斯卡布羅集市 Sarah Brightman - 測(cè)聽風(fēng)云 K2HD

患者情況 ：患者：Yaohualin，女性，46歲。主因“摔倒致傷右肩部畸形、疼痛、活動(dòng)受限17天?！笔兆≡?。患者于入院前17天，摔倒時(shí)右手著地，當(dāng)時(shí)自覺右肩部劇烈疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，并且發(fā)現(xiàn)肩部畸形，逐步腫脹。自覺無(wú)身體其余部位受傷。急診就診于我院，行頭顱、胸部CT檢查提示：顱內(nèi)缺血灶,老年性腦改變;左側(cè)第5、6肋及右側(cè)第5.6,7肋前段局部骨皮質(zhì)迂曲。右肩關(guān)節(jié)x線片:右側(cè)肱骨外科頸骨折,右肱骨大結(jié)節(jié)骨折,建議住院手術(shù)治療,患者及家屬未采納醫(yī)師建議。前往民間土法接骨治療，之后發(fā)現(xiàn)腫脹不消退，肩部畸形明顯。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)仍然劇烈疼痛。為行進(jìn)一步治療再次就診于我院,門診以“右肱骨近端粉碎性骨折”收住。發(fā)現(xiàn)血壓升高20余年,血壓最高達(dá)180/120mg;長(zhǎng)期規(guī)律口服藥物治療控制血壓。

入院診斷：右側(cè)肱骨近端骨折（Neer II型）

治療方案：1.切開復(fù)位、植骨、鋼板內(nèi)固定；2.抗骨質(zhì)疏松治療

手術(shù)前X線片及CT檢查：

患者行民間土法復(fù)位固定治療2周后的X線片：

手術(shù)前CT檢查結(jié)果：

手術(shù)過程：

骨折復(fù)位過程：

1. 患者取仰臥位，右側(cè)肩部稍墊高。術(shù)野皮膚及右側(cè)髂前上嵴皮膚消毒，鋪單。

2. 取胸大肌、三角肌間隙入路，顯露骨折斷端，見大量肉芽組織形成，同時(shí)骨折端短縮。顯露肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，松解骨折端。

3. 肱骨頭上穿入克氏針一枚，肱骨近端穿克氏針一枚，使用撐開器緩慢撐開，如下圖。

在結(jié)節(jié)間溝外側(cè)置鋼板，調(diào)整位置合適后，滑動(dòng)孔內(nèi)擰入一枚螺釘。肱骨頭上鉆入2枚2.0毫米的克氏針，橇撥肱骨頭，恢復(fù)其肱骨頭高度及內(nèi)側(cè)Calcar結(jié)構(gòu)高度。經(jīng)鋼板孔使用細(xì)克氏針臨時(shí)固定肱骨頭。透視。

掀起碎裂的小結(jié)節(jié)，顯露近端骨缺損及內(nèi)側(cè)稍移位的骨質(zhì)，植骨。擰入A孔2枚螺釘和D孔一枚螺釘。

 使用縫線將肩袖縫合后固定在解剖板上。

依次鉆孔后，擰入合適長(zhǎng)度的螺釘，多角度透視，骨折復(fù)位良好，鋼板、螺釘位置及長(zhǎng)度適中。

手術(shù)后X線片：

手術(shù)后CT檢查情況：

手術(shù)后思考：

1. 這一例肱骨近端骨折，應(yīng)該是2部分骨折，骨折分型簡(jiǎn)單。但是患者受傷后沒有及時(shí)手術(shù)治療，變成陳舊性骨折，導(dǎo)致治療難度增加。

2. 在骨折復(fù)位過程中，骨折斷端清理松解后，第一次使用撐開器（以前沒有使用過，全憑手動(dòng)牽引。）恢復(fù)骨折斷端的長(zhǎng)度后，外側(cè)置板，配合肱骨頭上的克氏針橇撥復(fù)位骨折。  

3. 骨折復(fù)位滿意后，克氏針臨時(shí)固定后，透視。植骨完成后，使用縫線技術(shù)，配合固定大小結(jié)節(jié)。
   

4. 為了能夠使用最佳長(zhǎng)度的螺釘，達(dá)到最滿意的固定效果，多次透視，增加固定螺釘?shù)拈L(zhǎng)度。這樣，螺釘穿出的風(fēng)險(xiǎn)高，但固定的強(qiáng)度可能最好。

5. 對(duì)于肱骨近端骨折手術(shù)復(fù)位的過程中恢復(fù)的幾個(gè)重要指標(biāo)：1）肱骨頭高于大結(jié)節(jié)；2）解剖頸的解剖線和肱骨干的夾角約為50°；3）恢復(fù)內(nèi)側(cè)的Calcar結(jié)構(gòu)，同時(shí)使用距螺釘固定；4）骨缺損處植骨治療；5）大小結(jié)節(jié)采用不可吸收性縫合線縫合固定于鋼板上。
   

刻骨甘露   申國(guó)慶醫(yī)生  出品

微信號(hào)：　guke20080102