1  病因及發(fā)病機(jī)制

導(dǎo)致膽道出血的病因很多，主要有醫(yī)源性、外傷性、感染性、腫瘤性疾病和一些先天性機(jī)體功能異常，部分病例原因不明。在過去，國(guó)內(nèi)膽道出血主要由膽囊結(jié)石和（或）感染引起，而國(guó)外主要由外傷引起。Sandblom1972年報(bào)道的膽道出血病例中，38%的患者由意外創(chuàng)傷引起。目前，隨著介入治療的應(yīng)用和發(fā)展，約50%~65%的膽道出血因醫(yī)源性損傷引起，如經(jīng)皮肝、膽管及胰腺穿刺術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）、外科手術(shù)等。一系列報(bào)道均表明，醫(yī)源性操作已成為膽道出血的主要病因。

1.1  醫(yī)源性損傷

醫(yī)源性損傷所致膽道出血，主要為介入性診斷及治療、手術(shù)治療的并發(fā)癥，目前呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。介入治療如經(jīng)皮肝穿刺膽道造影及引流 (PTC、PTCD)、經(jīng)皮肝膽管引流、ERCP、肝穿刺活組織檢查等，因肝動(dòng)脈、門靜脈分支及膽管毗鄰且通常伴行，穿刺針及導(dǎo)管通過這些結(jié)構(gòu)時(shí)可能導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)靜脈膽管瘺形成，進(jìn)而引起膽道出血。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道ERCP術(shù)后膽道出血率達(dá)4.2%。因此，在進(jìn)行此類操作時(shí)應(yīng)有效避開大血管、準(zhǔn)確穿刺膽道，操作者技巧的熟練和操作入路的準(zhǔn)確性對(duì)減少血管損傷及膽道出血的發(fā)生率有很大幫助。外科手術(shù)包括腹腔鏡手術(shù)、肝膽胰手術(shù)、肝移植等。據(jù)報(bào)道，腹腔鏡膽囊切除術(shù)有損傷膽道和血管的風(fēng)險(xiǎn)，而膽囊三角解剖變異和術(shù)中黏連是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽道出血的危險(xiǎn)因素。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊三角區(qū)的鈍性分離和精細(xì)解剖，根據(jù)術(shù)中情況合理運(yùn)用手術(shù)操作，靈活處理各類膽管結(jié)構(gòu)的解剖，可有效預(yù)防和降低膽管損傷及出血。

1.2  外傷性

肝外傷引起膽道出血在40年代已有報(bào)告 。據(jù)統(tǒng)計(jì)，鈍性多發(fā)傷患者肝損傷的患病率為1%~8%，鈍性肝損傷可導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的空洞形成，其可破壞周圍膽管和血管，由此導(dǎo)致的肝細(xì)胞瘤和血腫會(huì)減緩肝臟愈合，最終腔壁壞死可能導(dǎo)致鄰近結(jié)構(gòu)的侵蝕并引起膽道出血。而肝動(dòng)脈、門靜脈損傷可導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成，逐漸侵蝕到膽管，也可引起遲發(fā)型膽道出血。Weber等曾報(bào)道過因車禍致膽道出血的患者，持續(xù)黑便，多次檢查均未明確病因，3周后出現(xiàn)遲發(fā)型膽道大出血伴失血性休克而再次入院，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)因損傷肝動(dòng)脈或門靜脈形成膽管瘺，而致持續(xù)性出血所致。外傷導(dǎo)致膽道出血量較大，且多致生命體征不平穩(wěn)。因此，當(dāng)懷疑存在膽道出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)行相關(guān)檢查以明確病因，避免因漏診而延誤治療。

1.3  腫瘤性

肝癌或膽管癌侵蝕周圍的血管并潰破入膽道，可引起膽道出血。腫瘤性膽道出血既往較少見，但其發(fā)生率隨著近年肝膽道腫瘤發(fā)病率的增加逐年上升。Kim等報(bào)道的37例膽道出血患者中，肝細(xì)胞癌14例、膽管癌和膽囊惡性腫瘤12例，提示肝、膽管惡性腫瘤引起膽道出血的發(fā)病率仍較高。也有報(bào)道膽管囊腺癌可致復(fù)發(fā)性膽道出血，且發(fā)病年齡較大，多無明顯癥狀，易被漏診。因此，對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)膽道出血且年齡較大的患者，應(yīng)考慮腫瘤性因素。此外，用于破壞腫瘤組織的射頻消融(RFA)也可損傷正常組織，經(jīng)皮RFA治療肝腫瘤后膽道出血并不少見，Hsieh等報(bào)道的267例經(jīng)CT引導(dǎo)下RFA治療肝腫瘤的患者中，22例發(fā)生膽道出血，操作中即可發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)為自限性膽道出血。臨床上，該術(shù)式較超聲介導(dǎo)RFA膽道出血發(fā)病率高，可能由于CT檢查應(yīng)用率高所致，術(shù)前輸注血小板并仔細(xì)規(guī)劃穿刺路徑有助于減少膽道出血的發(fā)生率。

