“醫(yī)生，我得了宮外孕，只能手術(shù)嗎？”

yd0816 2019-12-13

展開全文

看看NICE指南怎么說！

對于一位母親而言，懷孕意味著新生命的誕生。

精子和卵子在輸卵管相遇并結(jié)合成受精卵，然后幸福地遷移向子宮，成長為新生命。

然而，如果受精卵遇到某些問題，不能向著既往目的地出發(fā)，反而原地不動成了釘子戶，那就成了一枚“要命”的定時炸彈——宮外孕！

據(jù)悉，90%的宮外孕發(fā)生在輸卵管。一旦發(fā)生破裂，患者可以因出血過多導(dǎo)致休克，乃至死亡。

實際上，宮外孕并不算少見。比如，在英國每年因孕早期出現(xiàn)問題而入院的人數(shù)高達(dá)5萬多，其中輸卵管異位妊娠發(fā)生率約為11/1000。

兩種臨床治療手段

后者見效快，成功率高，但毋庸置疑的是也會帶來更大創(chuàng)傷。

實際上隨著早期診斷和治療的發(fā)展，準(zhǔn)確診斷和有效管理已經(jīng)可以有效避免宮外孕導(dǎo)致的死亡以及減輕患者心理、生理負(fù)擔(dān)。

對此，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）關(guān)于輸卵管異位妊娠和妊娠早期（最多懷孕13個星期）的流產(chǎn)的診斷和處理的給出了最新建議。

建議了啥呢？

重點提要：

《指南》給出了包括超聲在內(nèi)的輸卵管異位妊娠的新建議；
患者無疼痛感，異位妊娠不明顯，血清人絨毛促性腺激素（hCG）水平低，應(yīng)該要求定期隨訪，以更好地處理；
對于已確診輸卵管異位妊娠，選擇保守治療的患者需要密切隨訪。如果病情惡化，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診跟進(jìn)護(hù)理；
如果先前掃描并未確認(rèn)宮內(nèi)妊娠的情況，而超聲掃描診斷為完全流產(chǎn)，那么應(yīng)警惕未知位置妊娠的可能性。建議這些患者定期隨訪檢查，比如測量hCG水平、接受超聲掃描，直至獲得最終診斷。

輸卵管異位妊娠的診斷

診斷輸卵管異常妊娠的標(biāo)準(zhǔn)與以前版本一樣：所有在妊娠早期出現(xiàn)疼痛或者出現(xiàn)流血的患者都建議進(jìn)行超聲掃描。

應(yīng)為這部分患者提供陰道超聲掃描檢查，以確定懷孕的位置以及是否有胎芽和胎心。

《指南》更新后，特別強調(diào)與輸卵管異位妊娠相關(guān)的超聲特征，包括一些基本的異位妊娠診斷特征以及表明異位妊娠高概率或者可能性的特征。

《指南》建議在做出異位妊娠診斷前需要考慮超聲特征，比如癥狀和體征、hCG水平。

在妊娠早期進(jìn)行陰道超聲掃描時，應(yīng)注意以下表明輸卵管異位妊娠的跡象：

一個移向卵巢的附件包塊：含有卵黃囊的妊娠囊、或含有胚芽的妊娠囊（是否有胎心）；

在妊娠早期進(jìn)行陰道超聲掃描時，應(yīng)注意以下表明輸卵管異位妊娠的高可能性跡象：

一個移向卵巢的附件包塊：空的妊娠囊（有時被稱為“輸卵管環(huán)”）、或復(fù)雜不均勻的附屬物；

在妊娠早期進(jìn)行陰道超聲掃描時，應(yīng)注意以下表明輸卵管異位妊娠的可能跡象：

一個空的子宮或子宮腔內(nèi)有液體（有時稱為假囊）；

如果存在這些特征，在作出診斷之前，還需考慮其他宮內(nèi)和附件的掃描特征，臨床表現(xiàn)和血清hCG水平。

在妊娠早期進(jìn)行經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲掃描時，在腹腔或道格拉斯窩中尋找適量或大量的游離液體。如果出現(xiàn)這種現(xiàn)象，則可能代表血腹。

《建議》解釋了在妊娠早期進(jìn)行掃描時檢查子宮和附件的重要性——可以檢查是否同時存在宮內(nèi)和宮外妊娠：

在妊娠早期進(jìn)行經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲掃描時，檢查子宮和附件是否有異位妊娠；

《建議》強調(diào)，參與進(jìn)行早期妊娠超聲掃描的解釋的人應(yīng)該接受適當(dāng)培訓(xùn)以提高診斷的準(zhǔn)確性：

所有的超聲掃描操作都應(yīng)該由受過異位妊娠診斷培訓(xùn)和經(jīng)驗的合格醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行或直接監(jiān)督和檢查。

輸卵管異位妊娠的處理

與以前版本的指南一樣，《建議》仍然推薦使用藥物治療（甲氨蝶呤）和手術(shù)治療（輸卵管切除或輸卵管切開），并根據(jù)具體情況提供對應(yīng)指導(dǎo)。

在此之前，宮外孕的保守治療并沒有被推薦為《指南》的一部分，然而最近一項綜述表明：宮外孕保守治療在某些情況下可能是適當(dāng)、安全和有效的。

也正因此，這次NICE給出了新的建議，以指導(dǎo)那些可能適合保守治療的情況，比如沒有感覺到疼痛、異位妊娠不明顯且hCG水平較低的患者。

符合以下所有條件

這類女性可以提供保守治療。

符合以下部分條件

這類女性可以考慮保守治療。

如果不符合以上條件，那么應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有建議進(jìn)行宮外孕醫(yī)療治療或者手術(shù)治療。

此外，《指南》還提供了如何檢查hCG水平，如何管理隨訪，以及如何根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)措施等的建議。

輸卵管異位妊娠的患者應(yīng)該在初次檢查后的第2、4、7天重復(fù)檢查hCG水平：

如果在第2、4、7天，hCG水平值較前一次測量值下降幅度≥15%，那么接下來每周重復(fù)測量一次即可，直到最終得到陰性結(jié)果，hCG水平<20 IU/L；
如果hCG水平下降幅度沒有達(dá)到15%，數(shù)值保持不變，甚至高于前一次測量值，那么要密切關(guān)注患者臨床情況變化，并尋求更高級別的醫(yī)學(xué)建議，以幫助決定進(jìn)一步的治療。

最后，《指南》還給出了一些適針對合保守治療異位妊娠患者風(fēng)險評估建議，這些建議與原先常規(guī)醫(yī)療建議并沒有太大的區(qū)別：