號(hào)外，每周三的清晨，我們將推出全新的欄目，醫(yī)海蠡測(cè)。如果我們把breast cancer 作為關(guān)鍵詞，在pubmed上搜索近5年的文獻(xiàn)，結(jié)果是353897篇，2017年就有21231篇，面對(duì)海量的文獻(xiàn)，通讀已不可能。在浩如煙海的文獻(xiàn)中，通過興趣，通過研究方向，通過刊物的影響力，我們摘取一二，恰如以管窺天，以蠡測(cè)海，雖不能通其條貫，然醫(yī)海拾貝，點(diǎn)滴擇取，終將聚沙成塔。此為記！

      今天講的，是乳腺癌越獄的故事。主角癌細(xì)胞的牢籠在基底膜內(nèi)，基底膜內(nèi)外都有許多的守衛(wèi)（免疫細(xì)胞），它如何才能突破牢籠，并且騙過守衛(wèi)，逃出升天，繁衍生息呢？

      這就要從腫瘤的免疫逃避說起了。上一期中，周濟(jì)春博士就巨噬細(xì)胞在乳腺癌早期轉(zhuǎn)移中的作用做了詳細(xì)的解讀和科普（春哥的傳送門）。而在這篇文章中，作者就研究了這個(gè)問題，通過對(duì)正常乳腺組織、原位癌組織（DCIS）以及浸潤性癌組織（IDC）中免疫細(xì)胞分型的詳細(xì)分析，明確了免疫逃避在乳腺癌從原位癌進(jìn)展為浸潤性癌中的作用和可能的機(jī)制。

請(qǐng)手機(jī)前的各位思考幾個(gè)小問題：

  1. 乳腺癌是如何從原位癌發(fā)展為浸潤性癌的？

  2. 乳腺癌組織中的免疫細(xì)胞，是越多越好，還是越少越好？

  3. 目前火熱的免疫治療，在乳腺癌中可以應(yīng)用么，哪一種分子亞型的患者適合免疫治療？

  4. 乳腺癌細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視的手段有哪些？

       為了探索乳腺腫瘤進(jìn)展過程中的免疫逃逸機(jī)制，研究者分析了免疫細(xì)胞在正常乳腺組織、原位癌和浸潤性導(dǎo)管癌中的組成，發(fā)現(xiàn)不同組織和分子亞型之間免疫細(xì)胞的組成顯著不同。針對(duì)CD45+CD3+T細(xì)胞的基因表達(dá)芯片提示浸潤性導(dǎo)管癌中CD8+相關(guān)基因表達(dá)顯著下降。免疫熒光分析提示浸潤性導(dǎo)管癌較導(dǎo)管原位癌組織活化GZMB+CD8+T細(xì)胞顯著較少，包括配對(duì)的DCIS和復(fù)發(fā)的IDC。 T細(xì)胞受體克隆多樣性在DCIS中顯著高于IDC，免疫檢查點(diǎn)蛋白TIGIT表達(dá)T細(xì)胞在DCIS中更多見，而PDL1高表達(dá)和CD274基因的擴(kuò)增僅僅在三陰型IDC中被檢測(cè)到。17q12上與ERBB2相關(guān)趨化因子位點(diǎn)的擴(kuò)增將HER2+乳腺癌分為不同的免疫及臨床亞型。研究者的結(jié)果展示了乳腺癌進(jìn)展過程中腫瘤細(xì)胞與免疫微環(huán)境的共同演化。 有效的開展免疫治療需要我們對(duì)腫瘤進(jìn)展過程中免疫逃避機(jī)制有充分的理解和認(rèn)識(shí)，研究者報(bào)道了在乳腺癌浸潤發(fā)展過程中，腫瘤微環(huán)境內(nèi)免疫細(xì)胞活化抑制的現(xiàn)象，并發(fā)現(xiàn)了決定腫瘤進(jìn)化的免疫調(diào)節(jié)因素和基因組學(xué)變化

