[摘要]目的：探?象皮生肌膏聯(lián)合負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage， VSD）在下肢慢性皮膚潰瘍皮片/皮瓣術前傷口床準備的臨床價值。方法：將符合納入標準的113例下肢慢性難愈性皮膚潰瘍患者作為研究對象，隨機分為觀察組、象皮生肌膏治療組和VSD治療組。觀察組用象皮生肌膏+VSD治療，象皮生肌膏治療組采用象皮生肌膏外敷治療，VSD治療組單純應用VSD治療，比較三組患者清創(chuàng)次數(shù)及皮片/皮瓣術前傷口床準備所需時間。結果：所有患者創(chuàng)面第一次清創(chuàng)后痛覺、創(chuàng)面異味、創(chuàng)周紅腫逐漸消失，觀察組創(chuàng)面疼痛感和創(chuàng)周紅腫消失最快，效果最明顯；觀察組清創(chuàng)次數(shù)及傷口床準備所需時間相對較少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論：象皮生肌膏聯(lián)合VSD對慢性難愈性皮膚潰瘍創(chuàng)面術前傷口床準備具有其獨特優(yōu)勢，能快速清除創(chuàng)面壞死組織，促進創(chuàng)面肉芽生長，提供良好創(chuàng)基，臨床應用價值較高，值得推廣應用。 
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　　[關鍵詞]象皮生肌膏；負壓封閉引流技術；皮膚潰瘍；傷口床準備；臨床價值 
　　[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）09-0037-03 
　　Clinical Value of Xiangpi Shengji Paste Combined with VSD in Preoperative Wound Bed Preparation for Patients with Chronic Skin Ulcer in Lower Extremity 
　　FENG Shui-hua1，XIONG Wu2，HUANG Xin-ling2，CHEN Ying-ying2，CAI Xu2，YANG Shuang-xi2， 
　　LAN Hong-wei2，ZHOU Zhong-zhi2 
　?。?.Operation Room；2.Department of Burn and Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410007，Hunan，China） 
　　Abstract： Objective To explore the clinical value of Xiangpi Shengji Paste combined with vacuum sealing drainage（VSD） in preoperative wound bed preparation of skin graft/flap of patients with chronic skin ulcer in lower extremity. Methods A total of 113 cases of patients with chronic refractory skin ulcer in lower limb were enrolled in this study， were randomly divided into observation group， Xiangpi Shengji Paste treatment group and VSD treatment group. The observation group used Xiangpi Shengji Paste+VSD treatment， Xiangpi Shengji Paste treatment group with Xiangpi Shengji Paste treatment， VSD treatment group were treated with VSD， compared three groups of patients with debridement and wound bed preparation times required time. Results After the first debridement， the pain， wound odor and wound redness disappeared gradually， and the wound pain and the redness and swelling disappeared fastest in the observation group， and the effect was most obvious. The number of debridement and wound bed preparation in observation group was less than that in other