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透析預后和實踐模式研究組在2004年報道了13.5%的血液透析患者感染HCV。我國醫(yī)院感染管理辦公平臺2011年公布的調查數據顯示，透析患者HCV陽性率為7.01%，首次透析開始后 HCV陽性率為5.04%。亞太地區(qū)10個國家的透析患者調查中發(fā)現(xiàn)，血液透析患者HCV感染多于腹膜透析［（7.9±5.5)% vs (3.0±2.0)%, P=0.01）］。更重要的是透析患者的HCV感染后發(fā)病率是普通人群的5倍以上。血液透析患者感染HCV主要有二種途徑，一種是透析前感染HCV，另一種是血液透析期間感染HCV。血液透析前感染HCV主要通過輸血，因血液透析患者常常伴有嚴重貧血，需要經常輸血。血液透析期間感染HCV的原因有消毒隔離制度落實不到位，國內大多數透析室由于機器少患者多，機器使用率過高，可能導致無法完整實施機器消毒程序。陳嘉等調查發(fā)現(xiàn)在透析過程中存在未對HCV陽性和陰性患者分區(qū)治療、醫(yī)護人員未落實手衛(wèi)生、護士為不同患者操作未更換手套等不規(guī)范操作，均可導致透析患者HCV交叉感染。除此以外，透析器破膜、醫(yī)護人員缺乏和透析患者頻繁更換醫(yī)院也會導致HCV交叉感染。另外，患者個體的易感因素主要有糖尿病、乙型肝炎、既往有腎移植手術史、人類免疫缺陷病毒感染和濫用酒精。 改善全球腎病預后（KDIGO）指南建議所有腎臟捐獻者都要篩查HCV，但HCV并不是腎移植的禁忌證。Fabrizi等發(fā)現(xiàn)腎移植受體伴有HCV感染的患者病死率和腎移植失敗率高于未感染HCV者，這是由于腎移植后的免疫缺陷。已有報道腎移植患者感染HCV會引起纖維化淤膽性肝炎，這是免疫抑制的并發(fā)癥，伴有非常高的血清HCV RNA水平，并快速進展為肝衰竭和膿毒癥。生化檢查顯示漸進的膽汁淤積性黃疸，肝活組織檢查顯示膽汁淤積和纖維化的特征。減少或停用免疫抑制劑似乎能顯著延緩肝衰竭的進程，但有可能會失去移植腎。Oliveira等給22例HCV陽性的腎移植患者在移植前后分別做肝活組織檢查，并且在移植后7年連續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)，50%患者有漸進性肝纖維化，32%患者有持續(xù)肝組織炎癥性壞死。雖然HCV陽性腎移植患者比HCV陰性患者移植后存活率顯著下降，但仍比血液透析的患者高。因此，HCV抗體陽性的供體腎可以用于HCV-CKD患者移植，這有助于縮短等待時間，但是有可能會引起接受腎移植的患者不同基因類型HCV的感染。 臨床上已經有用于評估非CKD患者HCV感染肝臟情況的方法，主要為血液生化檢查、病毒學檢查、肝活組織檢查和超聲檢查。HCV-CKD患者ALT往往正常，可能是由于透析過程中高乳酸水平快速消耗煙酰胺腺嘌呤二核苷酸酶或輔酶。 KDIGO指南建議所有抗HCV抗體陽性的CKD患者都應該測HCV RNA病毒載量、HCV基因分型和纖維化指標。為了避免受到血液透析過程中肝素影響，HCV RNA測定用的血標本必須在透析前取外周血。KDIGO指南建議腎移植后有HCV潛在感染風險的患者移植前必須接受肝活組織檢查。研究發(fā)現(xiàn)經皮肝穿刺活組織檢查用于普通慢性丙型肝炎患者非常安全，同樣用于伴有CKD的患者也不會增加任何風險。但是仍有許多患者仍不愿接受肝活組織檢查，因此需要更多的無創(chuàng)方法來評估肝臟情況。AST和血小板比值（APRI）是一個評估肝纖維化的簡易指標。研究發(fā)現(xiàn)以APRI替代肝活組織檢查預測F3~F4肝纖維化，當0.4＜APRI＜0.95時，有50%的HCV-CKD患者預測準確，避免了肝活組織檢查，但是同時也有33%患者預測錯誤，延遲了肝活組織檢查和治療。 因此作者評估APRI并不是HCV-CKD患者肝纖維化的合理預測指標。而另一項更早的研究卻提示APRI是預測血液透析患者肝纖維化的準確和可重復指標。這兩項研究結果的差異原因可能是預測肝纖維化的閾值設定不同。瞬時彈性成像技術（transient elastography, TE）已經開始用于評估肝纖維化嚴重程度，尤其是對于HCV感染血液透析患者伴嚴重肝纖維化，其評估效果要優(yōu)于APRI。Shaheen等系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)TE對于評估HCV相關性肝硬化非常有效，但無法早期準確評估肝損傷。患者如果存在肝硬化則必須進一步評估是否有肝硬化的并發(fā)癥，如行胃鏡檢查是否有食管胃底靜脈曲張和肝臟超聲篩查肝細胞癌。 丙型肝炎及其并發(fā)癥會大幅降低CKD或透析患者生存率，因此，KDIGO指南建議HCV-CKD患者要接受抗HCV治療。對于能腎移植的HCV-CKD患者建議在移植前必須接受抗HCV規(guī)范治療，以減緩肝病的進展，減少移植后的HCV相關并發(fā)癥?？笻CV治療的目的是獲得持續(xù)病毒應答（sustained virological response, SVR），也就是抗HCV治療結束后6個月HCV RNA陰性，現(xiàn)在公認的HCV治療方案是干擾素（IFN）和利巴韋林（ribavirin, RBV），以及聯(lián)合直接抗病毒藥物（direct-acting antiviral agent, DDA）。在腎病患者使用這一方案有許多限制，如由于加重副作用會引起過早停藥、過高的疾病復發(fā)率和治療相關性病死率增加。CKD患者大部分還伴有糖尿病、高血壓、心血管疾病，這些都會降低生存率，也會阻礙他們接受正規(guī)的抗HCV治療。因此，治療腎病患者的HCV感染目前還是個巨大挑戰(zhàn)。 本文摘自：蔣華，周珉，薛博瑜，等. 慢性腎病合并HCV感染研究進展［J］. 臨床肝膽病雜志, 2015, 31(11): 1912-1915. |
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