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目前國內(nèi)用于非小細胞肺癌治療的EGFR-TKI包括：吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?、阿法替尼、達克替尼和奧希替尼，其不良反應(yīng)包括皮疹、腹瀉、甲溝炎、口腔粘膜炎、肝損傷、間質(zhì)性肺疾病（ILD）等。在EGFR-TKI不良反應(yīng)的全程管理中，早期識別、早期預(yù)防和早期治療是讓療效最大化并有效控制不良反應(yīng)的關(guān)鍵所在。 本文將結(jié)合最近在國內(nèi)發(fā)表的《EGFR-TKI不良反應(yīng)管理專家共識》進行闡述。一、EGFR-TKI相關(guān)性消化系統(tǒng)不良反應(yīng)及其處理 EGFR-TKI導致的最常見的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)主要包括腹瀉和肝損傷。(1) 腹瀉發(fā)生率 
按上述標準進行分級外，尚應(yīng)對下列內(nèi)容進行評估：
- 確認出現(xiàn)腹瀉癥狀的時間及持續(xù)時間；
- 評估是否有發(fā)燒、暈眩、痙攣等癥狀，以排除伴隨其他更嚴重副作用的可能；
(3) 腹瀉的處理： 
(4) EGFR-TKI相關(guān)性腹瀉的預(yù)防EGFR-TKI治療期間應(yīng)低脂低纖維飲食，忌食用咖啡因、酒精、奶制品、脂肪、纖維、橘子汁、葡萄汁以及辛辣食物，少食多餐 2. 藥物性肝損傷（DILI） 不同EGFR-TKI的III期臨床研究中，藥物性肝損傷的發(fā)生率為5%-55.3%，≥3級的發(fā)生率為0.4%-26.3%(1) 不同EGFR-TKI發(fā)生DILI的概率：
提醒：患者有可能同時服用其他藥物包括其他處方和非處方藥、傳統(tǒng)中藥、保健品等治療，這些也會引起肝損傷，應(yīng)主動告知醫(yī)生，以便于鑒別。(2) 臨床分型參考中華醫(yī)學會藥物性肝病學組發(fā)布的《藥物性肝損傷診治指南》進行：肝細胞損傷型：ALT≥3×ULN，且R≥5； - 混合型：ALT≥3×ULN，ALP≥2×ULN，且2<R<5。R＝(ALT實測值/ALT ULN)/(ALP實測值/ALP ULN)。
(3) DILI的診斷流程： 
(4) 肝損傷分級標準 
(5)EGFR-TKI相關(guān)性DILI的基本診療原則：- 充分權(quán)衡停藥引起原發(fā)病進展和繼續(xù)用藥導致肝損傷加重的風險；
- 根據(jù)肝損傷的臨床類型選用適當?shù)乃幬镏委煟?/section>
- 急性肝衰竭/亞急性肝衰竭（ALF/SALF）等重癥患者必要時可考慮緊急肝移植，關(guān)于停藥后，能否再用同一個 EGFR-TKI或換成其他的EGFR-TKI進行治療，目前沒有明確的共識和推薦。
(6) EGFR-TKI相關(guān)性DILI的治療措施 
二、 EGFR-TKI相關(guān)性皮膚不良反應(yīng)及其處理 (1) 以皮疹/痤瘡樣皮疹和甲溝炎 兩類不良反應(yīng)最為常見。不同EGFR-TKI的III期臨床研究中皮疹/痤瘡樣皮疹的發(fā)生率。 
(2) 臨床表現(xiàn)
(3) 分級標準 (5) EGFR-TKI相關(guān)性痤瘡樣皮疹的治療國外有文獻推薦：治療痤瘡樣皮疹1級時，可使用1%-2%的紅霉素；治療2級痤瘡樣皮疹時，可口服土霉素500 mg bid（5A） 。
(6) EGFR-TKI相關(guān)性甲溝炎的治療國外推薦用藥：治療1級甲溝炎時，可外用1%紅霉素、 1 %四環(huán)素、 1 %氯霉素和碘軟膏和 20 %硝酸銀（5A）
(7) 治療瘙癢時，可使用的抗組胺藥包括：左西替利嗪5 mg qid、地氯雷他定5 mg qid、苯海拉明25 mg-50 mgtid、羥嗪25 mg tid或非索非那定60 mg tid。重度瘙癢者可使用γ-氨基丁酸（GABA）受體激動劑（如果患者有腎功能損害則調(diào)整），如加巴噴丁每8小時300 mg或普瑞巴林每8小時50mg-75 mg；三環(huán)類藥物，如多西平每8小時25 mg-50mg、阿瑞匹坦三次：第1天125 mg，第2天和第3天各80 mg（5A）。
三、EGFR-TKI相關(guān)性口腔粘膜炎及其處理 EGFR-TKI藥物引起的口腔粘膜炎，常在用藥開始第13-19天出現(xiàn)。病人口腔粘膜出現(xiàn)紅斑、水腫、糜爛，進一步形成點狀、片狀潰瘍，可波及上下唇、雙頰、舌、口底粘膜；粘膜潰瘍表覆偽膜、滲血，引起疼痛、吞咽困難、味覺異常等?？谇徽衬ぱ追旨壱嗖捎肅TCAE 5.0 的分級標準， (1) 不同EGFR-TKI發(fā)生口腔粘膜炎的發(fā)生率
(2) 臨床表現(xiàn)
(3) 危險因素