groups， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion Xiangpi Shengji Paste combined with vacuum sealing drainage has several advantages， including less times and duration of debridement in preoperative wound bed preparation of skin graft/flap of patients with chronic skin ulcer in lower extremity and better base. It has higher application value， which is worthy of clinical promotion. 
　　Key words： Xiangpi Shengji Paste； vacuum sealing drainage； skin ulcer； wound bed preparation； clinical value 　　隨著經濟的發(fā)展，社會的進步，人民生活水平的提高，人類疾病譜悄然發(fā)生著變化，代謝性疾病、血管性疾病和癱瘓臥床的患者日益增多，隨之出現(xiàn)的皮膚潰爛感染患者亦逐漸增多[1]。皮膚潰瘍局部常伴有供血障礙和末梢神經病變，導致創(chuàng)面經久不愈，形成慢性難愈性皮膚潰瘍[2]。慢性難愈性皮膚潰瘍以血運較差的下肢多見，常規(guī)換藥難以啟動創(chuàng)面自行修復，常需要借助外科手術進行皮片或皮瓣轉移修復。慢性潰瘍常遷延不愈，創(chuàng)面持續(xù)炎癥刺激，有癌變風險[3]，應及早修復創(chuàng)面。慢性皮膚潰瘍常留有較多壞死組織，血運欠佳，無或少有新鮮肉芽組織生長，皮片或皮瓣轉移修復術前所需傷口床準備時間較長，而術前常規(guī)換藥達到的傷口床狀態(tài)往往不佳，創(chuàng)基血運較差，給修復帶來一定困難[4]。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，象皮生肌膏有很好的祛腐生肌療效，而VSD在傷口引流方面具有獨特的優(yōu)勢，筆者科室將象皮生肌膏聯(lián)合VSD用于慢性難愈性皮膚潰瘍，充分利用兩者的優(yōu)勢，在傷口床準備上顯示出較好的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。 
　　1 資料和方法 
　　1.1 一般資料：選擇2013年4月-2016年4月在筆者科室治療下肢慢性難愈性皮膚潰瘍患者113例為研究對象，男性62例，女性51例，年齡24～67歲，平均48歲；病程1個月～12年，平均9個月；其中糖尿病性潰瘍42例，壓迫性潰瘍25例，瘢痕潰瘍18例，血管性潰瘍16例，感染性潰瘍8例，化學性潰瘍1例，其它未明原因的難愈性潰瘍3例；單純皮膚軟組織缺損或壞死63例，伴有肌腱或肌肉外露38例，伴隨骨外露12例（合并骨髓炎4例）。 
　　1.2 診斷標準：①西醫(yī)診斷標準：下肢潰瘍4周以上未愈合者；②中醫(yī)診斷標準：參考國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)外科病癥診斷療效標準.鐮瘡》 制訂：凡皮膚潰瘍，遲遲不愈者。潰瘍面呈灰白色或暗紅色，表面附有黃色膿苔，膿水穢臭難聞，易出血，伴或不伴有肌腱、肌肉及骨外露，病久潰瘍邊緣高起，四周皮色黯黑，漫腫或伴有濕疹，易反復發(fā)作。 
　　1.3 納入標準：①知情同意者；②符合下肢慢性潰瘍的中、西醫(yī)診斷標準，單側或雙側肢體病變不限；③年齡18～70歲，男女不限；④潰瘍面積3～30cm2者；⑤合并糖尿病者，需調節(jié)血糖，餐后血糖控制在7～10mmol/L，空腹血糖控制在6～8mmol/L。 
　　1.4 排除標準：①服用類固醇激素影響傷口愈合者；②進行化療者；③晚期腫瘤出現(xiàn)惡變質者；④嚴重基礎疾病不能配合治療者（如嚴重臟器功能衰竭、膿毒血癥等），或治療過程中可能影響創(chuàng)面愈合者；⑤妊娠期、哺乳期婦女；⑥法律規(guī)定的殘疾患者（盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙、肢體殘疾等）；⑦懷疑或確有酒精、藥物濫用病史者；⑧根據研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復雜化的其他情況，如工作環(huán)境經常變動等易造成失訪者；⑨過敏體質，已知對本藥成分過敏者，對兩種或以上藥物/食物過敏者；⑩正在參加其他藥物臨床試驗者。 
　　1.5 治療方法 
　　1.5.1 實驗分組：將113例患者隨機分為三組，觀察組40例，采用象皮生肌膏+VSD治療；VSD治療組37例，單純VSD治療；象皮生肌膏治療組36例，象皮生肌膏外敷治療。三組患者在性別、年齡、發(fā)病原因及潰瘍面積、病情嚴重程度、病種、病程等方面無顯著差異，具有可比性。 