1. 腫瘤免疫編輯: 2016年免疫學(xué)年鑒雜志詳細(xì)的報(bào)道了惡性腫瘤細(xì)胞免疫編輯的過程，主要分為三個(gè)階段：免疫清除-免疫平衡-免疫逃避。在腫瘤發(fā)生前，異常的細(xì)胞大多被免疫系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)清除，少許休眠的腫瘤細(xì)胞生存下來，并發(fā)生了變異，很少甚至不再表達(dá)腫瘤抗原，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)無法偵測(cè)，另外，腫瘤細(xì)胞會(huì)表達(dá)一些免疫抑制調(diào)定點(diǎn)蛋白，如PDL1，來抑制免疫細(xì)胞激活，甚至誘導(dǎo)它們凋亡。最終，腫瘤細(xì)胞克隆存活，進(jìn)入指數(shù)復(fù)制發(fā)展的階段。

2. 腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）：腫瘤內(nèi)浸潤的淋巴細(xì)胞，可作為早期HER2+或三陰乳腺癌的生物標(biāo)記物，高TIL比例患者對(duì)HER2靶向治療和化療反應(yīng)更好。已有文獻(xiàn)提示TIL可能與DCIS進(jìn)展為浸潤性癌（IDC）有關(guān)，但是免疫逃避機(jī)制仍不明確。

?  現(xiàn)象：首先作者對(duì)正常及乳腺腫瘤組織進(jìn)行了腫瘤浸潤免疫細(xì)胞的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)DCIS和IDC內(nèi)TIL浸潤比例較正常組織顯著增高，在正常組織中免疫巴細(xì)胞主要集中在間質(zhì)內(nèi)，而不同組織內(nèi)免疫細(xì)胞的分型也不同，DCIS、IDC免疫細(xì)胞比例較正常乳腺上皮顯著增高，其中CD8/CD4 比例明顯降低，巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例顯著升高。

       在生育及未生育正常對(duì)照的乳腺組織中，均可見肌上皮細(xì)胞層內(nèi)可見CD45+CD3+T細(xì)胞浸潤。在DCIS患者和浸潤性癌DCIS部分，HER2+患者免疫細(xì)胞浸潤更為明顯。

? 癌組織中抑制性免疫細(xì)胞顯著增多，活性抗腫瘤細(xì)胞顯著減少 ：研究者對(duì)組織進(jìn)行了消化，并對(duì)CD45+CD3+T細(xì)胞進(jìn)行純化后RNA芯片測(cè)序，PCA分析提示正常乳腺組織與DCIS、IDC顯著不同。聚類分析提示差異基因主要集中于TCR信號(hào)通路（如NFKB等），抗原提呈（HLA-A等）通路，在腫瘤中顯著下調(diào)。同時(shí)，對(duì)不同亞型免疫細(xì)胞的分析也提示癌DCIS及IDC中，抑制性免疫細(xì)胞較正常組織顯著增高（Th2, T reg等），而CD8等抗腫瘤主力顯著下降。

? IDC組織中CD8+T細(xì)胞活性較DCIS組織明顯下降： 在DCIS中，GZMB+KI67+IFN-r+CD8+T細(xì)胞顯著高于IDC，提示在DCIS中，CD8+T細(xì)胞活性更高，是否在IDC中，CD8+T細(xì)胞活性受到抑制？

研究者搜集了珍貴的配對(duì)樣本中，即由DCIS術(shù)后，再次發(fā)生IDC的患者樣本對(duì)中，仍然得到類似的結(jié)果，即DCIS樣本中，CD8+T細(xì)胞活性更高，T細(xì)胞受體多樣性更高，抗腫瘤免疫更強(qiáng)。

? 浸潤性癌組織中，抑制性免疫調(diào)定點(diǎn)蛋白過表達(dá)抑制了免疫細(xì)胞的活性： 為何在IDC中，浸潤T細(xì)胞受到抑制呢？研究者想到了目前研究火熱的免疫調(diào)定點(diǎn)蛋白，是否因?yàn)槊庖哒{(diào)定點(diǎn)蛋白的異常表達(dá)，導(dǎo)致IDC中免疫細(xì)胞的抑制？在DCIS中，TIGIT+CD3+T細(xì)胞較IDC顯著較多（黃色箭頭，TIGIT為T細(xì)胞激活的免疫調(diào)定點(diǎn)蛋白），而PD1+T 細(xì)胞（抑制性T細(xì)胞免疫調(diào)定點(diǎn)蛋白）則顯著較少，這一現(xiàn)象在TNBC及HER2+乳腺癌中均有觀察到。在TCGA數(shù)據(jù)庫中，PD1的配體PDL1(CD274)和PDL2在IDC中較DCIS也顯著升高。

