連翹證,亦主煩,咽中痛,煩而汗,

去結(jié)熱,瘡家痊,淋巴結(jié),腫痛安.

伏熱體,黃芩添,胸中悶,梔子兼.

這是我使用連翹時(shí)常常想起的一個(gè)口訣。

這句真口訣極具臨床實(shí)用性和畫面感。假想門診來了一個(gè)患者C小姐，她表情微苦煩躁，眉間緊縮，口角下垂，這就是煩的寫照。肯定哪里有難以忍受的苦楚。沒等你問，C小姐就開始向你倒苦水：咽喉干疼，不敢咽口水。你拿起手電筒的去照她的咽后壁，那是一個(gè)多么崎嶇的世界，在漫紅的底色上，一塊一塊的淋巴濾泡，有的鮮紅，有的暗紅，有些鼓出來。你再按她的頸旁肌群，她因疼痛而制止了你的操作，因?yàn)槟抢锒际橇馨头植济芗瘏^(qū)域。隨后你給C小姐把脈還沒一會(huì)，她的手心就開始微微出汗，她似乎有點(diǎn)坐不住，下意識(shí)挪了挪屁股。雖然汗能散熱，但你心里很清楚她的這種出汗是無力的，帶不走她的內(nèi)熱也解除不了病痛。

她不斷補(bǔ)充著既往的病情：總是有痛經(jīng)但吃紅糖生姜水又不好，生娃的時(shí)候還發(fā)生了乳腺炎，常常口腔潰瘍，牙齦也會(huì)出血。你再次抬頭打量著她，雙唇血紅飽滿，眼瞼鮮紅。哦，這就是黃芩征，這就是遍布全身的伏熱，定期而發(fā)，紅糖生姜水這種熱性食品一定起不到作用。突然C小姐的手機(jī)鈴聲響了，她看看手機(jī)號(hào)碼，邊抱怨邊接聽起來：“這個(gè)你自己去弄就行了，想到他我就胸悶。最好替我好好教訓(xùn)他，等你都辦妥了，我們一起去旅游出去散散心?！蹦阋庾R(shí)到C小姐心中還有一種無力擺脫的窒悶，你嘗試再按壓了她的心下，瞬間她皺起了眉頭。心下壓痛，梔子藥證實(shí)錘了。

如上場(chǎng)景就是黃煌教授常常談到的場(chǎng)景化“連翹”。我在持續(xù)的連翹使用臨床實(shí)踐中形成了幾個(gè)常用套路：

1、用“八味除煩湯”¹治療分布于粘膜的神經(jīng)敏感相關(guān)病癥--但要注意必須用于充血紅腫等熱性病癥。最常見的是粘膜充血泛紅的咽喉炎：可以是外感造成的急性咽喉炎，也可以是熱性體質(zhì)人群的慢性咽喉炎。順著口咽這個(gè)廣泛接觸外界的腔道粘膜，我還模仿黃煌教授繼續(xù)下延用于粘膜充血的胃炎，腸炎。在該方中連翹就是很好的“消炎藥”，具有“散解”的修復(fù)粘膜和粘膜下的作用，臨床起到止痛作用。更有意思的在人體下方的腔道粘膜，包括：尿道、陰道、子宮內(nèi)膜病，用這張方也很有效，原理不外乎充血炎癥，故上方對(duì)痛經(jīng)、性交痛、尿路刺激征等均有療效。但臨床要留意該方最適合的大多是癥狀描述嚴(yán)重于器質(zhì)病變的情況。