　　1.5.2 創(chuàng)面處理：三組患者均常規(guī)予以抗炎抗感染、營養(yǎng)支持、改善創(chuàng)面血運等對癥治療，完善相關檢查，在無手術禁忌證的情況下，盡早安排清創(chuàng)手術。 
　　清創(chuàng)手術時患者常取仰臥位，在連續(xù)硬膜外麻醉或局麻下切除潰瘍或明顯缺血感染壞死組織，術中盡量保留神經和肌腱的完整性，盡可能用血運良好的周邊軟組織覆蓋骨及肌腱外露，骨外露直徑超過2cm者用刮匙刮骨面或鉆孔，形成新鮮創(chuàng)面。所有創(chuàng)面需隔2d打開換藥一次，換藥時用絡合碘+雙氧水消毒，生理鹽水反復沖洗2遍，盡量清除創(chuàng)面滲液及壞死組織。 
　　觀察組和象皮生肌膏治療組根據患者創(chuàng)面大小，將象皮生肌膏均勻涂抹在一層無菌紗布上，藥膏厚度約2mm，含藥膏的一面覆蓋創(chuàng)面，象皮生肌膏治療組用超過12層無菌紗布覆蓋后妥善包扎固定；觀察組將帶有引流管的醫(yī)用海綿敷料根據創(chuàng)面的實際大小進行修剪，醫(yī)用海綿敷料略大于創(chuàng)面，將修改后的醫(yī)用海綿敷料覆蓋創(chuàng)面后用生物貼膜封閉固定，引流管處生物膜行對貼包裹引流管5cm以上，將引流管用“Y”形三通管鏈接后匯總成一根總管接負壓引流瓶后再接安裝在中心負壓端口的負壓表，將負壓表打開，將壓力調整到200～300kPa以持續(xù)負壓封閉引流，檢查并確保負壓裝置氣密性良好，每隔12h用甲硝唑鹽水沖洗引流裝置，以確保負壓引流通暢。VSD治??組創(chuàng)面覆蓋一層浸有生理鹽水的無菌紗布，醫(yī)用海綿敷料覆蓋后用生物貼膜封閉固定，檢查并確保負壓裝置氣密性良好（安裝負壓具體操作及負壓沖管同觀察組）。治療過程中患者臥床休息，抬高患肢，避免下地活動。象皮生肌膏治療組中出現(xiàn)外層敷料滲出及時更換，其余兩組確保負壓通暢，出現(xiàn)堵管情況及時疏通，出現(xiàn)負壓裝置漏氣漏液，及時更換生物貼膜，確保負壓裝置氣密性良好。每次換藥時觀察并記錄患者創(chuàng)面情況。10d為一個療程，如有需要10d后再行手術清創(chuàng)處理創(chuàng)面。 
　　1.6 觀察指標：記錄自治療開始至結束時創(chuàng)面痛覺，有無異味、紅腫，清創(chuàng)次數(shù)，創(chuàng)面壞死組織徹底清除時間，肉芽組織顏色變化情況（紫暗、淡紅、鮮紅等變化）及傷口床準備所需時間。肉芽組織顏色鮮紅為治療結束。 
　　1.7 統(tǒng)計學分析：采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據進行分析，所有數(shù)據采用（x?±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。 
　　2 結果 
　　所有患者創(chuàng)面第一次清創(chuàng)后痛覺、創(chuàng)面異味、創(chuàng)周紅腫逐漸消失，創(chuàng)面疼痛感和創(chuàng)周紅腫以觀察組消失最快，效果最明顯；創(chuàng)面異味以VSD治療組消失最快。由表1可知，觀察組清創(chuàng)次數(shù)相對較少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；觀察組傷口床準備所需時間最少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。典型病例見圖1。 　　3 討論 
　　3.1 下肢慢性難愈性皮膚潰瘍的特點：因感染、循環(huán)障礙、腫瘤壞死及外傷等因素導致真皮或皮下組織的局限性缺損長時間不愈合者稱為潰瘍。2周以上未愈合的皮膚潰瘍稱為慢性皮膚潰瘍；1月以上未愈合的皮膚潰瘍，稱為慢性難愈性皮膚潰瘍[5]。慢性難愈性皮膚潰瘍邊緣皮膚萎縮，皮下可形成明顯纖維環(huán)變硬，伴有明顯色素沉著，故潰瘍難以自行修復。下肢是皮膚潰瘍的好發(fā)部位，尤其小腿下1/3處是全身血運最差最易發(fā)生皮膚潰瘍的部位，一旦形成潰瘍經久不愈即出現(xiàn)慢性難愈性創(chuàng)面[6]。下肢慢性皮膚潰瘍多由原發(fā)疾病引起，原發(fā)疾病病因通常難以去除，從而導致病程遷延不愈，常規(guī)換藥難以奏效，甚至有癌變的風險[7]。中老年人群發(fā)病譜中下肢慢性皮膚潰瘍較為常見，常規(guī)換藥難以愈合，往往需要手術治療。由于患者不能下地活動，臥床休養(yǎng)時間長，其心理負擔較重，加上創(chuàng)面修復難度較大，臨床處理起來較為棘手。下肢慢性難愈性潰瘍不僅是修復與重建外科的一道難題，其對于患者的身心健康及生活質量亦可產生較大影響。 
