張健、張明亮、張湘暉、張清主編

《張懷安醫(yī)案精華》

視瞻有色是指外眼無異常，唯視物昏矇不清，中心有灰暗或棕黃色陰影遮擋，或視物變形的內(nèi)障眼病。又名“視直如曲”、“視大為小”等。本病名見于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》，書中云：“視瞻有色證，非若螢星、云霧二證為細(xì)點(diǎn)長(zhǎng)條也，乃目凡視物有大片甚則通行（有色陰影）……”。本病多見于20～45歲的青壯年男性，多為單眼發(fā)病，也有雙眼先后發(fā)病者，易復(fù)發(fā)。

視瞻有色相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。

利濕清熱法治濕熱視瞻有色

鄧某，男，27歲。于1992年6月14日初診。

主訴：右眼視力下降，視物變形、變色20天。

病史：起病因勞累后喝酒而致右眼視物模糊，視物變形，視物變暗、變黃。在當(dāng)?shù)卦\斷為“中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變”，服用“地巴唑”、“維生素C”無效?？诟煽诳?，困倦乏力，飲食無味。嗜好煙酒。

檢查：視力：右眼0.3，左眼1.2。雙眼外觀正常。0.5%托吡卡胺滴眼劑散瞳查眼底：右眼屈光間質(zhì)清晰，視盤大小顏色正常，動(dòng)靜脈比例等于2:3，黃斑周圍呈放射狀水腫反光圈，黃斑部有黃白色滲出。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。

診斷：視瞻有色（右眼）。

辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。

治法：利濕清熱。

方劑：三仁湯（《溫病條辨》）合豬苓散（《銀海精微》）加減。

藥物組成：杏仁10g，厚樸10g，通草5g，滑石10g（包煎），竹葉10g，薏苡仁10g，半夏10g，豬苓10g，澤瀉10g，車前子10g（包煎），梔子10g，柴胡10g。7劑。

煎服法：水煎，每日1劑，分2次服。

醫(yī)囑：①停服地巴唑。②保持心情愉快，避免情緒激動(dòng)和精神過度緊張，不宜過度勞累。③忌辛辣，戒煙酒，少食油膩食物。

二診（6月21日）：視物較前明。右眼0.5，左眼1.5。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。原方再服7劑。

三診（6月28日）：視物較前清晰。右眼0.6，左眼1.5。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。原方再服7劑。

四診～七診（7月5日～7月26日）：服藥21劑后，視力已恢復(fù)，視物變色已除。檢查：右眼1.0，左眼1.5。右眼黃斑周圍呈放射狀水腫反光圈已除，黃斑部有黃白色滲出。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑。邪熱已清，原方去竹葉、梔子，加浙貝母10g，牡蠣10g，夏枯草10g，以軟堅(jiān)散結(jié)。14劑。

按：患者因勞累后喝酒，飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，濕濁上泛，而致視物模糊，視物變形，視大為小。全身癥狀及脈象表現(xiàn)均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征。治宜利濕清熱。三仁湯合豬苓湯加減方中杏仁開宣上焦，宣肺利氣以化濕；半夏、厚樸苦溫燥濕，厚樸助杏仁宣暢氣機(jī)；通草、滑石、竹葉、薏苡仁、豬苓、澤瀉、車前子、梔子清利濕熱；柴胡疏肝理氣，條達(dá)氣機(jī)。綜觀全方，配伍得當(dāng)，開通上焦，宣暢中焦，清利下焦，條達(dá)氣機(jī)，目自能別黑白，審長(zhǎng)短。

疏肝解郁法治肝郁視瞻有色

傅某，男，38歲。于1992年4月11日初診。

主訴：左眼視力下降，視物變色8天。

病史：起病因與妻子吵嘴后喝酒，失眠而致左眼視力模糊，視物變暗、變黃?？诟煽诳?，眼脹頭暈，失眠多夢(mèng)，飲食無味。

檢查：遠(yuǎn)視力：右眼1.5，左眼0.2；近視力：右眼1.0，左眼0.3。雙眼外眼外觀端好。0.5%托吡卡胺滴眼劑散瞳查眼底：左眼屈光間質(zhì)清晰，視盤大小顏色正常，動(dòng)靜脈比例等于2:3，黃斑部水腫，有黃白色滲出小點(diǎn)，黃斑亮點(diǎn)不清。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。

