門 < 急 > 診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過程中 ，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。

門 ( 急 ) 診病歷的管理 ：其門 ( 急 ) 診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時應(yīng)由患者提供 ，部分門診病人資料 ( 如 X 片、病理片等 ) 保存在醫(yī)院的不得少于 15 年。

( 一 ) 為了便于病歷書寫 ，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。新病例首次就診時， 由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄 ， 且注明時間并簽名。現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。

( 二 ) 急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘，因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的 ，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記 ，并加以注明。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。

( 三 ) 輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號 ( 如 CT 、病理檢查 ) 、結(jié)果、有無報告單等。

( 四 ) 初步診斷意見：主治醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、原有檢查結(jié)果、診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的診斷。切初， 步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名 ，原則上不用癥狀代替診斷：若診斷難于肯定，可在病名后加 “?” 符號 ，盡量避免用 “ 待查 ” 、 “ 待診 ” 字樣。

( 五 ) 治療意見 ：指醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、診療經(jīng)過及所作初步診斷 , 決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見， 所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或者療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說明 ， 必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。

( 六 ) 醫(yī)師簽名 ：應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須由上級醫(yī)師簽名方可生效。

( 七 ) 門 ( 急 ) 診病歷續(xù)頁為門 ( 急 ) 診病歷的主要組成部分 ，與首頁連續(xù)編頁碼 ( 例首頁為第 1 頁， 續(xù)頁應(yīng)注明共多少頁 ) 。續(xù)頁將就診時間和科別標(biāo)明 ，便于記錄首診或復(fù)診科別的變更。

( 八 ) 護(hù)理文書：護(hù)理記錄有門 ( 急 ) 診病歷續(xù)頁書寫，在記錄時間后注明 “ 護(hù)理觀察記錄 ”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名。

( 九 ) 特殊檢查 ( 治療 ) 及門 ( 急 ) 診手術(shù)知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動 ：

1、具有一定危險性 ，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療 ；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤 ，可能患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療 ；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療 ；在知情同意書下方的記錄 “ 已與患者談話 , 并征得同意 ” 或者 “ 已與患者談話，拒絕行 xx 檢查 ( 或治療 )”， 要求患者或代理人簽名，然后書寫處理意見。此單據(jù)由就診科室收存，每月末上繳門診部辦公室存檔備查 ( 保管 15 年 ) 。

( 十 ) 留觀記錄 ：應(yīng)在門 ( 急 ) 診病歷線頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護(hù)士或醫(yī)師書寫并簽名。

( 十一 ) 特殊或者常規(guī)檢查報告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時間順序自行或者指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面部分。

( 十二 ) 搶救患者病歷記錄說明

1、對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括：搶救段時期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果，參與搶救醫(yī)師的意見等。

2、患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況。

3、搶救措施系指搶救過程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心針、呼吸機(jī)、除顫機(jī)應(yīng)用等 ，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由、療效等。

4、檢查結(jié)果指搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測、血?dú)夥治鲆约靶碾妶D、 X 線檢查、 CT 檢查等，應(yīng)對檢查結(jié)果予以必要的分析說明。

5、應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名。

6、記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。

7、搶救患者病歷可用住院病歷 ，患者轉(zhuǎn)出急診室后可編號存檔。

( 十三 ) 死亡患者病歷記錄說明對在門 ( 急 ) 診期間 ( 包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時輸液等 ) 死亡患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時間，死亡的重要檢查結(jié)果，死 亡時間應(yīng)確切記錄到時、分 ，死亡原因分析及最大能死因、死亡診斷。記錄醫(yī)師簽全名。

1. 各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時 , 必須按衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、 “ 住院病歷質(zhì)量檢查評分表 ” 的要求 , 真實、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。

2. 住院醫(yī)生 , 進(jìn)修醫(yī)生 , 實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷 , 上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名 , 合格后方可歸檔。進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。

3. 住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度。

(1) 一級質(zhì)控由科室診療小組完成 ; 科主任在進(jìn)行每周一次的查房過程中 , 將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容 ; 每月科內(nèi)通報質(zhì)控情況 ; 每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論 ; 科主任、病室主任、聯(lián)絡(luò)員、質(zhì)控員必須對本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé) , 加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。

(2) 二級質(zhì)控由病案室完成 , 病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人 , 負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查 , 督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計、歸檔。一般情況 , 質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次 , 并計算甲級病案率 , 并將發(fā)現(xiàn)的問題以 “ 返修通知單 ” 的形式通知病歷書寫人員對病案進(jìn)行修改并于規(guī)定期限返還病案室。

(3) 三級質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成 , 病案質(zhì)量管理小組組長為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)每月至少對全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評價 , 重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷 , 特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

4. 每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例 會和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會議通報 , 并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容 , 進(jìn)行量化管理。

5. 病歷歸檔管理

6. 病歷結(jié)果管理

1、病歷書寫基本要求

（1） 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

（2） 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文， 通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

（3） 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整， 字跡清晰 ，表述準(zhǔn)確， 語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

（4） 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名 ；實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷 ，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注 冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。

（5）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間 , 采用 24 小時制記錄。

2、電子病歷管理

（1）嚴(yán)格按照衛(wèi)計委關(guān)于《電子病歷基本規(guī)范》的要求執(zhí)行并制定相關(guān)電子病歷管理細(xì)則。

（2） 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔， 歸檔后由病案科統(tǒng)一管理，歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號及排版。

