在近期召開的中華醫(yī)學會腎臟病學分會2019年血液凈化論壇上，上海長征醫(yī)院腎內(nèi)科的梅長林教授對《慢性腎臟病合并丙型肝炎病毒感染的中國專家共識》進行了解讀。梅長林教授首先介紹了慢性腎臟病與丙型肝炎病毒感染在我國的流行病學現(xiàn)狀，以及兩者之間的病理相關(guān)性。慢性腎臟病（CKD）是一種常見病，我國CKD患病率達到10.8%，約有1.2億患者。中國約有1000萬例丙型肝炎病毒（HCV）感染者。CKD和血透患者HCV感染率明顯高于普通人群。而HCV感染則是發(fā)生CKD及CKD進展為終末期腎病（ESRD）的高危因素。

由于新型直接抗病毒藥物的問世，2018年KDIGO指南進行了更新，制訂了《2018 KDIGO慢性腎病（CKD）中丙型肝炎的預(yù)防、診斷、評估和治療》指南，繼KDIGO指南公布后，我國腎臟病、感染病和肝病學40名專家組成委員會，經(jīng)過多次討論后定稿。《慢性腎臟病合并丙型肝炎病毒感染的中國專家共識》將于2019年5月在《臨床腎臟病雜志》和《中華感染病雜志》上同期發(fā)表。

這一專家共識共包括五個部分的內(nèi)容：CKD患者HCV感染的檢測與評估；CKD患者HCV感染的治療；血液透析HCV傳播的預(yù)防；腎移植前后HCV感染的處理；HCV感染相關(guān)腎病的診療。

CKD合并HCV患者的初始篩查：

• 推薦在CKD初次評估時對所有患者進行HCV感染篩查

• 推薦對在透析中心開始進行血液透析或轉(zhuǎn)移到另一個透析設(shè)備或方式的所有患者進行HCV感染篩查

• 推薦對進行腹膜透析或家庭血液透析的所有患者進行HCV感染篩查

• 推薦在進行腎移植評估時對所有患者進行HCV感染篩查

  
  

HCV篩查方法

• CKD患者初篩HCV：先檢測抗HCV抗體，陽性者進一步檢測HCV RNA；

• 在血透中心開始進行血液透析或轉(zhuǎn)移到另一個透析設(shè)備或方式的所有患者：可以直接檢測HCV RNA；或先檢測抗HCV抗體，陽性者再進一步檢測HCV RNA。

血液透析中心患者HCV隨訪篩查

• 血液透析中心患者建議每6個月化驗一次抗HCV或者HCV RNA

• 開始進行血液透析，或更換透析中心的患者，建議檢測ALT水平

CKD感染HCV患者的肝功能評估

• CKD合并HCV感染患者建議進行肝纖維化程度的評估

• 建議首選無創(chuàng)性檢查初步評估肝纖維化程度

• 肝病原因不明或與生化評價和形態(tài)學評價結(jié)果不一致時，可考慮進行肝組織活檢

• 疑似晚期肝纖維化（F3-4）的CKD患者建議進行門靜脈高壓評估

HCV感染患者中的CKD篩查

• 確診為HCV感染患者建議評估是否存在腎臟病

• 初始評估無腎臟疾病的患者，如果HCV RNA持續(xù)陽性，應(yīng)定期重復篩查腎臟病

• 具有HCV感染史CKD患者，無論HCV RNA是否陽性，均應(yīng)定期評估腎臟病進展

• 具有HCV感染史CKD患者，無論HCV RNA是否為陽性，均建議行甲肝（HAV）和乙肝（HBV）感染篩查，并且必要時需接種疫苗；建議進行HIV感染篩查

治療總原則

• 所有合并HCV感染的CKD患者，均建議進行抗病毒治療

?      推薦使用無干擾素治療方案

?      建議根據(jù)HCV基因型（和亞型），病毒載量，既往治療史，藥物相互作用，腎小球濾過率（GFR），肝纖維化分期，是否擬行腎和肝移植，以及并存疾病情況，選擇相應(yīng)治療方案