1.4  感染性

以肝內(nèi)、外膽管結(jié)石、血吸蟲肝病或膽道蛔蟲致膽管梗阻并發(fā)膽管炎、膽囊炎、胰腺炎及肝膿腫等引起膽道出血多見。炎癥引發(fā)假性動(dòng)脈瘤形成，引起膽道出血，且長(zhǎng)期慢性炎癥刺激易使膽道狹窄。Al-Qahtani報(bào)道因肝多發(fā)膿腫致膽道大出血患者，遷延不愈，其主要致病原因?yàn)槟撃[侵及周圍血管，破潰后引起膽道出血。

1.5  其他

肝動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)脈變異、膽囊息肉合并腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、凝血功能異常等均可致膽道出血。既往文獻(xiàn)報(bào)道過患者因出現(xiàn)膽囊擴(kuò)張合并血性膽汁，行急診膽囊切除術(shù)與經(jīng)膽囊管引流術(shù)后經(jīng)病理檢測(cè)為Dieulafoy病，提示Dieulafoy病也可引起膽道出血（直徑異常大的正常血管，在其基底處隆起并出現(xiàn)纖維蛋白樣壞死樣黏膜缺損），其與缺血性膽囊炎的病變有關(guān)?？梢姡旨澳懝芗捌渲車艿母鞣N疾病均可能導(dǎo)致膽道出血。

2  診斷 

膽道出血的量可多可少，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短，差別較大。1871年，Quincke描述了上腹部絞痛、消化道出血和黃疸（Quikle三聯(lián)征）為膽道出血的主要臨床表現(xiàn)。然而，其他文獻(xiàn)回顧表明，大多患者臨床表現(xiàn)不典型，只有少數(shù)患者（22%~35%）有典型的三聯(lián)征，85%的患者可表現(xiàn)為反復(fù)多次周期性出血，可能因出血后血液凝固結(jié)痂致出血停止，后膽汁腐蝕將血痂溶解后再次出血，反復(fù)進(jìn)行。因此，對(duì)膽道出血的診斷還應(yīng)結(jié)合病史及輔助檢查，明確病因和出血部位。

2.1  血管造影

選擇性肝動(dòng)脈造影被認(rèn)為是診斷膽道出血的首選方法，確診率達(dá)90%以上，其可直接從診斷轉(zhuǎn)移到治療，即經(jīng)動(dòng)脈栓塞，栓塞成功率超過80％，且患者耐受性好，風(fēng)險(xiǎn)小。與超聲、ERCP、CT、內(nèi)鏡等輔助檢查相比之下，血管造影對(duì)于出血血管的顯示具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，對(duì)膽道出血的診斷具有很高的敏感性，可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)出血部位及其來源，亦可明確動(dòng)脈變異情況，是診斷原因不明膽道出血的重要方法。膽道造影通過膽道引流管引入造影劑，主要用于膽道門靜脈瘺的檢測(cè)，是診斷膽道出血的另一種較為直觀的方法。

2.2  計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）

CT在膽道出血診斷中有重要意義，尤其在肝鈍性外傷及膽囊切除后患者中應(yīng)用較多。腹部CT可見腹腔內(nèi)出血、膽管內(nèi)的血凝塊、膽管擴(kuò)張、右肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、造影劑外溢、膽管壁增厚、肝右葉低灌注等，肝內(nèi)假性動(dòng)脈瘤通常較小不易發(fā)現(xiàn)，其鄰近肝實(shí)質(zhì)受損或肝內(nèi)血腫形成可通過CT發(fā)現(xiàn)因而有助于鑒別診斷，而肝外動(dòng)脈形成的假性動(dòng)脈瘤較大，CT較易發(fā)現(xiàn)，可幫助診斷。多層螺旋CT的出現(xiàn)，大大提高了膽道出血的診斷率。

2.3  消化道內(nèi)窺鏡檢查

可以排除來自食管、胃和十二指腸引起的消化道出血 ,直接看到十二指腸乳頭有血流出而考慮膽道出血，但要確診膽道出血的病因和部位會(huì)有一定的困難，需借助其他檢查方法。而超聲內(nèi)鏡在影像學(xué)診斷、ERCP及PTC不成功或無法確定的隱性膽道出血的診斷有一定意義。

2.4  經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)  

在膽道出血診斷治療中具有一定價(jià)值。有研究表明，其在重度膽道出血的診斷率接近60%。通過ERCP可直視十二指腸乳頭開口處血凝塊附著及新鮮血液流出，可做明確診斷。還可行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流，引流積血或沖洗膽道，但因ERCP并發(fā)癥較多，操作中易引起膽道大出血，目前很少做診斷性操作。