?  抑制性趨化因子位點(diǎn)擴(kuò)增抑制癌組織內(nèi)免疫細(xì)胞活性：研究者為了尋找其他可能的原因，在HER2擴(kuò)增子附近找到了趨化因子的擴(kuò)增，而這些趨化因子都是趨化抑制性免疫細(xì)胞的，在ERBB2基因擴(kuò)增的患者中，CC位點(diǎn)擴(kuò)增者顯著較多，F(xiàn)ISH也證實(shí)了這一點(diǎn)。最后，GZMB+CD3+活化T細(xì)胞與CC位點(diǎn)擴(kuò)增呈顯著的負(fù)相關(guān)（p=0.0322，相關(guān)系數(shù)-0.4886）

總結(jié)： 研究者向我們展示了乳腺癌在DCIS發(fā)展為IDC過程中，免疫細(xì)胞組成成分的變化。其中CD8+T細(xì)胞的活化抑制，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞等免疫抑制細(xì)胞的升高，抑制性免疫調(diào)定點(diǎn)PDL1的過表達(dá)促進(jìn)了DCIS向IDC發(fā)展，最終導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展。

      這是一篇建立在臨床樣本上的研究，報(bào)道了正常乳腺組織、原位癌以及浸潤性癌組織中免疫細(xì)胞成分的不同，揭示了乳腺癌進(jìn)展過程中，免疫微環(huán)境的變化，提示了癌細(xì)胞免疫逃避的可能機(jī)制，為下一步的機(jī)制研究指明了道路。

       該研究在許多方面具有開創(chuàng)性的意義，首先，DCIS發(fā)展為浸潤性癌的潛在可能性、DCIS的免疫組成均不為我們所認(rèn)識(shí)，該研究填補(bǔ)了這個(gè)空白，活化的CD8+T細(xì)胞或許可以作為評(píng)估DCIS潛在侵襲性的生物標(biāo)記物；其次，該研究對(duì)三陰型和HER2陽性型乳腺癌免疫分型的研究，有助于乳腺癌免疫治療的發(fā)展，是早期乳腺癌免疫治療目標(biāo)亞型的依據(jù)；最后，17q12 CC位點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)，為新的靶向治療提供了理論依據(jù)，通過抑制該位點(diǎn)基因的擴(kuò)增，或許可以減少腫瘤微環(huán)境內(nèi)抑制性免疫細(xì)胞的趨化，從而增強(qiáng)抗腫瘤免疫。

       盡管如此，該研究仍有許多不足，首先，這是建立在不同腫瘤樣本上的比較，腫瘤的異質(zhì)性和個(gè)體差異，很大的限制了該研究結(jié)果的應(yīng)用；其次，腫瘤的發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的過程，而此研究是在不同階段的斷面上進(jìn)行比較，如果在乳腺癌的自發(fā)動(dòng)物模型中進(jìn)一步的觀察驗(yàn)證，將更好的支持該研究的結(jié)論。

        對(duì)于患者而言，這意味著新的治療方法和理論，盡管還需要更多的研究和更長的時(shí)間來完善，但是可以相信不久的將來，免疫治療終將造福廣大乳腺癌患者！

王秦川，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，

2013年畢業(yè)于浙江大學(xué)，師承王林波教授，美國希望城腫瘤中心聯(lián)合培養(yǎng)博士，從事惡性腫瘤標(biāo)記物研究。

2015年于美國MD安德森癌癥中心進(jìn)修學(xué)習(xí)，師從著名腫瘤流行病學(xué)家Wu Xifeng教授。

現(xiàn)從事甲狀腺乳腺疾病及胃腸惡性腫瘤診治，個(gè)人座右銘: 認(rèn)真工作，有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰，做個(gè)有溫度的外科醫(yī)生。

1. Adv Immunol 2016;130:25–74

2. Nat Rev Clin Oncol 2016;13:228–41

3. Exp Cell Res 2004;301:103–18

4. BMC Cancer. 2018 Feb 3;18(1):129

5. Cancer Discov. 2017 Oct;7(10):1098-1115