?      擬行腎移植患者的治療應(yīng)與移植中心合作，以優(yōu)化治療時機

CKD患者HCV感染的治療推薦

• GFR≥30ml/min/1.73m²（CKD G1-G3b）的患者，可選擇任意獲批的DAA方案治療

• GFR≤30ml/min/1.73m²（CKD G4-G5D）的患者，應(yīng)使用不含利巴韋林的DAA治療方案

推薦所有患者治療前應(yīng)進行HBV感染相關(guān)檢測

• 乙肝表面抗原（HBsAg）陽性者應(yīng)進行是否啟動HBV抗病毒治療評估

• HBsAg陰性但具有HBV既往感染標志物者（抗-HBc抗體陽性伴或不伴抗HBs抗體），DAA治療期間應(yīng)行HBV DNA和肝功能檢測，以監(jiān)測HBV再激活

• 建議使用血液透析設(shè)備應(yīng)遵守標準的感染控制流程，包括可有效防止血液和被血液污染的液體在患者之間傳播的衛(wèi)生預(yù)防措施，從而防止血源性病原體傳播

?      推薦定期審查血液透析中心的感染控制流程

?      不建議HCV感染者使用專用透析機

?      不建議隔離HCV感染的血液透析患者

?      如能夠遵守標準的感染控制流程，HCV感染者可重復使用透析器

• 建議血液透析中心檢查和跟蹤所有HCV檢測結(jié)果，以確定患者中新發(fā)的HCV感染病例

• 在血液透析中心內(nèi)預(yù)防HCV傳播的策略，應(yīng)該首先遵守標準的感染控制措施，而不應(yīng)主要依賴于治療HCV感染者

• CKD G5患者無論是否存在HCV感染，均建議腎移植作為最佳治療方法

• 建議所有HCV感染的腎移植等待者在腎移植前評估肝臟疾病的嚴重程度和是否存在門靜脈高壓癥

?      代償期肝硬化（無門靜脈高壓）的HCV感染者建議進行單純腎移植

?      失代償期肝硬化的HCV感染者建議進行肝腎聯(lián)合移植，且針對HCV的抗病毒治療推遲至移植后進行

• 開始HCV抗病毒治療時間（腎移植前，還是腎移植后）應(yīng)基于供體類型（活體 vs 尸體），不同類型供體的等待時間，HCV感染尸體供體腎臟的使用政策，HCV基因型和肝纖維化嚴重程度決定

?      建議所有HCV感染的腎移植等待者，腎移植前或腎移植后進行DAA抗病毒治療

?      HCV感染的腎移植等待者擬接受活體腎移植，建議根據(jù)HCV基因型和預(yù)期等待移植時間，在移植前或后進行DAA治療

?      如果為增加腎移植的機會而接受來自HCV陽性供體的腎臟，HCV核酸檢測（HCV RNA）陽性患者可以接受HCV RNA 陽性腎臟移植，并建議在移植后進行抗病毒治療

• 建議所有供腎均進行抗HCV和HCV RNA（如果有條件）檢測，以篩查HCV感染

• 建議HCV RNA陽性的供腎用于HCV RNA陽性受體

• 無肝纖維化的HCV RNA陽性活性供腎，在捐獻前應(yīng)進行抗病毒治療；獲得持續(xù)病毒學應(yīng)答（SVR）者可以作為供體

• HCV感染腎移植受體可按常規(guī)使用現(xiàn)有的誘導和維持免疫抑制劑 

• 伴有腎小球疾病臨床癥狀的HCV感染患者建議進行腎活檢檢查

• HCV相關(guān)腎小球疾病患者建議進行HCV抗病毒治療

?      腎功能穩(wěn)定和/或非腎病性蛋白尿的HCV相關(guān)腎小球疾病患者，建議首先應(yīng)用DAA方案進行抗病毒治療

?      冷球蛋白血癥，腎病綜合征或快速進展性腎衰竭患者，除DAA治療外，還需應(yīng)用免疫抑制劑治療，可聯(lián)合或不聯(lián)合血漿置換

?      經(jīng)抗病毒治療無應(yīng)答的，組織學證實的活動性HCV相關(guān)腎小球疾病，特別是冷球蛋白血癥患者，建議免疫抑制劑治療，推薦利妥昔單抗作為一線免疫抑制劑

（內(nèi)容根據(jù)梅長林教授在BPF 2019大會上的報告整理）