診斷：視瞻有色（左眼）。

辨證：肝郁氣滯證。

治法：疏肝解郁。

方劑：舒肝明目湯（《張懷安眼科臨床經(jīng)驗(yàn)集》）加減。

藥物組成：柴胡10g，白芍10g，茯苓10g，當(dāng)歸10g，白術(shù)10g，桑寄生10g，決明子10g，合歡皮10g，首烏藤15g，梔子10g，豬苓10g，車前子10g（包煎），蒼術(shù)10g，甘草3g。7劑。

煎服法：水煎，每日1劑，分2次服。

醫(yī)囑：①保持心情愉快，避免情緒激動(dòng)和精神過度緊張，不宜過度勞累。②忌辛辣，少食油膩食物。

二診（4月18日）：視物較前清晰。口干口苦、眼脹頭暈、失眠多夢(mèng)明顯減輕，飲食口味轉(zhuǎn)佳。右眼1.5，左眼0.4。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。原方。7劑。

三診（4月25日）：視物較前清晰。右眼1.5，左眼0.5。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。原方。7劑。水煎，每日1劑，分2次服。

四診（5月2日）：視物較前清楚，視物變色已除。精神爽快，服藥后睡眠較好。舌質(zhì)淡紅苔薄黃，脈弦。原方去首烏藤。7劑。水煎，每日1劑，分2次服。

五診~七診：（5月9日～5月23日）：原方已服14劑，視力基本恢復(fù)。檢查：視力：右眼1.5，左眼1.0。雙眼外觀正常。0.5%托吡卡胺滴眼劑散瞳查眼底：左眼屈光間質(zhì)清晰，視盤大小顏色正常，黃斑部黃白色滲出小點(diǎn)已大部分吸收，黃斑亮點(diǎn)可見。

按：肝主疏泄，性喜條達(dá)，患者因情志不舒，肝氣郁結(jié)，氣不上達(dá)，血不流暢，目中經(jīng)脈不和，可致眼球脹痛；肝氣不舒，目失所養(yǎng)，則視物模糊、變色。本例之初以肝氣郁結(jié)為本，以眼部癥狀為標(biāo)，故先疏肝解郁。舒肝明目湯以舒肝解郁，舒暢氣機(jī)為先，加豬苓、車前子、蒼術(shù)健脾滲濕，補(bǔ)益脾土為本；用合歡皮、梔子清心除煩。滋養(yǎng)肝脾，益精明目為根，共奏疏肝解郁，利濕健脾，清心除煩之功。

清熱利濕法治濕熱視瞻有色

夏某，男，33歲。于1992年5月7日初診。

主訴：右眼視力下降，視物變小、變色反復(fù)發(fā)作1年，復(fù)發(fā)視物變色6天。

病史：1991年3月開始發(fā)現(xiàn)右眼前有黃圈，視物變形，視力下降，在院外作眼底血管熒光造影診斷為“中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變”。服用“煙酸”、“維生素”，視力在0.3～0.8之間。今年4月喝酒后視物變小，視物模糊。院外診斷為“中漿”。住院10天，采用高滲葡萄糖、血管擴(kuò)張劑、營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜藥物治療，病情控制后出院。近日因工作緊張，休息不好，視物變小，視物模糊更明顯，困倦乏力，口干不欲飲，口苦納差，頭重胸悶。有時(shí)飲酒。

檢查：遠(yuǎn)視力：右眼0.3，左眼1.2；近視力：右眼0.4，左眼1.5。雙眼外觀正常。0.5%托吡卡胺滴眼劑散瞳查眼底：右眼屈光間質(zhì)清晰，視盤大小顏色正常，動(dòng)靜脈比例等于2:3，黃斑部水腫，有黃白色滲出小點(diǎn)，黃斑亮點(diǎn)不清。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。

