誤解1：臨床研究證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)系統(tǒng)全球都是一樣！

誤解2：這個(gè)研究是meta分析，所以是等級(jí)最高證據(jù)！

誤解3：這個(gè)藥物的有效性被大型的RCT證明或者M(jìn)eta分析證明，所以就是強(qiáng)烈推薦！

在開(kāi)始討論這三個(gè)問(wèn)題前，我們首先簡(jiǎn)單普及一下臨床研究的分類(lèi)：

另外，還有我們常說(shuō)的系統(tǒng)性綜述和meta分析，是指針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題檢索所有相關(guān)研究，并對(duì)研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行整合分析得出二次研究結(jié)論。其中大部分系統(tǒng)性綜述使用了meta分析的統(tǒng)計(jì)分析方法，但是也有的系統(tǒng)性綜述在檢索所有研究后，發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究無(wú)法進(jìn)行meta分析。

最后，提一下指南和共識(shí)。目前各個(gè)學(xué)科，各個(gè)國(guó)家，各個(gè)學(xué)會(huì)發(fā)表了各種各樣的疾病治療指南和共識(shí)。需要強(qiáng)調(diào)的是，這里所指的“共識(shí)”和證據(jù)等級(jí)里的共識(shí)不一樣，后者指的是無(wú)臨床證據(jù)的專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。指南和共識(shí)，是一群KOLs針對(duì)某個(gè)特定疾病的治療或者特定藥物的使用，根據(jù)目前已有的研究證據(jù)，形成的觀點(diǎn)和意見(jiàn)，用來(lái)指導(dǎo)普通的醫(yī)生的臨床實(shí)踐。這些觀點(diǎn)和意見(jiàn)其實(shí)是通過(guò)對(duì)已發(fā)表的研究結(jié)果的復(fù)習(xí)并結(jié)合各個(gè)專(zhuān)家的深入討論形成的。全文發(fā)表的“專(zhuān)家共識(shí)”和“指南”是類(lèi)似的，只是“指南”的等級(jí)更高，更加權(quán)威?？梢园选爸改稀北茸魇欠桑皩?zhuān)家共識(shí)”只是行為準(zhǔn)則。

目前臨床研究證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)和方法，全球并沒(méi)有統(tǒng)一，各個(gè)指南之間，使用的評(píng)價(jià)方法都可能不一樣。比如最新發(fā)表的《2016中國(guó)成人血脂異常防治指南》和《2012絕經(jīng)期管理與激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南》對(duì)于循證證據(jù)的分類(lèi)和意見(jiàn)就不相同。因此，大家在閱讀指南的時(shí)候，一定要仔細(xì)閱讀指南中對(duì)于證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)的方法。

目前已經(jīng)有的證據(jù)分級(jí)的方法和體系有哪些呢？有很多：

目前使用和接受的比較廣泛的是最后2個(gè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，即2001年英國(guó)牛津循證醫(yī)學(xué)中心推出的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，和GRADE評(píng)價(jià)系統(tǒng)。但是，每個(gè)指南的作者也可能在這2個(gè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)上進(jìn)行一些調(diào)整和修改。

GRADE的評(píng)級(jí)系統(tǒng)突破了單從研究設(shè)計(jì)角度考慮證據(jù)質(zhì)量的局限性 ,它依據(jù)未來(lái)的研究是否改變我們對(duì)目前療效評(píng)價(jià)的信心和改變可能性的大小將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低 4 個(gè)等級(jí)。而牛津標(biāo)準(zhǔn)是基于科研設(shè)計(jì)的角度來(lái)評(píng)價(jià)證據(jù)級(jí)別的。因此，GRADE的評(píng)價(jià)系統(tǒng)更加的科學(xué)。

這個(gè)誤解可能最主要就是來(lái)自于前面提到的2001年牛津循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)，還有我們常見(jiàn)的一個(gè)證據(jù)金字塔圖。

