|
外科醫(yī)生必須教育他們的患者半月板切除術(shù)后會(huì)發(fā)生什么。損傷前活動(dòng)水平較高、年齡較年輕、切除的為內(nèi)側(cè)半月板和半月板切除較少在縮短患者重返運(yùn)動(dòng)之前的時(shí)間方面起作用。對(duì)于正在接受內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)和微創(chuàng)半月板切除術(shù)的非肥胖男性患者，臨床結(jié)果可以預(yù)期能得到改善。內(nèi)翻或外翻畸形、膝關(guān)節(jié)原有的退行性改變和前交叉韌帶缺損對(duì)半月板切除術(shù)后的預(yù)后有負(fù)面影響。與半月板修復(fù)術(shù)和盤狀半月板成型術(shù)相比，半月板切除術(shù)后的失敗率相對(duì)較低，盡管接受外側(cè)半月板切除術(shù)的患者翻修率有所增加。半月板切除術(shù)會(huì)增加患者罹患膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是半月板切除較多的女性肥胖患者。由于有發(fā)生OA的風(fēng)險(xiǎn)，半月板切除術(shù)后進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的可能性相應(yīng)增加。半月板為膝關(guān)節(jié)提供了多種結(jié)構(gòu)性、生物力學(xué)的和生物的功能。半月板的主要功能是在脛股關(guān)節(jié)上重新分配應(yīng)力，從而減少關(guān)節(jié)承受的接觸應(yīng)力和對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的應(yīng)力。半月板在穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)方面起次要作用，并可能在關(guān)節(jié)潤(rùn)滑和本體感覺方面發(fā)揮作用。半月板部分切除術(shù)（圖1）仍然是美國(guó)和世界各地骨科醫(yī)生最常進(jìn)行的手術(shù)。盡管如此，許多患者對(duì)半月板損傷或可能的治療方案知之甚少。值得注意的是，Brophy等人對(duì)253名半月板病變患者進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)62%的受訪者認(rèn)為他們對(duì)半月板知之甚少或一無所知。另外，只有28%的受訪者知道半月板切除術(shù)，而不是半月板修復(fù)術(shù)，是半月板撕裂最常用的手術(shù)方式。由于半月板撕裂的發(fā)生率高并且可能需要手術(shù)治療，骨科醫(yī)生有必要就以下術(shù)后需要考慮的事項(xiàng)對(duì)患者進(jìn)行教育：總體臨床結(jié)果、后續(xù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、重返運(yùn)動(dòng)（return to sport，RTS）的能力、術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）的風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)展為需要全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)整體膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能的影響，尤其是與前交叉韌帶（ACL）重建術(shù)聯(lián)合。這篇綜述的目的是強(qiáng)調(diào)目前關(guān)于半月板切除術(shù)后需要考慮的重要因素的文獻(xiàn)，這將有助于骨科醫(yī)生更好地教育他們的患者對(duì)半月板切除術(shù)后的期望。
圖1：術(shù)中圖像顯示了多種類型的半月板切除術(shù)：半月板部分切除術(shù)前（圖1-A1），半月板部分切除術(shù)后（圖1-A2），半月板部分切除術(shù)前（圖1-B1），半月板部分切除加較大范圍的半月板切除術(shù)后（圖1-B2），半月板全切除術(shù)前（圖1-C1），以及半月板全切除術(shù)后（圖1-C2）