2、用退熱湯²治療外感熱病。該方含有連翹，配伍大劑量柴胡、黃芩，發(fā)揮增強(qiáng)退熱的效果。

3、用銀翹散治療外感熱病。

4、用保和丸，治療小兒、老人的積食。其中連翹清火，治療口臭，放屁多，排便發(fā)臭等。

5、用麻黃連翹赤小豆湯治療皮膚病和腎病。

連翹的以上用法直接有效，那為何連翹能表現(xiàn)出上述臨床作用？除此以外我們還能解鎖出連翹的哪些潛在功效？查閱《神農(nóng)本草經(jīng)》，書上記錄“連翹味苦平，主寒熱，治療鼠瘺，瘰疬，癰腫，癭瘤結(jié)熱蠱毒”。顯然《神農(nóng)本草經(jīng)》的作者們注意到連翹的適用病癥有“寒熱”表現(xiàn)，但這種寒熱極有可能表現(xiàn)為反復(fù)的一會(huì)兒怕冷，一會(huì)兒怕熱。但這不同于常規(guī)感冒，常有一點(diǎn)點(diǎn)熱透不清的味道。張錫純?cè)?jīng)在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄.連翹解》里記載一例醫(yī)案：曾治一少年風(fēng)溫初得，俾單用連翹一兩煎湯服，徹夜微汗，翌晨病若失。按：連翹諸家皆未言其發(fā)汗，而以治外感風(fēng)熱，用至一兩必能出汗，且其發(fā)汗之力甚柔和，又甚綿長(zhǎng)。把連翹單藥透解的故事講的有聲有色，啟發(fā)眾人?；氐脚R床我們很多情況下發(fā)汗解不了的熱到底是什么原因呢？原因是“鼠瘺，瘰疬，癰腫，癭瘤結(jié)熱蠱毒”！這些深部的感染灶，常并發(fā)淋巴結(jié)、軟組織炎，形成“包裹灶”。在人體的抗病過程中，感染源或中間產(chǎn)物（毒素）不斷的向血里面去釋放，這些個(gè)包括內(nèi)毒素在內(nèi)的成分引起的這種發(fā)熱。這種以寒熱、結(jié)節(jié)灶為臨床表現(xiàn)的病癥，主要就用連翹去針對(duì)病灶病因治療，但內(nèi)毒素釋放時(shí)引發(fā)表證、里證或半表半里證時(shí)，尚需結(jié)合其他對(duì)證中藥進(jìn)行治療，如配伍麻黃、柴胡、石膏等。這樣看《神農(nóng)本草經(jīng)》里面的道理就很清楚了，中藥治病既講究辨病論治，也講究辨證論治，但更講究憑證據(jù)論治！

明朝有一個(gè)蔣儀，寫了一本書叫做《藥鏡》，他在書里面說：連翹從山梔則引熱內(nèi)降，從麻黃則引熱外散。他提出的觀點(diǎn)既實(shí)用意深遠(yuǎn)：如果連翹配合梔子使用，兩者引熱內(nèi)降，全身熱毒從小便排了；如果連翹配伍麻黃的，兩者引熱外散，全身熱毒從皮膚排了。也就是他不僅關(guān)注了中藥的直接作用，更關(guān)注了藥物和身體協(xié)同的病理生理的連鎖反應(yīng)。這個(gè)思維不可思議，雖然還是粗糙的科學(xué)假設(shè)，但涉獵了包括藥理學(xué)、藥物代謝動(dòng)力、系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，病理生理學(xué)等。蔣儀還有了不起的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)：雖然連翹能夠治療百種瘡瘍，但各位要注意--如果不發(fā)疼痛的瘡瘍，連翹不一定能治，但是伴發(fā)疼痛的，連翹就能治。

另外他提出連翹能夠“通月事療五淋，消痘毒殺百蟲，利小便退諸熱清脾胃之濕”。這個(gè)連翹能夠清濕的觀點(diǎn)就很有意思了。我們通常認(rèn)為連翹是苦寒的清熱藥，是不宜用于濕病更何況祛濕了。但蔣儀篤定他的結(jié)論，我嘗試推演他的觀點(diǎn)：濕是身體在炎癥狀態(tài)下的正常反應(yīng)，只要不過度不必因此束手束腳或急于處理。如果濕是繼發(fā)于某個(gè)炎癥的熱結(jié)，那就應(yīng)該用連翹去針對(duì)熱結(jié)治療。倘若舌苔出現(xiàn)白膩等濕邪加重表現(xiàn)，仍可以連翹祛因，并預(yù)估繼發(fā)病理的基礎(chǔ)上選擇連翹的配伍藥去解決。

同時(shí)期的薛已在他的《本草約言》里更加推崇了連翹的臨床治療價(jià)值。他強(qiáng)調(diào)連翹有“清散之力”，臨床用于消散腫痛的瘰疬；除“心家客熱”，這里的心不是心臟而是指心神。由于感染引起的心神的紊亂，這種情況下古人用“心家客熱”來指出此時(shí)的精神狀態(tài)（心神）不是腦本身的問題，是受菌血或其他病因?qū)е碌奈蓙y，所以這是一種客熱。在薛己的觀點(diǎn)中連翹能“除六經(jīng)熱與柴胡同功”，這句話分量很重，將連翹在“除六經(jīng)的熱”的作用上提到與柴胡同階的位置上，并進(jìn)一步提出更有臨床價(jià)值的鑒別：“但此治血熱，柴胡治氣熱，為少異耳”。這句話就是說柴胡是治療氣熱的，連翹是治療血熱的。我的理解如下：柴胡治療的發(fā)熱是人體啟動(dòng)的A類的免疫病理狀態(tài)，連翹治療的發(fā)熱是B類的免疫病理狀態(tài)。而A和B可能是獨(dú)立的，也可能在時(shí)間上有重疊。臨床表現(xiàn)上A類多不伴有出血和包裹性病灶，B類多伴有出血和包裹性病灶。在黃煌教授的退熱湯中就包含柴胡、連翹，該方在臨床的效果那么好，也包含了對(duì)癥治療和截?cái)嗖〕痰乃悸贰?/p>