2.5  超聲

超聲可發(fā)現(xiàn)膽道出血的病因，如膽系結(jié)石、腫瘤、蛔蟲等病變。通過是否可見擴(kuò)張動(dòng)脈的血流，評(píng)估膽囊內(nèi)是否存在血液。但其對(duì)膽道出血診斷不明確，膽道血塊易被誤診為膽總管結(jié)石，且無法清晰顯示膽總管及遠(yuǎn)端膽管。由于新鮮血塊回聲與肝臟本身相差不大，有時(shí)血塊亦可被誤診為軟組織腫塊。因此，超聲在診斷膽道出血方面的診斷效果較差，更不適用于肥胖患者。

3  治療

針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的治療方法對(duì)膽道出血的治療有很大的幫助。對(duì)于出血量少、感染較輕、生命體征平穩(wěn)或無法耐受手術(shù)的患者，可予以保守治療。具體措施如下：

（1）補(bǔ)充血容量及維持水電解質(zhì)平衡；（2）足量、足療程、聯(lián)合應(yīng)用抗生素以控制感染；（3）使用全身止血藥物，也可聯(lián)用抑酸藥物；（4）已置入鼻膽引流管的患者，可經(jīng)鼻膽引流管用腎上腺素或去甲腎上腺素冰鹽水沖洗止血，但是使用要慎重，防止誘發(fā)肝內(nèi)膽管繼發(fā)性感染或形成肝膿腫。

保守治療適用于可控制的膽道少量出血，但仍須臨床觀察且定期復(fù)診，避免再次出血的發(fā)生。

對(duì)于出血量較大、保守治療無效的患者，可予以介入治療和（或）外科手術(shù)治療，其中前者是治療嚴(yán)重膽道出血的安全且有效的方法。其中肝動(dòng)脈栓塞 (TAE)在膽道出血治療中已顯示出重要作用，因其創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥少且愈合較快，對(duì)一般狀況較差、生命體征不平穩(wěn)的患者主張TAE作為治療患者的初步措施，待患者出血停止且病情穩(wěn)定后，可根據(jù)病情需要考慮是否需行外科手術(shù)。TAE是目前膽道大出血后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的首選治療方案，因其可同時(shí)栓塞出血?jiǎng)用}的近端及遠(yuǎn)端，有效防止血液逆流導(dǎo)致出血?jiǎng)用}及其分支再次出血。栓塞用的材料包括明膠海綿、無水乙醇、正丁基-2-氰基丙烯酸酯、可拆卸球囊和線圈。目前，明膠海綿和線圈是最常用的材料，因?yàn)閮H用明膠海綿栓塞很少達(dá)到絕對(duì)止血，容易引起再出血，通常是兩者結(jié)合使用，避免出現(xiàn)再次出血。若有假性動(dòng)脈瘤形成，選擇性栓塞血管，盡可能接近假性動(dòng)脈瘤是比較理想的，既能夠降低膽道出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，又能夠降低肝壞死的可能性。

外科手術(shù)可針對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血管栓塞失敗或因其他原因需要開腹手術(shù)治療的患者，Murugesa等報(bào)道PTCD術(shù)后膽道大出血患者的手術(shù)治療成功率為90%，再出血率＜5%，表明外科手術(shù)在膽道出血的治療中有一定作用。而手術(shù)結(jié)扎、動(dòng)脈瘤切除術(shù)和假性動(dòng)脈瘤或部分肝切除術(shù)用于栓塞失敗或腫瘤相關(guān)膽道出血的治療也日漸成熟。

4  小結(jié)

綜上所述，醫(yī)源性膽道出血仍是臨床上膽道出血較為常見的病因，診斷時(shí)詢問病史及輔助檢查尤為重要，在醫(yī)源性操作過程中需要操作人員盡量避免不必要的損傷，如懷疑為膽道出血的患者，應(yīng)及時(shí)行相關(guān)檢查并予以止血、抗感染等對(duì)癥支持治療，避免病情進(jìn)展。膽道出血應(yīng)與膽道疾病和消化道其他部位出血相鑒別，以免漏診、誤診。確診膽道出血的患者應(yīng)針對(duì)不同病因采取不同治療方法，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少患者痛苦并提高治愈率。血管造影和介入栓塞是目前公認(rèn)的膽道出血的主要診斷和治療方法。介入栓塞的主要目的在于止血，如仍存在膽管結(jié)石和（或）腫瘤等潛在性病變，可能導(dǎo)致頑固性、復(fù)發(fā)性膽道出血，其根本治療仍然是徹底手術(shù)治療，采用手術(shù)處理原發(fā)病灶或有效疏通膽道，以防再次膽道出血。