半月板損傷的治療可以從觀察到非手術(shù)治療，如物理治療和注射，再到外科治療，如半月板切除術(shù)和半月板修復(fù)術(shù)。治療決策受臨床表現(xiàn)、患者期望、患者年齡、撕裂的模式和部位、合并損傷以及有無合并退行性改變的影響。雖然半月板切除術(shù)是治療有癥狀的半月板病變最常見的手術(shù)方式，但非手術(shù)治療的作用不應(yīng)被忽視。最近的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)得出結(jié)論，對(duì)于沒有明顯機(jī)械性癥狀的半月板撕裂患者，物理療法在改善患者報(bào)告的膝關(guān)節(jié)功能方面不遜于半月板部分切除術(shù)。另外，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析表明，在對(duì)接受半月板切除術(shù)或保守治療的退行性半月板撕裂患者進(jìn)行短期和長(zhǎng)期的隨訪中發(fā)現(xiàn)，疼痛改善的差異不顯著。對(duì)于非手術(shù)治療失敗的患者或機(jī)械性不穩(wěn)定的半月板撕裂、有明顯機(jī)械性癥狀的患者，半月板切除術(shù)是緩解疼痛的機(jī)械性癥狀和改善功能一種成功的治療方法。一項(xiàng)研究顯示，對(duì)不穩(wěn)定的半月板撕裂患者行部分半月板切除術(shù)后，疼痛的平均視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分和平均Lysholm評(píng)分均有短期改善。另外，研究表明，疼痛在2～4周內(nèi)完全消退，80%的患者在手術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)到以前的活動(dòng)水平，總體患者滿意度為87%。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)了半月板部分切除術(shù)后疼痛和功能的短期改善。半月板部分切除術(shù)后的臨床結(jié)果受半月板病變的側(cè)別（laterality）影響。另外，患者特有的因素（包括性別、體重指數(shù)（BMI）和年齡）、下肢力線、并發(fā)退行性改變的存在、韌帶不穩(wěn)定，以及最終半月板切除的程度都可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生重大影響。內(nèi)側(cè)和外側(cè)間室各自的半月板在傳遞載荷的方式上有所不同。外側(cè)半月板在外側(cè)間室中傳遞70%的載荷，而內(nèi)側(cè)半月板只傳遞50%的載荷。因此，外側(cè)半月板切除術(shù)的生物力學(xué)影響大于內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)。這在很大程度上是由于脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)凹陷的性質(zhì)，即使在沒有內(nèi)側(cè)半月板的情況下也能提供一定的協(xié)調(diào)性。相反，脛骨外側(cè)平臺(tái)的凸起程度反映了股骨外側(cè)髁的凸起程度。因此，外側(cè)半月板缺損對(duì)間室接觸應(yīng)力的影響較大。這可能解釋了許多研究中觀察到外側(cè)半月板部分切除術(shù)（partial lateral meniscectomy，PLM）的結(jié)果不良。與接受內(nèi)側(cè)半月板部分切除術(shù)（partial medial meniscectomy，PMM）的患者相比，接受PLM的患者的翻修率通常更高，手術(shù)后不良事件的發(fā)生率更高，重返運(yùn)動(dòng)的時(shí)間更久，OA的發(fā)展更快。半月板組織切除的范圍是半月板切除術(shù)后臨床結(jié)果的一個(gè)驅(qū)動(dòng)因素。在對(duì)32項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧中，Eijgenraam等人研究發(fā)現(xiàn)，半月板組織切除的量與患者報(bào)告的結(jié)果呈負(fù)相關(guān)。具體地說，半月板切除＞50%并留下不完整的半月板邊緣是臨床結(jié)果較差的預(yù)測(cè)因素。在一項(xiàng)生物力學(xué)研究中，Ode等人發(fā)現(xiàn)，與完整的外側(cè)半月板相比，完全的徑向撕裂顯著增加平均接觸應(yīng)力，減小接觸面積；而較小的徑向撕裂與完整的外側(cè)半月板相比差異不顯著。這表明完整的半月板邊緣和最小限度切除半月板對(duì)臨床結(jié)果有好處。一些患者特有的因素也與半月板切除術(shù)后的臨床結(jié)果相關(guān)，幾項(xiàng)研究指出，女性的功能結(jié)果評(píng)分較差，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。值得注意的是，患者年齡和BMI的影響是有爭(zhēng)議的；因此，需要更多的研究來明確這些因素是否對(duì)半月板部分切除術(shù)后的結(jié)果有顯著影響（表Ⅰ）。表Ⅰ：患者特有的因素對(duì)臨床結(jié)果的影響 | | | | Lysholm評(píng)分、恢復(fù)率、自我報(bào)告結(jié)果問卷 | 與男性相比，女性的功能結(jié)果評(píng)分更差，恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng) | | | 對(duì)于大多數(shù)結(jié)果來說都是有爭(zhēng)議的，但被認(rèn)為是恢復(fù)的一個(gè)微不足道的因素 | | | 大多數(shù)結(jié)果都有爭(zhēng)議，但VAS評(píng)分在BMI＞26 kg/m2的患者中明顯更差 | |