（3）電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞荩?并定期對備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)實驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時， 應(yīng)當(dāng)確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。

（4）電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進(jìn)行。在電子病歷的法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主。

1、本院新進(jìn)人員培訓(xùn)之前，必須到醫(yī)務(wù)部進(jìn)行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)至少 1 個月。

2、嚴(yán)格執(zhí)行三級質(zhì)量控制 ：

（1）一級質(zhì)控 ：為科級質(zhì)控， 本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度。要求做到 ：住院病歷須按 “ 住院病歷質(zhì)量檢查評分表 ” 的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。

各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫 的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達(dá)3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé) ，不流于形式。

各科室科主任或科室醫(yī)療 ( 病歷 ) 質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控 ，甲級病歷率必須達(dá)到 90% 以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的 10%，要求分析存在問題， 提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年， 必須完成 60 份出院歸檔病歷的質(zhì)控 ( 要求 : 內(nèi)科系統(tǒng)住院時間 >7 天， 外科系統(tǒng) Ⅱ 類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷 )，并提交病歷質(zhì)控報告。

（2）二級質(zhì)控 : 為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)務(wù)部組織落實執(zhí)行， 包括 ：

①由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室 10~20% 的歸檔病歷 , 其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。

②專項檢查 : 由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控 , 重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析 ( 尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用 ) 、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋 , 限期整改。

③定向監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)部對各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。

（3）三級質(zhì)控 : 由院長或 業(yè)務(wù)副院長牽頭 , 醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全

管理委員會成員。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價 , 特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

3、 各種類型病歷質(zhì)控辦法 ：

（1） 運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控

運(yùn)行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況， 發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題， 及時進(jìn)行梳理， 有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點(diǎn)對象實施監(jiān)控。

監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心， 從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手 ，嚴(yán)格落實 醫(yī)療核心制度。主要檢查 ：準(zhǔn)入制度審核， 病歷書寫時效性與規(guī)范性 ， 醫(yī)囑的規(guī)范性 ， 輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。

由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次， 隨機(jī)抽查不低于 20% 運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、 “ 住院病歷質(zhì)量檢查評分表 ” 的要求。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后 ， 再通報科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。

當(dāng)月檢查完畢后， 由質(zhì)控小組對運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn) 的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報醫(yī)務(wù)科 ，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫(yī)務(wù)科將對問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報 ，并將結(jié)果報各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理 , 將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。

（2）歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控

由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次 , 隨機(jī)抽查不低于 20% 出院病歷和全部死亡病歷進(jìn)行檢查 , 嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、 “ 住院病歷質(zhì)量檢查評分表 ” 的要求。

對有單項否決缺陷的不合格病歷 , 需進(jìn)行必要重新復(fù)核 , 復(fù)核后再下結(jié)論 , 對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題 , 逐一記錄整理后 , 再通報科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。

當(dāng)月檢查完畢后 , 由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結(jié)果 , 對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報醫(yī)務(wù)科 , 對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫(yī)務(wù)科將對問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報 , 并將結(jié)果報各分管院長 , 按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理 , 必要時對當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)、提出限期整改 , 將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。

( 一 ) 歸檔病歷及運(yùn)行病歷 ( 住院時間 > 7 天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷 )

住院病歷及運(yùn)行病歷 ( 住院時間 >7 天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷 ) 按《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn) , 經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查 , 若檢查得分 ：≥98 分每份獎勵 200 元，≥96 分每份獎勵 100 元，入院錄書寫者 ∶ 經(jīng)治醫(yī)師 ∶ 主管醫(yī)師 ∶ 科主任獎勵比例為 2.5∶2.5∶2.5∶2.5 。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：>85 分且 <90 分， 每份扣 200 元 ；>80 分且 ≤85 分， 每份扣 500 元 ；>75 分且 ≤80 分，每份扣 600 元；≤75 分，每份扣 1000 元 ；入院錄書寫者 ：經(jīng)治醫(yī)師 ∶ 主管醫(yī)師 ∶ 科主任扣款比例為 2.5∶2.5∶2.5∶2.5 。

經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查 ，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差 ≥3 分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者 100 元 ；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷 ，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差 ≥3 分， 每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師 100 元。住院病歷每丟失 1 頁扣 200 元，丟失整份病歷扣 2000 元。出院病歷超過 7 個工作日未上交 ，扣所在科室 500 元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn) 1 例扣所在科室 200 元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實 1 次扣所在科室 1000 元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政 處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交 60 份出院歸檔病歷質(zhì)控報告 , 延期聘任中級職稱。

( 二 ) 運(yùn)行病歷

所有運(yùn)行病歷的檢查 , 亦可按《病歷檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn) , 專項檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分 , 要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分 ; 未滿分者扣款金額為所扣分值乘以 10 。

( 三 ) 門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48 分 ，每份獎勵 50 元 ；>42.5 分且 <45.0 分，每份扣 50 元；>40.0 分且 ≤42.5 分，每份扣 100 元；>37.5 分且 ≤40.0 分 ，每份扣 150 元 ；≤37.5 分，每份扣 200 元 ；住院病 歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的， 查實每份扣 100 元，扣款落實至個人。