到了清朝葉天士又對(duì)連翹的藥證進(jìn)行了補(bǔ)充，他認(rèn)為連翹的指征是治療咽喉疼痛、耳后疼痛（淋巴結(jié)常見分布部位）和情緒不良。原理是連翹治療心包經(jīng)，“心包絡(luò)者，臣使之官，喜樂出焉，其經(jīng)別屬三焦”，情緒上煩躁難受是心包絡(luò)出了問題，并且因?yàn)樾陌?jīng)解剖上“出循喉嚨”，且“出耳后”，所以連翹擅治的部位就是喉嚨這邊的疼痛和耳后的疼痛。

結(jié)合上述醫(yī)家對(duì)連翹的論述，《50味藥證》中連翹的方證就更加清楚了：連翹治療心煩，咽喉痛、汗出、熱癤瘡痂、淋巴腫痛等癥狀，其主要機(jī)制為清熱散結(jié)。但當(dāng)我們研讀《傷寒論》的第262條關(guān)于麻黃連翹赤小豆湯的條文“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)更為重要的關(guān)鍵詞--瘀熱。

《傷寒論》記錄的是仲景時(shí)代烈性傳染病的經(jīng)方治療和病情認(rèn)識(shí)。書中記錄當(dāng)患者外感傷寒時(shí)，由于體質(zhì)的不同，或者傳變的發(fā)病機(jī)制不同，有可能出現(xiàn)一種當(dāng)時(shí)被稱為“瘀熱在里”病理狀態(tài)。伴隨這種病理狀態(tài)，患者臨床出現(xiàn)“身必黃”，對(duì)治的方子為“麻黃連翹赤小豆湯”。這個(gè)條文歷代注家很多，爭(zhēng)論很多。我的理解此處的瘀熱是一種特有的病理狀態(tài)，而不是“瘀血 熱”的復(fù)合狀態(tài)，即對(duì)癥的藥物，不是桃仁、紅花 黃芩、黃連。而重點(diǎn)可能離不開連翹的功效。而我們回到原文當(dāng)中可知瘀熱在里后身必黃，這個(gè)“黃”字，可能是身體的顏色的發(fā)黃，如鞏膜黃，皮膚手指黃染，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)膽管疾病、溶血性疾?。灰灿锌赡苁钳彲兤茲⒌哪撔詽B出液。老百姓常說身上出黃膿水了，那是什么？中性粒細(xì)胞的聚集和壞死，和組織液混合在一起，有時(shí)還帶著點(diǎn)血水。古人聰明啊，沒有儀器知道血液里面還有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞，但是通過人體病程演變他明白了這種某個(gè)時(shí)期的感染會(huì)造成了本來血管的血水涌向病灶，繼發(fā)膿型的紅腫熱痛，身會(huì)發(fā)黃甚至破損滲出，且這是內(nèi)在血膿互變的一種狀態(tài)。針對(duì)這種免疫反應(yīng)怎么應(yīng)對(duì)？仲景在該方中用梓白皮抑制人體過度炎癥反應(yīng)（清熱）；用麻黃來給局部減壓，通暢排病途徑（發(fā)汗、利尿）；用赤小豆中和毒素，補(bǔ)充蛋白；還有其他配伍協(xié)同提高免疫功能（提升胃氣）。這些都協(xié)同連翹共同完成對(duì)證治療，也就是柯韻伯所說，“熱反入里，不得外越，謂之瘀熱”的解決方案。

文書至此，很多人也和我一樣非常關(guān)心這個(gè)導(dǎo)致麻黃連翹赤小豆湯方證的瘀熱狀態(tài)中的熱是哪里來的？這是一個(gè)很大的話題，而篇幅有限恐無法展開。我找到了清代名醫(yī)尤在涇對(duì)麻黃連翹赤小豆湯的一段論述可做探討。尤說“茵陳蒿湯是下熱之劑，梔子柏皮湯是清熱之劑，麻黃連翹赤小豆湯是散熱之劑也”。把這三張方子放在一起去探討他們方證的共性、鑒別特性，也許對(duì)說明這種特有的“熱”的產(chǎn)生、變化和轉(zhuǎn)歸有著很好的啟示作用。