半月板撕裂所在的生物力學(xué)環(huán)境會(huì)嚴(yán)重影響預(yù)后。具體地說，既往存在的退行性改變、下肢力線和韌帶穩(wěn)定性影響決策和成功率。半月板切除術(shù)后受累間室的并發(fā)退行性改變影響預(yù)后。Han等人評(píng)估了PMM治療內(nèi)側(cè)半月板后根完全撕裂的影像學(xué)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)軟骨磨損（采用Outerbridge分級(jí)）與長(zhǎng)期隨訪時(shí)的Lysholm評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)。他們還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前內(nèi)側(cè)間室的Kellgren-Lawrence分級(jí)與最后隨訪時(shí)的Lysholm評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。類似地，Liebensteiner等人發(fā)現(xiàn)，輕度軟骨退變（國(guó)際軟骨修復(fù)協(xié)會(huì)[ICRS]分級(jí)為0-3級(jí)）的患者從半月板切除術(shù)中獲益明顯多于重度軟骨退變的患者（ICRS分級(jí)＞3）。外科醫(yī)生在行半月板切除術(shù)時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎，因?yàn)樵谶@些患者中，退行性改變會(huì)影響到受累的間室，因?yàn)檫@些患者的結(jié)果可能較差；因此，非手術(shù)治療應(yīng)該盡力而為。應(yīng)該注意的是，在晚期關(guān)節(jié)炎的情況下，僅僅通過半月板切除術(shù)來緩解疼痛是沒有指征的，也是不成功的。下肢力線不良對(duì)半月板切除術(shù)結(jié)果的影響是顯而易見的。在對(duì)154名年齡＞60歲的PMM患者的回顧中，其中54名患者術(shù)前有內(nèi)翻畸形，Sofu等人發(fā)現(xiàn)，術(shù)前髖-膝-踝角度＞5°的內(nèi)翻患者術(shù)后Lysholm和VAS評(píng)分明顯較差。盡管有證據(jù)表明半月板切除術(shù)后下肢力線不良與較差的結(jié)果相關(guān)，但通過截骨來解決下肢力線不良的作用仍然存在爭(zhēng)議，而且在這一特定情況下適應(yīng)癥的定義也很模糊。脛骨高位截骨術(shù)（HTO）是一種成熟和效果持久的治療方式，用于解決年輕、高需求患者中與下肢力線不良相關(guān)的單間室關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和改善其膝關(guān)節(jié)功能。這種治療方式還可以改善下肢機(jī)械軸線，延長(zhǎng)自身膝關(guān)節(jié)的壽命。然而，HTO本身并不適用于半月板撕裂，對(duì)于伴有退行性改變的半月板病變患者，在對(duì)手術(shù)的決策中應(yīng)考慮HTO和關(guān)節(jié)置換術(shù)。綜上所述，外科醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到，半月板切除術(shù)后下肢力線不良可能會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響，并應(yīng)適當(dāng)?shù)貙?duì)患者進(jìn)行建議。最后，韌帶功能不全，尤其是前交叉韌帶缺損，與半月板切除術(shù)后效果不佳有關(guān)。Burks等人發(fā)現(xiàn)，與接受半月板部分切除術(shù)的ACL完整的患者相比，接受半月板部分切除術(shù)的ACL缺損的患者在術(shù)后平均14.7年有明顯更嚴(yán)重的放射學(xué)改變（根據(jù)Holden等人的分級(jí)系統(tǒng)）。同樣，Sofu等人發(fā)現(xiàn)，與ACL完好者相比，ACL松弛程度增加的患者術(shù)后Lysholm和VAS評(píng)分明顯更差。翻修和后續(xù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn) 與其他半月板手術(shù)相比，半月板部分切除術(shù)后的失敗率和翻修率相對(duì)較低，包括半月板修復(fù)術(shù)和盤狀半月板成型術(shù)（表Ⅱ）。