作者：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科 張瑤教授

編者按：心力衰竭（HF）常與其他疾病共存，合并腎臟疾病預(yù)后不良，則更備受關(guān)注。早在1836年，Robert Bright描述了腎臟與心臟之間存在高度依存的關(guān)系，他發(fā)現(xiàn)晚期腎臟疾病患者存在明顯的心臟結(jié)構(gòu)變化。從那時起，人們便不斷探索和總結(jié)心臟疾病和腎臟疾病之間的關(guān)系，也取得了諸多成績。疾病的復(fù)雜性和認(rèn)識的有限性增加了心腎交集性疾病診斷和治療的難度，《國際循環(huán)》邀請哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科張瑤教授對HF合并腎功能不全診治中需注意的問題作綜述。

一、急性腎損傷（AKI）、急性腎臟疾?。ˋKD）和慢性腎臟?。–KD）

AKI原稱急性腎衰竭，是腎功能在7天內(nèi)急進(jìn)性下降導(dǎo)致的氮質(zhì)產(chǎn)物和其他廢物的潴留。AKI者并不一定有腎實(shí)質(zhì)損傷，腎前性和腎后性因素也能導(dǎo)致AKI。AKI屬于臨床診斷，特征是血尿素氮（BUN）和/或血肌酐(sCr)升高，常伴尿量減少。2012年改善全球腎臟疾預(yù)后組織（KDIGO）指南將AKI分為3期：1期：48 h內(nèi)，sCr升高至1.5~1.9倍基線或增加≥0.3 mg/dl，或尿量＜0.5 ml/kg/h，持續(xù)6~12 h；2期：sCr升高至2.0~2.9倍基線，或尿量＜0.5 ml/kg/h，持續(xù)12 h以上；3期：sCr至3倍基線以上，或增加至4 mg/dl以上，或需要急診啟動腎臟替代治療，或患者＜18歲 腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜35 ml/min/1.73m2；或尿量＜0.3 ml/kg/h持續(xù)24 h以上，或無尿持續(xù)12 h以上。

CKD是持續(xù)存在超過3個月的eGFR＜60 ml/min/1.73 m²和/或持續(xù)性腎臟損害（尿白蛋白與肌酐比(UACR)≥30 mg/g，尿沉渣異常，組織學(xué)異常，影像學(xué)所見結(jié)構(gòu)異常，腎移植病史）。根據(jù)腎臟疾病的嚴(yán)重程度，CKD分為五個階段（見表1）。晚期CKD（定義為較低的eGFR或較高的UACR）與較差的預(yù)后（包括進(jìn)展為終末期腎臟病（ESKD））有關(guān)。

AKI和CKD在某些情況下是同一疾病的連續(xù)過程，這種從AKI到CKD的過渡階段即急性腎臟?。ˋKD）。區(qū)別AKI、AKD、CKD有時很困難，需要結(jié)合病史、腎臟影像檢查、尿蛋白、sCr動態(tài)變化、eGFR、尿量等綜合分析。

二、心腎綜合征（CRS）

隨著對心臟、腎臟疾病認(rèn)識的深入，CRS的概念應(yīng)運(yùn)而生。CRS包括一系列涉及心臟和腎臟的疾病，是指其中一個器官的急性或慢性功能障礙可能導(dǎo)致另一器官的急性或慢性功能障礙的臨床綜合征。2010年ADQI專家共識將CRS分為5個類型（見表2）。值得注意的是，將患者分配到特定類型并不容易，因?yàn)楦黝愋椭g經(jīng)常存在一定程度的重疊。

注：ACS：急性冠脈綜合征；AHF：急性心力衰竭；CHF：慢性心力衰竭

三、HF與腎臟疾病的相互影響涉及多種機(jī)制

01 血流動力學(xué)變化

傳統(tǒng)假設(shè)認(rèn)為，CRS是由HF導(dǎo)致心輸出量（CO）下降，有效循環(huán)血量減少導(dǎo)致腎臟灌注不足引起。腎臟灌注不足可使腎血管收縮，導(dǎo)致腎小管缺氧、壞死。但低灌注狀態(tài)僅能部分解釋CRS的病理生理過程。ADHERE注冊機(jī)構(gòu)指出，HFrEF與HFpEF患者發(fā)生AHF時，sCr升高的發(fā)生率相似。CVP升高通常是HFpEF的特征。因此，現(xiàn)在認(rèn)為HF患者腎功能不全還由CO減少引起左室（LV）舒張末壓力增加，肺循環(huán)充血，導(dǎo)致右心房（RA）壓力和CVP升高，從而腎靜脈壓升高，腎靜脈充血導(dǎo)致腎纖維化，最終導(dǎo)致腎功能下降；CVP升高還可導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓升高、肺動脈高壓和內(nèi)皮功能障礙，從而影響腎血流。