　　3.2 復雜創(chuàng)面修復中傷口床準備的重要性：傷口床準備的概念最早是由Falanga提出的，他提出的TIME傷口處理方法已受到越來越多學者的認可，在臨床中也得到廣泛應用。傷口床準備（wound bed preparation，WBP）是以促進傷口內源性愈合，協(xié)助提升其它治療療效為目的的傷口管理，對創(chuàng)面總體的要求是識別和清除創(chuàng)面愈合的屏障，促進創(chuàng)面愈合[8]。傷口床準備理論是一個動態(tài)、系統(tǒng)、全面的傷口管理方案，貫徹對導致傷口發(fā)生的全身性情況、傷口局部情況、傷口分期的系統(tǒng)評價，著重去除傷口床的細菌性負荷，并應用外用藥物和敷料等創(chuàng)造一個相對適宜的傷口微環(huán)境，加速傷口愈合或為進一步手術治療做準備的系列過程，是臨床上慢性傷口治療指導理論[9]。臨床上常見的慢性傷口包括下肢靜脈潰瘍、糖尿病性潰瘍、壓瘡、癌性傷口等。通過傷口的全面評估，可以基本判斷該傷口是否能夠如期愈合。如果預期傷口能夠順利愈合，這種傷口稱為簡單傷口，使用恰當?shù)姆罅铣Ｒ?guī)換藥即可；如果預期有各種不確定因素影響傷口的愈合，這種傷口稱為復雜傷口。復雜傷口往往需要通過手術植皮或皮瓣修復，只有將復雜傷口轉變成為簡單傷口，創(chuàng)建良好的傷口床微環(huán)境，才能保證植皮或皮瓣手術修復的成功。而如何快速控制創(chuàng)面局部感染，清除創(chuàng)面壞死組織，改善創(chuàng)面血運，創(chuàng)造一個適合創(chuàng)面愈合的微環(huán)境值得創(chuàng)面外科修復工作者深入探索。 
　　3.3 象皮生肌膏?合VSD在傷口床準備中的優(yōu)勢：肉芽組織在創(chuàng)傷修復過程中起著至關重要的作用。慢性難愈性創(chuàng)面難以生成肉芽組織，或肉芽組織質量欠佳，故創(chuàng)面經久不愈。創(chuàng)傷修復過程及其預后受到肉芽組織質量的直接影響，肉芽的色澤反映著潰瘍面局部微循環(huán)狀態(tài)及血液循環(huán)情況[10]。前期臨床中發(fā)現(xiàn)，象皮生肌膏有明顯促進創(chuàng)面血管生成，改善血運，促進創(chuàng)面肉芽生長的作用[11]。另一方面VSD應用于臨床為傷口床準備帶來了福音，在外科引流、控制感染、改善創(chuàng)面血運等方面具有其獨特優(yōu)勢[12]。本研究將象皮生肌膏聯(lián)合VSD應用于下肢慢性難愈性創(chuàng)面皮片/皮瓣傷口床準備，對比研究發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合應用時手術清創(chuàng)次數(shù)和皮片/皮瓣術前傷口床準備所需時間明顯優(yōu)于其單獨使用，顯示出獨特的優(yōu)勢。 
　　象皮生肌膏出自張山雷《瘍科綱要》，湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院根據原方并在其基礎上對其藥物及藥量配伍進一步化裁，結合現(xiàn)代制膏工藝加以改進而制成的用于治療各種外傷性皮膚缺損的一種膏藥制劑，目前已經通過藥監(jiān)局的審批為本院院內制劑。象皮生肌膏的藥物組成包括象皮粉、當歸、生地黃、血余炭、爐甘石、生石膏、醋龜甲。其中象皮止血斂瘡；當歸補血活血、消腫止痛、排膿生肌；生地黃清熱涼血、生津滋陰；血余炭消瘀止血；爐甘石解毒收濕、止癢斂瘡；生石膏清熱解毒、瀉火；醋龜甲滋陰潛陽、補腎壯骨、養(yǎng)血安神。諸藥合用，既根除外在病灶之標， 又兼顧充實其本，收效甚佳；而且可調節(jié)體內氣血陰陽，達祛腐斂瘡生肌的目的。目前象皮生肌膏在壓瘡、植皮/皮瓣局部壞死、糖尿病足、外傷性全層皮膚缺損、肛瘺術后創(chuàng)面修復療效良好。基于象皮生肌膏在臨床上的應用報道及自身臨床應用可知，象皮生肌膏作用于創(chuàng)面既有無疼痛、無刺激、無腐蝕，又有十分強的去腐清創(chuàng)的作用，有著比新型外用制劑或敷料更強的斂瘡生肌的功效。 
　　本次研究，在象皮生肌膏治療組中發(fā)現(xiàn)，象皮生肌膏在與創(chuàng)面相互作用的過程中會逐漸液化，與創(chuàng)面壞死組織融合在一起，伴有大量細菌生長。表明象皮生肌膏雖有很好的祛腐生肌的作用，能使創(chuàng)面壞死組織進一步液化，促進創(chuàng)面血管生成，改善創(chuàng)面血運，促進肉芽組織生長，但液化壞死組織長時間作用于創(chuàng)面反而會阻礙創(chuàng)面血管及肉芽組織生長，加快細菌生長速度[13]。故在使用象皮生肌膏時要及時將創(chuàng)面滲液、液化藥物及壞死組織引流，才能有效保證創(chuàng)面新生組織生長良好。 
　　VSD是外科引流的一大革新，在傷口引流方面具有獨特優(yōu)勢。本研究將VSD和象皮生肌膏聯(lián)合應用，與單獨運用VSD或象皮生肌膏相比，能明顯減輕創(chuàng)面疼痛，清除創(chuàng)面異味，改善創(chuàng)面血運，平均清創(chuàng)次數(shù)及傷口床準備所需時間明顯減少。可能原因是象皮生肌膏作用于創(chuàng)面，充分發(fā)揮其祛腐生肌的功效，起到藥物清創(chuàng)、改善血運、促進肉芽生長的作用[14]；VSD則能夠將象皮生肌膏作用于創(chuàng)面后所產生的液化壞死組織及創(chuàng)面滲液及時吸引出來，避免局部創(chuàng)面產生感染灶，進一步加速了創(chuàng)面新生組織的生長[15]。