Shieh等人評(píng)估了293名＜20歲的半月板手術(shù)的翻修率，并留意到年齡、性別、BMI、側(cè)別、修復(fù)時(shí)間、撕裂部位和相關(guān)韌帶重建對(duì)翻修風(fēng)險(xiǎn)沒有顯著影響。Paxton等人進(jìn)行了一項(xiàng)包括95項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧，以比較接受半月板修復(fù)術(shù)和部分半月板切除術(shù)的患者在短期（0～4年）和長(zhǎng)期（＞10年）隨訪時(shí)的再手術(shù)率。他們發(fā)現(xiàn)，在長(zhǎng)期隨訪中，接受PLM治療的患者中有6.5%需要翻修，而接受PMM治療的患者中有3.0%需要翻修。類似地，Nawabi等人研究發(fā)現(xiàn)，與接受PMM治療的患者相比，接受PLM治療的患者出現(xiàn)與疼痛或腫脹相關(guān)的不良事件的比例更高，并且重復(fù)關(guān)節(jié)鏡檢查的比率略高。 | | | | | |
|
|
| | |
|
| | |
|
| | |
|
| |
|
|
| |
| | | |
| | | | 翻修被定義為由于初次手術(shù)后持續(xù)的癥狀，癥狀緩解后復(fù)發(fā)，或可識(shí)別的創(chuàng)傷性再損傷而需要額外手術(shù)的需要。失敗定義為需要半月板翻修手術(shù)。 |
無高級(jí)別局灶性軟骨丟失或下肢力線不良的癥狀性半月板缺損可以通過同種異體半月板移植（meniscal allograft transplantation，MAT）或半月板支架植入來解決（圖2）。值得注意的是，目前MAT被選擇性地用于治療有癥狀的半月板切除術(shù)后綜合征。McCormick等人回顧了172例接受MAT的患者，至少隨訪2年（平均59個(gè)月，范圍為24～118個(gè)月）。他們指出總體存活率為95%，存活被他們定義為不需要用MAT或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來翻修。Zaffaginei等人在對(duì)147名接受MAT（平均隨訪[和標(biāo)準(zhǔn)差]，4±1.9年）的患者進(jìn)行回顧后發(fā)現(xiàn)，總體平均Lysholm評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分、所有膝關(guān)節(jié)損傷和骨性關(guān)節(jié)炎結(jié)果評(píng)分（Knee injury andOsteoarthritis Outcome Score，KOOS）子量表以及Tegner活動(dòng)水平評(píng)分均有顯著改善；并且，82.8%的患者對(duì)該手術(shù)感到滿意。另外，平均生存時(shí)間為9.7年。同一項(xiàng)研究表明，從初次半月板切除術(shù)到隨后的半月板切除術(shù)的持續(xù)時(shí)間與術(shù)后的KOOS、VAS和Lysholm評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。他們還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)和外側(cè)MAT、單獨(dú)或聯(lián)合MAT、≥50歲或＜50歲的患者以及體重指數(shù)為≥25或＜25 kg/m2的患者在失敗率和存活率方面沒有顯著性差異。關(guān)于MAT的軟骨保護(hù)作用，目前還沒有明確的結(jié)論。一項(xiàng)研究表明，MAT可以防止軟骨惡化的進(jìn)展，而另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，MAT不能延緩或阻止脛股關(guān)節(jié)OA的進(jìn)展。需要進(jìn)一步的研究來明確MAT的軟骨保護(hù)作用。MAT的適應(yīng)證包括與既往半月板切除術(shù)相關(guān)的關(guān)節(jié)間隙壓痛的年輕患者，沒有OuterbridgeIII或IV級(jí)軟骨損傷的患者，以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和下肢對(duì)線良好的患者。作為MAT的替代，半月板支架（圖2）已被提出用來替代或重建部分半月板缺損。支架是為半月板丟失＞50%但邊緣仍完好無損的患者設(shè)計(jì)的。半月板支架在成分、成功率和與常規(guī)實(shí)踐的結(jié)合方面都有很大的不同。另外，這些結(jié)果應(yīng)該謹(jǐn)慎解釋，因?yàn)楹铣珊头律Ъ茉谥虚L(zhǎng)期隨訪中有未經(jīng)證實(shí)的結(jié)果。另外，對(duì)于軟骨嚴(yán)重惡化、膝關(guān)節(jié)力線不良、未糾正的韌帶不穩(wěn)定、活動(dòng)性感染或免疫紊亂的患者，應(yīng)避免使用支架。Dangel Majer等人對(duì)7項(xiàng)涉及半月板支架植入患者的研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)總體失敗率為5.6%，總體再手術(shù)率為6.9%。