02

交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活

HF引起的腎臟灌注不足可導(dǎo)致腎素分泌增加，刺激全身和腎臟的RAAS激活，血管緊張素II分泌增多，出球小動脈收縮，腎小球囊內(nèi)壓升高，濾過分?jǐn)?shù)代償性增加，GFR維持正常。但在嚴(yán)重的失代償性HF伴腎靜脈壓力顯著升高和腎血流量減少的情況下，腎臟代償能力減弱，GFR下降；急性失代償HF時血流動力學(xué)異?？赏ㄟ^壓力感受器刺激交感神經(jīng)，使腎血管收縮，導(dǎo)致GFR下降；此外，交感神經(jīng)興奮和RAAS激活還會引起近端腎小管水鈉重吸收增加，最終導(dǎo)致少尿和充血加劇，HF惡化。

03 腎臟疾病進(jìn)展產(chǎn)生特有的心臟結(jié)構(gòu)改變

約75％的透析患者存在左心室肥大，尿毒癥會促進(jìn)心肌纖維化。CKD的發(fā)生和進(jìn)展會引起炎癥級聯(lián)反應(yīng)和內(nèi)皮功能障礙，從而導(dǎo)致HFpEF中出現(xiàn)的心肌功能障礙，尿毒癥性心肌病的特征就是左室肥厚。

04 其他因素

HF合并CKD狀態(tài)下的慢性炎癥、氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子水平改變，CKD狀態(tài)下貧血-炎癥-骨礦物質(zhì)代謝軸異常，也都在心臟和腎臟疾病相互影響中發(fā)揮作用。

專家簡介

張瑤，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，F(xiàn)ACC。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科副主任。

社會任職：

現(xiàn)任黑龍江省醫(yī)學(xué)會心衰專業(yè)委員會主任委員，黑龍江省醫(yī)師協(xié)會心血管病學(xué)分會副主任委員，黑龍江省醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會心力衰竭專業(yè)委員會副主任委員，國家心血管病專家委員會心力衰竭專業(yè)委員會常務(wù)委員，黑龍江省醫(yī)師學(xué)會高血壓學(xué)會常務(wù)委員，中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會心力衰竭學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會心衰學(xué)組委員，“心力衰竭國際學(xué)院”特聘導(dǎo)師，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會代謝性心血管疾病專業(yè)委員會委員，中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會雙心學(xué)組委員，黑龍江省醫(yī)學(xué)會心血管分會常務(wù)委員，黑龍江省心臟醫(yī)學(xué)學(xué)會理事，黑龍江省醫(yī)師協(xié)會畢業(yè)后教育與繼續(xù)教育分會常務(wù)委員，《中華地方病學(xué)雜志》編委，《中華心力衰竭和心肌病雜志（中英文）》編委，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會心臟重癥專業(yè)委員會委員，中華醫(yī)學(xué)會哈爾濱市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定專家，首屆“龍江名醫(yī)”，首屆“強(qiáng)基層優(yōu)秀龍江名醫(yī)”。

學(xué)術(shù)成果：

2002年哈爾濱醫(yī)科大學(xué)博士畢業(yè)，2006年哈爾濱醫(yī)科大學(xué)博士后出站。曾于日本金澤醫(yī)科大學(xué)與美國邁阿密Miller醫(yī)學(xué)院研修。作為通訊或第一作者共發(fā)表SCI文章13篇。論著2本，并參與國家衛(wèi)生和計劃生育委員會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材《預(yù)防醫(yī)學(xué)》的編寫。主持課題8項(xiàng)，其中包括2項(xiàng)國家自然基金。作為負(fù)責(zé)人，曾獲黑龍江省科技成果三等獎1項(xiàng)，黑龍江省教育廳科技成果二等獎2項(xiàng)，黑龍江省醫(yī)療新技術(shù)一等獎及三等獎各1項(xiàng)