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編者按：前列腺癌癥患者在診療過(guò)程中通常會(huì)被建議進(jìn)行手術(shù)，切除病灶器官，但眾所周知這會(huì)帶來(lái)不小的術(shù)后副作用，如大小便失禁、陽(yáng)痿等，而且在術(shù)前的檢查階段，患者也常需要面對(duì)痛苦的活檢過(guò)程。隨著研究技術(shù)更新，有研究者發(fā)現(xiàn)，其實(shí)有很大一部分的前列腺癌癥患者完全可以采取積極監(jiān)測(cè)的手段對(duì)待病癥，這并不意味著什么都不做，而是在更先進(jìn)的儀器幫助下，客觀對(duì)待癌細(xì)胞，從而避免不必要的過(guò)度醫(yī)療。閱讀本文，帶你了解關(guān)于診斷前列腺癌癥的新方法——積極監(jiān)測(cè)。本文譯自《紐約時(shí)報(bào)》中原標(biāo)題為“Before Prostate Surgery, Consider ‘Active Surveillance’”的文章，本文作者Jane E. Brody。

Gracia Lam

霍華德·沃林斯基（Howard Wolinsky）是伊利諾斯州弗洛斯斯莫爾市的一名醫(yī)學(xué)記者，他知道在沒(méi)有征求他人意見(jiàn)的情況下進(jìn)行可能改變一生的手術(shù)是很不明智的。

九年前，63歲的他接受了PSA（prostate-specific antigen前列腺特異性抗原）血液檢測(cè)，隨后進(jìn)行活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他患有前列腺癌。為他做診斷的泌尿科醫(yī)生說(shuō)，他可以考慮在下周找時(shí)間做一個(gè)切除手術(shù)。

而沃林斯基想，這不是個(gè)著急的事兒，畢竟也不是個(gè)小手術(shù)，而且重點(diǎn)是這手術(shù)很有可能會(huì)導(dǎo)致男性暫時(shí)性或永久性的陽(yáng)痿、大小便失禁或兩者兼而有之的術(shù)后副作用。因此，在動(dòng)手術(shù)之前，他咨詢了芝加哥大學(xué)（University of Chicago）泌尿科醫(yī)生斯科特·艾格納（Scott Eggener），他看了沃林斯基的所有檢查結(jié)果后，提出了一種名為積極監(jiān)測(cè)的方法可以代替手術(shù)。

有人會(huì)覺(jué)得積極監(jiān)測(cè)就是一種“警惕的等待”，什么都不做，這是一種錯(cuò)誤的理解。積極監(jiān)測(cè)實(shí)際上指的是，當(dāng)患者的癌癥開(kāi)始惡化，或者出現(xiàn)分子攻擊的跡象時(shí)，他們才會(huì)接受常規(guī)的監(jiān)測(cè)和手術(shù)或放療。

就目前來(lái)看，如果前列腺癌患者愿意和體內(nèi)的癌細(xì)胞（盡管看起來(lái)是良性的）共生，那么他們中大約能有一半的人可以避免根治療法及潛在的副作用。因?yàn)楦鶕?jù)生物學(xué)特性，這些人的癌癥發(fā)展至潛在威脅生命狀態(tài)的可能性非常低。

只有在定期檢查顯示癌細(xì)胞正在惡化的時(shí)候，才會(huì)考慮更激進(jìn)的治療方法。艾格納說(shuō)，對(duì)于那些選擇積極監(jiān)測(cè)的男性，在最初的5到10年里大概能影響到他們中的5%。

臨床醫(yī)生的報(bào)告顯示，放棄積極監(jiān)測(cè)、接受根治療法的其他原因包括：患者對(duì)于患癌這件事情產(chǎn)生日漸焦慮的情緒，以及家庭成員甚至是醫(yī)生所帶給他們的壓力，因?yàn)樗麄兛偸窍胍尣』及寻┳兤鞴購(gòu)纳眢w里取出來(lái)。

而上文所說(shuō)的“警惕的等待”，指的是一般很少有或者是沒(méi)有監(jiān)測(cè)，雖然有時(shí)醫(yī)生仍然會(huì)給出點(diǎn)兒建議，但主要是留給那些由于其他原因或者身體狀況不適合做手術(shù)的，預(yù)期壽命有限的病人。

而沃林斯基的檢查報(bào)告顯示其PSA值低于4，格林森評(píng)分（Gleason）的評(píng)分為6，沃林斯基說(shuō)：“艾格納認(rèn)為我簡(jiǎn)直太適合積極監(jiān)測(cè)的治療方法了?！保ǜ窳稚u(píng)分是一種衡量癌細(xì)胞攻擊性的指標(biāo)，綜合評(píng)分低于7分，通常就會(huì)被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)疾病）

從2010年開(kāi)始，沃林斯基最初每六個(gè)月做一次PSA檢測(cè)和直腸指檢，每年做一次前列腺的活檢，到之后延長(zhǎng)為每三年做一次，而目前，距離他最后一次活檢已經(jīng)過(guò)去四年了。除非之后他的PSA值再次出現(xiàn)比較明顯的升高，或者其他檢測(cè)結(jié)果表明他的腫瘤惡化了，否則他可能永遠(yuǎn)都不需要再做活檢了。