Houck等人對(duì)658例半月板支架使用膠原半月板植入物（collagen meniscal implant，CMI）和Actifit聚氨酯半月板支架（Orteq）兩種支架植入后的臨床結(jié)果進(jìn)行了系統(tǒng)回顧。作者發(fā)現(xiàn)，兩組患者的VAS疼痛評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分和Tegner活動(dòng)度評(píng)分均有顯著改善，使用Actifit支架治療的患者的KOOS和國(guó)際膝關(guān)節(jié)文件委員會(huì)評(píng)分（International Knee Documentation Committee scores）也有顯著改善。作者發(fā)現(xiàn)接受CMI治療的患者總體失敗率為6.7%，接受Actifit支架治療的患者總體失敗率為9.9%。然而，Actifit支架尚未獲得美國(guó)食品和藥物管理局（U.S.Food and Drug Administration）的批準(zhǔn)。半月板支架的使用需要進(jìn)一步的研究，然后才能應(yīng)用到常規(guī)的臨床實(shí)踐中。
圖2：同種異體半月板移植的術(shù)中影像。已不存在自身半月板，星號(hào)表示同種異體半月板移植在脛股關(guān)節(jié)內(nèi)的位置。
關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)后重返體力活動(dòng)和/或運(yùn)動(dòng)的能力仍然知之甚少。這是由多種因素造成的，包括患者人口學(xué)統(tǒng)計(jì)、損傷前和/或手術(shù)前活動(dòng)水平、半月板損傷的慢性化、半月板撕裂模式、下肢力線和伴隨損傷的程度。一般來說，許多接受關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)的患者不太可能恢復(fù)到損傷前的活動(dòng)水平。 Stein等人研究發(fā)現(xiàn)，接受半月板部分切除術(shù)的患者中，只有50%能夠成功恢復(fù)到損傷前的活動(dòng)水平。另外，作為運(yùn)動(dòng)員的患者（定義為每周參加≥5次娛樂運(yùn)動(dòng)的患者）在半月板切除術(shù)后恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)水平的可能性更小?？傮w而言，通過長(zhǎng)期隨訪，半月板部分切除術(shù)組只有43.8%的運(yùn)動(dòng)員達(dá)到了損傷前的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)水平。 Aune等人對(duì)72名國(guó)家橄欖球聯(lián)盟（NFL）運(yùn)動(dòng)員關(guān)節(jié)鏡下PLM術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)的比率進(jìn)行了測(cè)量，發(fā)現(xiàn)重返運(yùn)動(dòng)的發(fā)生率僅為61%。他們發(fā)現(xiàn)，在PLM術(shù)后，重返賽場(chǎng)的運(yùn)動(dòng)員參加的比賽明顯減少（平均差異，-25.0），賽季也明顯減少（平均差異，-1.0）。 然而，比賽開始的平均百分比沒有顯著性差異。有趣的是，他們發(fā)現(xiàn)，在PLM之后的前4輪NFL選秀中被選中的球員重返運(yùn)動(dòng)的可能性是那些在第四輪之后被選中的球員或那些未經(jīng)選秀進(jìn)入NFL的球員的3.7倍。較高的選秀順序所涉及的因素，包括杰出的人才水平、更高的工資，以及來自組織更大的投資，可能影響了重返運(yùn)動(dòng)的比率。 患者在半月板切除術(shù)后重返活動(dòng)和/或運(yùn)動(dòng)的時(shí)間框架因多種因素而異，包括年齡、半月板側(cè)別、半月板切除的程度和患者受傷前的活動(dòng)水平。據(jù)報(bào)道，半月板部分切除術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)最早可在5周內(nèi)發(fā)生，但可能長(zhǎng)達(dá)15周。Kim等人測(cè)量了56名患者（平均年齡26.7歲，范圍為13～67歲）重返運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)＜30歲的患者重返運(yùn)動(dòng)的平均時(shí)間（54天）明顯低于≥30歲的患者（89天）。與內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)后相比，年輕、活躍的患者的PLM結(jié)果通常被認(rèn)為是較差的。