診斷：視瞻有色（右眼）。

辨證：陰虛夾濕熱證。

治法：清熱利濕，佐以養(yǎng)陰。

方劑：甘露飲（《太平惠民和劑局方》）加減。

藥物組成：生地黃10g，熟地黃10g，牡丹皮10g，石斛10g，麥冬10g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，女貞子10g，梔子10g，黃芩10g，車前子10g（包煎），茵陳10g，豬苓10 g，薏苡仁30g，枳殼10g，甘草6g。14劑。

煎服法：水煎，每日1劑，分2次服。

醫(yī)囑：①保持心情愉快，避免情緒激動(dòng)和精神過度緊張，不宜過度勞累。②忌辛辣，戒煙酒，少食油膩食物。③多食富含維生素C的食物。

二診（5月21日）：視物較前清晰。口干口苦、頭重胸悶明顯減輕，飲食口味轉(zhuǎn)佳。右眼0.5，左眼1.2。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。濕熱已減，去梔子、黃芩。再14劑。

三診（6月4日）：精神佳，睡眠好，視物無變色。檢查：視力：右眼0.8，左眼1.2。右眼黃斑周圍水腫已消，黃斑部針尖大小黃白色滲出小點(diǎn)減少，黃斑亮點(diǎn)隱約可見。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。

視力已基本恢復(fù)，無變色。患者多次復(fù)發(fā)，當(dāng)補(bǔ)脾健中。方劑：用參苓白術(shù)散（《太平惠民和劑局方》）加減。藥物組成：黨參10g，茯苓10g，白術(shù)10g，扁豆10g，桔梗10g，澤瀉10g，山藥10g，薏苡仁10g，砂仁3g，蓮子肉10g，炙甘草3g，枸杞10g。14劑。

按：患者因濕熱內(nèi)蘊(yùn)，薰蒸清竅，熱郁傷陰。治宜清熱利濕，佐以養(yǎng)陰。甘露飲加減方中生地黃、熟地黃、石斛、麥冬、女貞子養(yǎng)陰明目；黃芩、梔子、車前子、豬苓、薏苡仁、茵陳清熱利濕；當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮活血利水；枳殼寬中理氣；甘草調(diào)和諸藥。

利濕清熱法治水濕視瞻有色

陳某，男，30歲。于1992年7月3日初診。

主訴：左眼視力下降，視物變色反復(fù)發(fā)作1年，復(fù)發(fā)視物變色10天。

病史：1991年5月開始發(fā)現(xiàn)左眼前有黃圈，視物變形，視力下降，在院外作眼底血管熒光造影，診斷為“中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變”。服用“煙酸”、“維生素”，視力維持在0.3～0.7之間。10天前喝酒后視物變小，視物模糊。院外診斷為“中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變”。服血管擴(kuò)張劑、營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜藥物治療，前天因工作緊張，休息不好，視物變小，視物變色，視物模糊更明顯，困倦乏力。

檢查：遠(yuǎn)視力：右眼1.0，左眼0.2；近視力：右眼1.5，左眼0.4。雙眼外觀正常。0.5%托吡卡胺滴眼劑散瞳查眼底：左眼屈光間質(zhì)清晰，視盤大小顏色正常，動(dòng)靜脈比例等于2:3，黃斑部水腫，有黃白色滲出小點(diǎn)，黃斑亮點(diǎn)不清。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑。

診斷：視瞻有色（左眼）。

辨證：濕濁上泛證。

治法：利濕清熱。

方劑：豬苓散（《銀海精微》）加減。

藥物組成：豬苓10g，車前子10g（包煎），萹蓄10g，梔子10g，蒼術(shù)10g，滑石10g，狗脊10g，黃連5g，廣木香3g，茵陳10g，薏苡仁30g，枳殼10g，甘草6g。7劑。