(4) EGFR-TKI相關(guān)性口腔粘膜炎的治療臨床處理原則及目的為：控制疼痛，覆蓋潰瘍面，使其盡早愈合；保持口腔清潔，減少多重感染；阻止口腔粘膜炎發(fā)展為3級或4級；多學科協(xié)作治療口腔粘膜炎引起的潰瘍出血、口腔多重感染、營養(yǎng)不良、脫水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。EGFRTKI類藥物治療前及治療中，腫瘤?？漆t(yī)師、口腔醫(yī)師、營養(yǎng)師應(yīng)溝通協(xié)作；口腔醫(yī)護人員指導患者自用藥起，每天自行完成口腔檢查、口腔清潔，保證每日均衡營養(yǎng)及水的攝入，禁煙酒，禁用含有酒精的含漱劑，唇部干燥可使用無刺激性油膏；如有不適，可與口腔醫(yī)師溝通。(5) 治療措施
(6) 國外指南或文獻對口腔粘膜炎的管理措施和用藥 推薦：1 級 ：餐 后 可 使 用 芐 達 明 含 漱 液?？墒褂门晾蛎鳌?級：如嚴重疼痛影響生活質(zhì)量，可局部給予2%嗎啡含漱劑、 0.5%多慮平含漱劑。 四、EGFR-TKI相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病ILD及其處理 (1) ILD是以肺間質(zhì)為主要病變的眾多異質(zhì)性疾病的總稱，以局灶或彌漫性肺間質(zhì)的非感染性炎性改變和進行性纖維化，甚至發(fā)展為呼吸衰竭和心功能不全為病變特點。EGFR-TKI導致的ILD雖然發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生可嚴重威脅患者的生命。由于其病情發(fā)展迅速，及時停藥后，病死率仍較高。因此，早期發(fā)現(xiàn)識別ILD以及提前采取相關(guān)的預(yù)防措施是至關(guān)重要的。從預(yù)防角度來講，選擇進行EGFR-TKI藥物治療的患者，應(yīng)盡量避免一些高?；颊?，如高齡、男性，吸煙、既往有肺部放療史等。對于服用EGFR-TKI藥物的患者突發(fā)咳嗽加重、呼吸困難，應(yīng)及時想到ILD，此時應(yīng)及時監(jiān)測肺部影像學變化而不是等待癥狀明顯加重時再進行，應(yīng)及時停藥并給予恰當?shù)奶幚硪越档筒∷缆?nbsp;
(3) 不同TKI引起ILD的時間
(4) EGFR-TKI發(fā)生ILD的危險因素男性，近期放化療史；吸煙史；年齡 ≥ 5 5歲；P S評分 >2分；影像學檢查顯示正常肺組織<50%；有間質(zhì)性肺疾病病史；肺氣腫或慢性阻塞性肺??；肺部感染；被診斷為癌癥的時間短（<6個月）；合并心血管疾病。EGF R -T K I所致 I L D的主要臨床癥狀常見以咳嗽（以干咳為主）起病，伴或不伴有漸進性加重的呼吸困難和發(fā)熱。(5) 診斷：排他性診斷。 近期使用過EGFR-TKI； 臨床表現(xiàn)，影像學，病理學提示ILD； 除外其他引起ILD的病因； 停藥后癥狀好轉(zhuǎn)； 重新使用該藥物，癥狀再發(fā)。
(6) 胸部CT影像學表現(xiàn)多樣、缺乏特異性，可有急性彌漫性間質(zhì)性肺炎、閉塞性細支氣管炎、隱源性機化性肺炎、嗜酸粒細胞性肺炎等的影像學改變特征，如雙肺散在或融合的斑片狀陰影、或彌漫性分布的磨玻璃樣或網(wǎng)格狀改變、小葉間隔增厚、多灶性肺實變、肺實變伴牽拉性細支氣管擴張，最終可進展為肺纖維化、肺容積縮小、甚至蜂窩肺等(7) EGFR-TKI相關(guān)的ILD的典型影像表現(xiàn)舉例
(8) EGFR-TKI相關(guān)性ILD胸部CT特征。 A：磨玻璃樣改變； B：牽拉性細支氣管擴張； C：急性間質(zhì)性肺炎樣改變； D：機化性肺炎樣改變； E：嗜酸粒細胞性肺炎樣改變； F：網(wǎng)織狀改變； G：蜂窩狀改變。
(10) 使用EGFR-TKI前和使用EGFR-TKI時預(yù)防ILD的措施
(12) 發(fā)生EGFR-TKI相關(guān)性ILD后，在肺部損害緩解前不宜再次使用EGFR-TKI。 建議3級以上患者永久停藥。1級-2級患者待肺間質(zhì)損傷消退或治愈后，在全面充分評估臨床獲益與潛在風險后，且在沒有其他種類全身系統(tǒng)治療藥物可以選擇的情況下，方可考慮謹慎再次使用EGFR-TKI，治療期間需密切觀察病情，如果再次發(fā)生ILD，則永久停藥。小 結(jié)： EGFR-TKI是晚期EGFR突變NSCLC患者的主要治療藥物，且多數(shù)EGFR-TKI相關(guān)毒性可防、可控，早診早治后級別可降低，不影響藥物使用及患者日常生活。對患者進行規(guī)范的宣教，早期識別、早期干預(yù)EGFR-TKI毒性，避免不必要的減量或過早停藥而中斷有效治療，提高患者治療依從性、改善患者生活質(zhì)量。
參考原文：EGFR-TKI不良反應(yīng)專家處理共識。
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