Nawabi等人發(fā)現(xiàn)，接受PMM的職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員經(jīng)歷的重返運(yùn)動(dòng)（5周）比接受PLM的重返運(yùn)動(dòng)（7周）更早，PMM后重返運(yùn)動(dòng)的可能性是PLM后的5.99倍。 Kim等人根據(jù)半月板切除量（小[＜1/3]、中等[≥1/3但＜2/3]和大[≥2/3]）來分析重返運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)半月板切除量小重返運(yùn)動(dòng)的平均時(shí)間明顯少于半月板切除量大。在同一項(xiàng)研究中，傷前運(yùn)動(dòng)水平被分為精英（平均Tegner評(píng)分9.3[n=12]）、競(jìng)技（平均Tegner評(píng)分8.3[n=23]）和娛樂（平均Tegner評(píng)分6.6[n=21]）。精英組和競(jìng)技組重返運(yùn)動(dòng)的時(shí)間明顯少于娛樂組。然而，值得注意的是，娛樂組的患者比精英組和競(jìng)技組的患者年齡要大得多。 由于半月板有維護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨健康的功能，半月板損傷需要行半月板切除術(shù)，會(huì)增加發(fā)生膝骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)（圖3）。Papalia等人對(duì)涉及4642名患者的32項(xiàng)研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，對(duì)半月板部分切除術(shù)后患者的平均隨訪時(shí)間為13.3年，發(fā)現(xiàn)總體平均OA患病率為53.5%。相比之下，他們注意到對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)OA的相應(yīng)發(fā)生率為0%～44%。 
圖3：全長(zhǎng)立式正位X線片。機(jī)械軸線是從股骨頭中心到踝關(guān)節(jié)中央，顯示的是內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)后右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻力線不良。
然而，外側(cè)半月板切除、肥胖、女性、半月板切除量大、步態(tài)生物力學(xué)改變和膝關(guān)節(jié)力線不良是半月板切除后進(jìn)一步促進(jìn)OA發(fā)展和進(jìn)展的預(yù)測(cè)因素（表Ⅲ）。由于外側(cè)半月板缺失時(shí)股骨髁與脛骨平臺(tái)之間的接觸應(yīng)力相對(duì)較大，與內(nèi)側(cè)半月板缺失時(shí)相比，可以預(yù)期外側(cè)半月板切除后會(huì)加速OA的發(fā)展。另外，Engund和Lohmander評(píng)估了317名接受過不同程度半月板切除術(shù)的患者的情況，發(fā)現(xiàn)肥胖患者更有可能發(fā)生影像學(xué)上的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與男性相比，女性半月板切除術(shù)后OA的影像學(xué)證據(jù)更多，Papalia等人也發(fā)現(xiàn)了這一點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)半月板切除量是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生最重要的預(yù)測(cè)因子。另外，包括步態(tài)生物力學(xué)改變和膝關(guān)節(jié)力線不良在內(nèi)的因素也可能在術(shù)后膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展中起作用。表Ⅲ：半月板切除術(shù)后骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的影響因素 | | | Englund和Lohmander以及Hulet等人 | 體重指數(shù) | 肥胖患者（≥30 kg/m2）患癥狀性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)增加 | Johnson等人、Haviv等人、Engund和Lohmander、Rosenberger等人、Fabricant等人、Roos等人、Meredith等人和Morrissey等人 | 患者性別 | 女性患者半月板切除術(shù)后OA的影像學(xué)證據(jù)比男性患者多 | Englund和Lohmander, Rockborn和Gillquist，以及Bonneux和Vandekerckhove | 半月板切除術(shù)的范圍 | 半月板切除＞50%是臨床預(yù)后較差的預(yù)測(cè)因素，并增加了OA后續(xù)發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。 | Bulgheroni等人以及Andriacchi和Favre | 步態(tài)生物力學(xué)改變 | 半月板切除后，由于新的關(guān)節(jié)負(fù)荷反應(yīng)，會(huì)發(fā)展出新的行走模式，最常見的是膝關(guān)節(jié)伸展力矩減少，可能與OA的發(fā)展相對(duì)應(yīng) | Pengas等人，Yoon等人，Tanamas等人，以及Brouwer等人 | 膝關(guān)節(jié)力線不良 | 半月板切除可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)翻或外翻力線不良的增加，這反過來可能會(huì)增加OA后續(xù)發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn) |
隨著半月板病變發(fā)生進(jìn)行性膝關(guān)節(jié)OA的風(fēng)險(xiǎn)增加，關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)后TKA的發(fā)生率也相應(yīng)增加，半月板切除術(shù)后TKA的發(fā)生率為13.2%～51.5%。Pengas等人研究發(fā)現(xiàn)，平均術(shù)后40年，接受半月板全切除的患者中有13.2%隨后接受了TKA，手術(shù)治療的患者與對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)相比發(fā)生膝關(guān)節(jié)OA的風(fēng)險(xiǎn)有顯著性差異。Fucett等人研究發(fā)現(xiàn)，接受半月板全切除術(shù)的患者（51.5%）隨后接受TKA的比率（33.5%）高于半月板修復(fù)術(shù)組（33.5%）和非手術(shù)治療組（45.5%）。另外，Zikria等人研究發(fā)現(xiàn)，盡管退行性半月板撕裂與關(guān)節(jié)間室狹窄和TKA的影像學(xué)進(jìn)展有關(guān)，但由于既往膝關(guān)節(jié)損傷而進(jìn)行的半月板手術(shù)與關(guān)節(jié)間室狹窄的影像學(xué)進(jìn)展無關(guān)。半月板切除的程度可能在隨后的TKA的風(fēng)險(xiǎn)中起重要作用，前述研究?jī)H適用于接受過半月板全切除的患者。然而，由于半月板切除在膝關(guān)節(jié)OA發(fā)展中的作用，患者應(yīng)該了解進(jìn)展性O(shè)A的風(fēng)險(xiǎn)和可能需要進(jìn)行TKA。半月板是膝關(guān)節(jié)健康的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。外科醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到患者對(duì)半月板手術(shù)和術(shù)后期望的缺乏理解（表Ⅳ）。對(duì)于有癥狀的半月板撕裂患者，半月板切除術(shù)仍然是緩解疼痛和改善功能的可行的和成功的治療。建議手術(shù)前，應(yīng)對(duì)有退行性改變和半月板病變的老年患者進(jìn)行非手術(shù)治療。許多患者在半月板部分切除術(shù)后能夠成功地重返活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，盡管并不總是能恢復(fù)到損傷前的活動(dòng)水平。半月板切除術(shù)后的臨床結(jié)果取決于多種因素。雖然有爭(zhēng)議，而且當(dāng)然取決于各種因素，但對(duì)于接受PMM的非肥胖男性患者來說，在適當(dāng)?shù)南リP(guān)節(jié)力線良好和韌帶穩(wěn)定的情況下，半月板部分切除的結(jié)果可能是最優(yōu)的，受影響的半月板的退行性改變最小。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，在止痛、翻修手術(shù)和OA的發(fā)展方面，外側(cè)半月板切除術(shù)的效果一般較差。因此，在推薦年輕而活躍的患者進(jìn)行PLM治療之前，應(yīng)格外謹(jǐn)慎。表Ⅳ：影響半月板切除術(shù)后期望的幾個(gè)關(guān)鍵因素| 外側(cè)半月板切除術(shù)、半月板根部撕裂、半月板組織切除＞50%是臨床結(jié)果較差的預(yù)測(cè)因素。女性患者在半月板切除術(shù)后通常會(huì)經(jīng)歷更差和更長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間。