煎服法：水煎，每日1劑，分2次服。

醫(yī)囑：①停服煙酸。②保持心情愉快，避免情緒激動(dòng)和精神過度緊張，不過度勞累。③忌辛辣，戒嚼檳榔，少食油膩食物。

二診（7月10日）：視物較前清楚，眼前黑影明顯減少。原方加茯苓10g，黨參10g，以健脾利濕。7劑。水煎，每日1劑，分2次服。

三診（7月17日）：左眼視物變形明顯減輕、視物顏色稍暗，二便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩。檢查：視力：右眼1.2，左眼0.6。左眼黃斑部滲出明顯吸收，色素紊亂。濕濁已除，當(dāng)調(diào)理脾胃以固其本。治法：益氣健脾，軟堅(jiān)化痰。方劑：六君子湯（《醫(yī)學(xué)正傳》）加減。藥物組成：黨參10g，白術(shù)10g，昆布10g，海藻10g，郁金10g，茯苓10g，丹參10g，川芎3g，半夏6g，陳皮6g。7劑。

四診～七診（8月24日～8月14日）：上方已21劑，左眼視物已不變形，視物顏色基本正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩。檢查：視力：右眼1.2，左眼0.8。左眼黃斑部滲出物基本吸收。原方10劑。

按：脾主運(yùn)化，脾為濕困，運(yùn)化失職，濕濁上泛，神膏變濁，則視物模糊，眼前黑影飄移；水濕浸及視衣，黃斑有黃白色滲出，視力下降，視物變形、變色。張懷安先用豬苓散加減，利濕清熱。三診時(shí)，濕濁已除，調(diào)理脾胃以固其本，以六君子湯加減調(diào)理脾胃。

滋陰降火法治陰虛視瞻有色

郝某，男，40歲。于1992年9月2日初診。

主訴：右眼視力下降，視物變形、變色反復(fù)發(fā)作4年，復(fù)發(fā)2個(gè)月。

病史：起病因勞累后喝酒而致右眼視力模糊，視物變形、變暗、變黃。在當(dāng)?shù)卦\斷為“中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變”，服用“地巴唑”、“維生素C”，中藥治療。近日工作繁忙，經(jīng)常工作加班，視力下降，視物變形、變色。伴腰酸，口眼干澀。

檢查：視力：右眼0.3，左眼0.6。加鏡視力：右眼0.4，左眼1.0。雙眼外觀正常。0.5%托吡卡胺滴眼劑散瞳查眼底：右眼屈光間質(zhì)清晰，視盤大小顏色正常，動(dòng)靜脈比例等于2:3，黃斑部色素紊亂，有黃白色滲出物。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。

診斷：視瞻有色（右眼）。

辨證：肝腎陰虛，虛火上炎證。

治法：滋陰降火。

方劑：知柏地黃二至湯（《張懷安眼科臨床經(jīng)驗(yàn)集》）加減。

藥物組成：知母10g，黃柏10g，生地黃30 g，山藥10g，茯苓10g，澤瀉10g，牡丹皮10g，山茱萸10g，女貞子10g，桑椹10g，墨旱蓮10g，昆布10g，海藻10g。7劑。

煎服法：水煎，每日1劑，分2次服。

醫(yī)囑：①停服地巴唑。②保持心情愉快，避免情緒激動(dòng)和精神過度緊張，不宜過度勞累。③忌辛辣，戒酒，少食油膩食物。

二診～五診（9月9日～9月30日）：上方已服21劑，視物較前清晰。右眼0.5，左眼0.8。舌尖紅，苔薄黃，脈弦滑。原方加枸杞子10g，菊花10g，以清肝明目。7劑。

六診～八診（10月7日～10月21日）：視力已恢復(fù)，視物變色已除。檢查：右眼0.7，左眼0.8。加鏡視力：右眼0.8，左眼1.0。黃斑部少量黃白色滲出物。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。囑服知柏地黃丸，2月，以鞏固療效。

按：患者因肝腎虧虛，精血不足，虛火上炎，則視物模糊，視物變形，視瞻有色。治宜滋陰降火。方用知柏地黃二至湯加減方。方中六味地黃湯滋補(bǔ)肝腎之陰，加知母、黃柏滋陰降火；女貞子、桑椹、墨旱蓮益肝補(bǔ)腎；昆布、海藻軟堅(jiān)散結(jié)。綜觀全方，有補(bǔ)肝益腎，滋陰降火，軟堅(jiān)散結(jié)之功。(轉(zhuǎn)載者,請(qǐng)注明出處)