鑒于目前監(jiān)測(cè)和診斷前列腺癌致命性的方法更新比較快，每個(gè)前列腺癌患者都有必要在治療之前，了解當(dāng)前最先進(jìn)最有效的治療辦法?，F(xiàn)在甚至還有后援團(tuán)體去幫助那些選擇積極監(jiān)測(cè)治療方案的低風(fēng)險(xiǎn)癌癥患者消除疑慮。

“這個(gè)領(lǐng)域現(xiàn)在方興未艾”，勞倫斯·克魯茲博士（Laurence Klotz）說(shuō)道，他不僅是泌尿系統(tǒng)癌癥的權(quán)威專(zhuān)家，同時(shí)還是發(fā)起積極監(jiān)測(cè)的先驅(qū)人物。他接著說(shuō)：“幾年后，我們將會(huì)有可靠的尿檢和血檢作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可以由此知道哪些人甚至連活檢都不需要做。就目前來(lái)看，已經(jīng)有至少有五種或更多的生物指標(biāo)可以作為初步檢測(cè)的衡量標(biāo)準(zhǔn)了?！?/p>

科魯茲博士表示，到目前為止，連活檢的過(guò)程也變了。幾十年來(lái)，檢測(cè)是否患有癌癥都是基于PSA或直腸指檢的指標(biāo)，醫(yī)生只是盲目地從前列腺中提取12個(gè)核心樣本來(lái)尋找惡性腫瘤。現(xiàn)在，病人可以先做核磁共振（MRI），只有在檢查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)可能?chē)?yán)重的病變時(shí)才會(huì)建議進(jìn)行活檢。而高頻超聲甚至可能成為一種更簡(jiǎn)單、更便宜替代核磁共振的方法。

為了避免活檢，科魯茲帶頭的一項(xiàng)名為Precise的大型臨床試驗(yàn)正在加拿大展開(kāi)，重點(diǎn)在檢測(cè)危險(xiǎn)癌細(xì)胞，并將其與非病灶區(qū)域分開(kāi)的角度上，確認(rèn)核磁共振是否足夠精確?；谠缙跀?shù)據(jù)，他估計(jì)在加拿大和美國(guó)，在不損害臨床意義上鑒別重要癌細(xì)胞能力的基礎(chǔ)上，每年可有多達(dá)25萬(wàn)名患者可以避免不必要的活檢。

作為多倫多大學(xué)（University of Toronto）的外科教授，以及前列腺癌診斷領(lǐng)域的專(zhuān)家，克魯茲認(rèn)為用核磁共振會(huì)造成診斷中所出現(xiàn)的惰性癌癥少很多，雖然有癌細(xì)胞，但它們很可能永遠(yuǎn)也不會(huì)威脅到個(gè)人的生命。他說(shuō)：“通過(guò)核磁共振成像，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)低級(jí)別癌癥的病例會(huì)減少，而過(guò)度醫(yī)療的情況也會(huì)相應(yīng)減少”。

如果艾格納繼續(xù)他的診療方案，他甚至不會(huì)把格里森評(píng)分為6分或更低的人稱(chēng)之為癌癥患者，因?yàn)椤八疾环习┌Y的臨床定義：引起癥狀、轉(zhuǎn)移或致死的能力，”他在一封電子郵件中這么寫(xiě)道，“在其他癌癥中，特別是甲狀腺癌和膀胱癌的一個(gè)亞型其實(shí)已經(jīng)從癌癥的行列里去除出去了。我預(yù)測(cè)這事兒也最終會(huì)發(fā)生在格林森評(píng)分為6的前列腺癌癥患者身上——也就是沃林斯基，在我看來(lái)，這是值得慶祝的?！?/p>

正如科魯茲的報(bào)告所顯示，“篩檢出的癌癥中有很大一部分病患的格林森評(píng)分是6，因此它們轉(zhuǎn)移的可能性可以忽略不計(jì)。”在活檢中，癌細(xì)胞可能包含不同的格林森分級(jí)，最常見(jiàn)的是3級(jí)和4級(jí)的混合體，總分則按頻率的順序?qū)⒆畛Ｒ?jiàn)的細(xì)胞相加得出。他解釋說(shuō)，3級(jí)沒(méi)有擴(kuò)散的能力，但4級(jí)卻很有進(jìn)攻性。因此，格里森評(píng)分認(rèn)為，3 + 4模式不如4 + 3對(duì)人體具有侵略性。

科魯茲說(shuō)，現(xiàn)在正在研究的基因測(cè)試，可以幫助識(shí)別偶爾出現(xiàn)雖然是低的格里森評(píng)分，但卻具有較強(qiáng)進(jìn)攻性的前列腺癌癥。伊利諾斯州埃文斯頓的北岸大學(xué)健康系統(tǒng)的布萊恩·希爾芬迪（Brian Helfand）博士和他的同事們正在進(jìn)行一個(gè)基因測(cè)試的研究，這個(gè)研究是基于100多種DNA變異展開(kāi)的，如果成功，這可能會(huì)使PSA高的病患直接在檢查過(guò)程中跳過(guò)活檢。在美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)（American urologic Association）的一次會(huì)議上，歐洲的研究人員描述了人體血液中的六種蛋白質(zhì)，認(rèn)為它們可以作為生物指標(biāo)來(lái)識(shí)別PSA升高的病患，從而避免活檢。他們報(bào)告指出，在他們所研究的474名病人中，有60%的陰性活檢都是可以避免的。

譯者：Hailey

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