半月板切除術(shù)后，膝關(guān)節(jié)力線不良、既往存在的退行性膝關(guān)節(jié)改變和韌帶不穩(wěn)定與較差的臨床結(jié)果相關(guān)。 | | 翻修和后續(xù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)：半月板部分切除術(shù)的失敗率（7%~15.1%）低于半月板修補(bǔ)術(shù)（18%~65.8%）。接受外側(cè)半月板切除術(shù)的患者比接受內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)的患者經(jīng)歷更多與疼痛或腫脹相關(guān)的不良事件。同種異體半月板移植可用于有癥狀的半月板切除術(shù)后綜合征患者。半月板支架植入可用于替代或重建部分半月板缺損；然而，這些合成支架在中長(zhǎng)期隨訪中有未經(jīng)證實(shí)的結(jié)果。 | | 在半月板切除術(shù)后，大約50%-61%的患者能夠恢復(fù)到損傷前的活動(dòng)水平。在較年輕的患者、內(nèi)側(cè)半月板切除的患者和半月板組織切除＜1/3的患者中，RTS的時(shí)間范圍最短。股四頭肌肌力恢復(fù)、單腿跳躍測(cè)試中有對(duì)稱表現(xiàn)，以及積極的心理反應(yīng)都是患者可能重返運(yùn)動(dòng)的跡象。 | | 術(shù)后膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）：半月板切除術(shù)增加了發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。女性患者和肥胖是進(jìn)一步增加OA風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素。半月板切除程度與OA風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。新的行走方式和膝關(guān)節(jié)力線不良進(jìn)一步加劇了OA的進(jìn)展。 | | 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）：半月板切除術(shù)增加了后續(xù)TKA的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，半月板切除術(shù)后的TKA發(fā)生率為13.2%-51.5%。接受半月板全切除術(shù)的患者比接受半月板修復(fù)術(shù)和非手術(shù)治療的患者有更高的術(shù)后TKA發(fā)生率。 |
半月板切除應(yīng)僅限于撕裂和退變的組織，并應(yīng)努力保留健康的半月板組織。外科醫(yī)生應(yīng)該注意與下肢力線不良和不穩(wěn)定相關(guān)的不良結(jié)果，并應(yīng)適當(dāng)?shù)亟ㄗh患者，并在他們的治療計(jì)劃中考慮這些因素（表Ⅴ）。由于半月板有維護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨健康的功能，半月板切除術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)OA的風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)展為需要進(jìn)行TKA的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。 | | | 對(duì)于需要部分切除的半月板撕裂，外科醫(yī)生應(yīng)該切除最少量的半月板組織。 | | | 同種異體半月板移植前術(shù)前癥狀時(shí)間越短，術(shù)后Lysholm、VAS和KOOS評(píng)分越好。 | | | 伴有半月板缺損的韌帶撕裂或內(nèi)翻或外翻力線不良的患者應(yīng)分別考慮同時(shí)進(jìn)行韌帶重建和/或力線糾正手術(shù)。 | | | VAS=視覺模擬量表，KOOS=膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)果評(píng)分。根據(jù)Wright，A級(jí)表示支持或反對(duì)推薦治療的證據(jù)良好（一級(jí)研究結(jié)果一致）；B級(jí)，支持或反對(duì)推薦治療的證據(jù)一般（II級(jí)或III級(jí)研究）；C級(jí)，支持或反對(duì)推薦治療的證據(jù)較差（IV級(jí)或V級(jí)研究）；Ⅰ級(jí)，不允許或反對(duì)推薦治療的證據(jù)不足或相互沖突。 |
本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表骨今中外官方立場(chǎng)。希望大家理性判斷，有針對(duì)性地應(yīng)用。
|
