乳腺導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)的T分期及臨床決策，你困惑過(guò)嗎？

作者丨吳

來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道

關(guān)于乳腺癌“微浸潤(rùn)”的定義給臨床決策帶來(lái)了很大的困擾，尤其是導(dǎo)管原位癌伴有微浸潤(rùn)（DCIS-MI）的T分期及臨床決策問(wèn)題。前幾天討論的一個(gè)病例就讓我們部分腫瘤科醫(yī)生感到迷糊，有說(shuō)病理分期是DCIS的，有說(shuō)是T2的，也有說(shuō)T1的……

病例

· 病理診斷：（左側(cè)）乳腺癌改良根治標(biāo)本示原手術(shù)區(qū)周圍未見(jiàn)癌殘瘤，乳頭未見(jiàn)特殊病變，底切緣未見(jiàn)癌累及；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)（0/18）均未查見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌。（左側(cè)）高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌伴多灶微浸潤(rùn)及小葉癌化。腫瘤大小4.0cm*3.0cm*1.5cm。

· 免疫組化：導(dǎo)管內(nèi)癌細(xì)胞示ER（-）、PR（-）、HER2（3+）、E-cadherin（-）、p120（膜+）、calponin 及 p63 顯示部分肌上皮缺失，ki-67（+）約 55%。

· 病理分期：（T1N0M0）。

如何定義導(dǎo)管原位癌伴有微浸潤(rùn)（DCIS-MI）？

2017年第8版AJCC癌癥分期手冊(cè)更新關(guān)于微小浸潤(rùn)癌的定義將最大徑1.0～1.5mm的浸潤(rùn)癌應(yīng)記錄為2.0mm，避免被歸為微小浸潤(rùn)癌（microinvasive carcinomas）導(dǎo)致腫瘤分期低估。

那么乳腺癌微浸潤(rùn)的定義就是乳腺癌細(xì)胞突破基底膜進(jìn)入鄰近組織，同時(shí)最大直徑不超過(guò)1mm，如多灶微浸潤(rùn)時(shí)，應(yīng)以直徑最大的微浸潤(rùn)灶作為分期的依據(jù)（而非各浸潤(rùn)點(diǎn)直徑的總和作為指標(biāo)），同時(shí)應(yīng)標(biāo)明多灶微浸潤(rùn)數(shù)量。

如何解讀T分期？

全面了解T分期對(duì)臨床決策至關(guān)重要，可以說(shuō)T分期及免疫組化決定了后續(xù)的治療方案。

乳腺癌AJCC第八版證實(shí)最大侵襲性腫瘤病灶能夠用于評(píng)估腫瘤的體積，建議仍以間質(zhì)內(nèi)的浸潤(rùn)性癌作為腫瘤大小和分期依據(jù)。也就是讀T分期時(shí)只讀浸潤(rùn)灶的部分，導(dǎo)管原位癌那部份不應(yīng)計(jì)算在體積內(nèi)。所以上面病例的T分期是T1，盡管最大腫瘤直徑是4cm也不能歸為T(mén)2，盡管浸潤(rùn)的最大徑小于1mm也不能歸為原位癌。

關(guān)于局部治療？

對(duì)于DCIS-MI手術(shù)方式的選擇目前暫缺大規(guī)模的前瞻性臨床試驗(yàn)。Rosner和Solin對(duì)DCIS-MI病人分別進(jìn)行了乳腺全切除和保乳手術(shù)，二者的總存活率無(wú)明顯差異。

因此可以根據(jù)具體病人情況分析其生物學(xué)特性，選擇保乳手術(shù)加輔助放療，而乳房全切除也是可行的選擇。多數(shù)學(xué)者贊成前哨淋巴結(jié)活檢是有益的，認(rèn)為前哨淋巴結(jié)活檢可以有效評(píng)價(jià)DCIS-MI的病人腋窩微轉(zhuǎn)移情況。

關(guān)于全身治療？

準(zhǔn)確的微小浸潤(rùn)癌病理學(xué)診斷對(duì)于選擇治療方案是至關(guān)重要的，不合并微小浸潤(rùn)癌的DCIS病例，在行乳房切除術(shù)后不需要化療和放療，手術(shù)時(shí)也無(wú)需切除腋下淋巴結(jié)，而DCIS-MI雖然浸潤(rùn)的最大徑小于1mm，但已不是原位癌。NSABP B-24試驗(yàn)告訴我們他莫昔芬對(duì)于ER陽(yáng)性的DCIS女性病人是有益的，這與IDC結(jié)論是一致的。

因此針對(duì)ER（+）的DCIS-MI病人，術(shù)后選擇他莫昔芬是合理的，但輔助化療的選擇尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，是否可對(duì)復(fù)發(fā)低危險(xiǎn)度的病人參照DCIS處理，而對(duì)復(fù)發(fā)中、高危險(xiǎn)度病人參照IDC處理，值得進(jìn)一步的研究和討論。

筆者觀點(diǎn)：基于各大指南只對(duì)高危T1a及以上才選擇術(shù)后輔助化療，認(rèn)為T(mén)1mi（微小浸潤(rùn)的最大徑小于≤1mm）不應(yīng)行輔助化療。

結(jié)語(yǔ)：DCIS-MI是介于DCIS和IDC之間的乳腺癌，準(zhǔn)確的病理診斷是治療的關(guān)鍵。DCIS-MI應(yīng)通過(guò)病理確定突破基底膜進(jìn)入鄰近組織的癌細(xì)胞直徑，如果直徑>1mm時(shí)，則屬于IDC，應(yīng)按照相應(yīng)分期處理。

通過(guò)上述學(xué)習(xí)使我們對(duì)DCIS-MI的T分期及臨床決策有了進(jìn)一步的了解，最后給出一個(gè)病例請(qǐng)讀者們自行判斷：

女，64周歲，2017年5月行左乳腺癌改良根治術(shù)。

術(shù)后病理示乳腺導(dǎo)管原位癌，腫瘤大小5.6cm×4.5cm×0.8cm。大部區(qū)域?yàn)閷?dǎo)管原位癌伴壞死、鈣化，呈粉刺型及小葉癌；少部有間質(zhì)微浸潤(rùn)，直徑＜1mm，呈導(dǎo)管癌，腋窩淋巴結(jié)0/8癌轉(zhuǎn)移。

免疫組化：ER（+++），PR（-），C-erbB2（+++），P53（+），E-cadherin（+++），CyclinD1（+++），Ki67（+）12%。

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