先不討論單純針對(duì)研究的設(shè)計(jì)類(lèi)型對(duì)研究質(zhì)量排序是否科學(xué)。而是對(duì)于某個(gè)單個(gè)研究來(lái)說(shuō)，定義它是一個(gè)I級(jí)或者II級(jí)的證據(jù)等級(jí)是否正確？

筆者理解，證據(jù)等級(jí)的評(píng)價(jià)是針對(duì)一個(gè)特定問(wèn)題的研究群體的。首先要有一個(gè)論斷，然后評(píng)價(jià)針對(duì)這個(gè)論斷的相關(guān)的證據(jù)等級(jí)。舉個(gè)例子：“人如果渴了，請(qǐng)喝水。喝水可以解渴?！边@句話是一個(gè)論斷和意見(jiàn)。那么我們有沒(méi)有證據(jù)支持這樣的論斷呢？根據(jù)牛津的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，如果有RCT研究證實(shí)了這樣的結(jié)論，那么我們認(rèn)為這個(gè)論斷是有I級(jí)證據(jù)的。但是，我們不能說(shuō)這個(gè)RCT本身是I級(jí)的。

同一類(lèi)型的研究，比如meta分析和RCT研究，由于研究設(shè)計(jì)，統(tǒng)計(jì)，執(zhí)行等各個(gè)因素的影響，對(duì)于研究得出的結(jié)論也會(huì)有很大的影響，單純的根據(jù)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型就對(duì)證據(jù)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)是不完善的。同一個(gè)證據(jù)等級(jí)的證據(jù)不一定研究的質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)偏倚就是一樣的，例如都是RCT，可能有的RCT設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，樣本量足夠，這樣的RCT的結(jié)果可信度更高一些，而有的RCT設(shè)計(jì)差，風(fēng)險(xiǎn)偏倚高，這樣的RCT可信程度低一些。

所以，證據(jù)等級(jí)的評(píng)價(jià)是針對(duì)某一“論斷和意見(jiàn)”相關(guān)證據(jù)群的，不是評(píng)價(jià)單個(gè)研究的。

首先我們要區(qū)分2個(gè)概念：證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)。

證據(jù)等級(jí)，通俗點(diǎn)講是指對(duì)于一個(gè)意見(jiàn)有多大的把握。比如說(shuō)“喝水可以解渴?！庇袛?shù)個(gè)RCT研究證實(shí)了，因此我們很有把握得出這樣的結(jié)論。同時(shí)還有一個(gè)意見(jiàn)“喝可樂(lè)可以解渴”，也有一個(gè)meta分析支持這樣的意見(jiàn)。按照牛津評(píng)價(jià)系統(tǒng)，這2個(gè)意見(jiàn)的證據(jù)級(jí)別都是I級(jí)的。

推薦等級(jí)，不等同于證據(jù)等級(jí)。現(xiàn)在很多人分不清證據(jù)水平和推薦等級(jí)。認(rèn)為高等級(jí)證據(jù)就一定強(qiáng)推薦，低等級(jí)證據(jù)就一定弱推薦；事實(shí)上高等級(jí)的證據(jù)不一定強(qiáng)推薦，低等級(jí)的證據(jù)不一定弱推薦。是否推薦還要根據(jù)藥物價(jià)格，藥物的可及性，不同人群的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比等等因素。比如“喝可樂(lè)可以解渴”雖然它有I級(jí)證據(jù)，但是考慮到喝可樂(lè)并不經(jīng)濟(jì)，喝多了可能導(dǎo)致肥胖，另外還有更好的解渴方法，因此這個(gè)意見(jiàn)仍然可能只是“弱推薦”甚至“不推薦”。

一般情況下，指南和共識(shí)的作者在回顧現(xiàn)有的臨床證據(jù)并結(jié)合臨床實(shí)際情況進(jìn)行綜合考慮后，才能形成推薦級(jí)別。同一個(gè)意見(jiàn)，不同國(guó)家的指南可能推薦級(jí)別都不同。比如對(duì)于大劑量他汀治療，中國(guó)和美國(guó)指南的推薦就完全不同。