十六項(xiàng)醫(yī)療核心制度(醫(yī)院版)

1、首診負(fù)責(zé)制度  

2、三級醫(yī)師查房制度  

3、分級護(hù)理制度  

4、術(shù)前討論制度  

5、疑難危重病例討論制度  

6、死亡病例討論制度  

7、危重病人搶救制度  

8、手術(shù)分級及分類管理與審批制度  

9、查對制度  

10、病歷書寫與管理制度  

11、值班與交接班制度  

12、臨床用血管理制度  

13、會(huì)診制度  

14、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度  

15、醫(yī)患溝通制度  

16、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

　　1、首診負(fù)責(zé)制度

　　 為切實(shí)履行醫(yī)院救死扶傷的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對重危病人搶救的醫(yī)療行為，防止不安全醫(yī)療責(zé)任事件發(fā)生，特制定本制度:

　?。ㄒ唬┮蚋鞣N原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅病人生命，或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。

　?。ǘ┪Ｖ夭∪司驮\實(shí)行首診負(fù)責(zé)，首診醫(yī)師和醫(yī)療部門必須負(fù)責(zé)病人的急救和生命體征的維持直至落實(shí)好專門醫(yī)療部門和醫(yī)師進(jìn)行診療為止。

　　（三）危重病人搶救必須聽從急救小組負(fù)責(zé)人或主管醫(yī)師指揮，迅速將病人轉(zhuǎn)入急救室進(jìn)行救治，特別緊急設(shè)法轉(zhuǎn)運(yùn)的應(yīng)就地?fù)尵?，召集急救車和醫(yī)院急救小組趕赴搶救。

　?。ㄋ模┰卺t(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致病人危重狀態(tài)或重危病人搶救需行政特別支持的，除按第三條處置外，必須立即上報(bào)醫(yī)務(wù)處直至院長。

　　（五）危重病人的轉(zhuǎn)送必須有主管醫(yī)護(hù)人員或主持診療操作的醫(yī)護(hù)人員陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護(hù)送人員的醫(yī)療等級，請護(hù)士陪同需以口頭或書面形式醫(yī)囑。無醫(yī)囑視為主管（治）親自陪同。護(hù)士站必須做好協(xié)調(diào)工作。

　?。└麽t(yī)療部門必須組建搶救小組由科負(fù)責(zé)人親自主持。各病區(qū)要建立定期檢查急救設(shè)備、藥品制度，藥劑科要保證任何時(shí)候都能提供充足的急救藥品，輔助科室要保證急救檢查設(shè)備的完好和隨時(shí)應(yīng)急并建立制度。

　?。ㄆ撸┘痹\科和ICU是醫(yī)院處置危重病人的重要部門，必須保證急救床位和設(shè)備的應(yīng)急使用和人員的緊急調(diào)用。科室要建立相應(yīng)的定期檢查醫(yī)療制度。

　?。ò耍┪Ｖ夭∪思本戎腥w醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以搶救病人生命為第一，收到急救傳呼6120，放下一切工作奔赴急救場所。為救命，主持搶救負(fù)責(zé)人有權(quán)力簽署“特急急救”意見，先救治后付費(fèi)，但此權(quán)限僅限首次。行使后應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)療行政和總值班，以后不付費(fèi)診治需請示醫(yī)療行政審批。

（九）如違反以上條例視為責(zé)任事件，醫(yī)院將進(jìn)行嚴(yán)厲處罰，因此所引起的后果，當(dāng)事人將承擔(dān)法律責(zé)任。

　2、三級醫(yī)師查房制度

　?。ㄒ唬┛浦魅?、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周不少于1~2次，主治醫(yī)師查房每周2－3次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

　?。ǘχ匚２T，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病員。

　　（三）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片子、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

　?。ㄋ模┳o(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

　?。ㄎ澹┎榉績?nèi)容：

　　1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難危重病例，審查對新入院、疑難重危病員的診斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。副主任醫(yī)師對新入院的一般病人在首次查房時(shí)應(yīng)提及包括疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及治療過程中應(yīng)注意的問題等四方面的內(nèi)容，對疑難病例應(yīng)提及臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對已發(fā)出“病?！蓖ㄖ牟∪?，應(yīng)自當(dāng)天起連續(xù)三天，每天進(jìn)行查房，查房需提及當(dāng)前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。

　　2、主治醫(yī)師查房：要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中的錯(cuò)誤記錄；了解病員的病情變化并征求他們對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)科問題。

　　3、住院醫(yī)師查房，要重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療的意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行的情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員的飲食情況；主動(dòng)征求病人對醫(yī)療、護(hù)理生活等方面的意見。

　?。┰侯I(lǐng)導(dǎo)及職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查病員治療情況和各

方面存在的問題，及時(shí)研究解決。

3、分級護(hù)理制度

　?。ㄒ唬┠康?/span>

　　分級護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級護(hù)理或一、二、三級護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力（ADL）評定給予基礎(chǔ)護(hù)理。

　?。ǘ┻m用范圍

　　1、特級護(hù)理

　　（1）臟器功能衰竭（心、腦、腎、肝、呼衰）。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)。

　　（3）各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。

　　2、一級護(hù)理

　　 病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測和觀察者。

　　3、二級護(hù)理

　　病情基本穩(wěn)定者。

　　4、三級護(hù)理

　　病情穩(wěn)定者。   

　?。ㄈ┲饕o(hù)理要求

　　1、特別護(hù)理要求

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">1）專人護(hù)理。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出人量。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">3）嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">4）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">5）做好基礎(chǔ)和專科護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。

　　2、一級護(hù)理要求

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">1）嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù)理。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">3）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">4）做好與疾病有關(guān)的?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">5）做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。

　　3、二級護(hù)理要求

　　（1）觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)，做好身心護(hù)理。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。

　　（3）做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。

　　4、三級護(hù)理要求

　　（l）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）了解病人病情，做好健康教育。

　?。ㄋ模┤粘Ｉ钅芰Γ?font style="font-family: 'times new roman'; ">ADL）的評定和護(hù)理要求

　　護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行ADL評定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。

　　1、級別

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">1）一級：完全獨(dú)立，各項(xiàng)活動(dòng)能在正常時(shí)間內(nèi)安全完成。生活可以自理不需要借助幫助。  

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）二級：部分獨(dú)立，在完成各項(xiàng)日常生活活動(dòng)中，需要使用輔助器具并超過正常完成活動(dòng)時(shí)間，動(dòng)作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

　　（3）三級：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。

　　（4）四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)部分主動(dòng)活動(dòng)。

　　2、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">1）床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。

　　（2）臥位舒適，符合病情和治療要求。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">3）口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。

　　（4）皮膚清潔、完整無破損，會(huì)陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。

　　（5）滿足進(jìn)食的需求。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">6）滿足飲水、排泄的需求。

（7）根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/font>

　4、術(shù)前討論制度

　　（一）對重大、疑難（四、特類手術(shù)）及新開展的手術(shù)、科研項(xiàng)目手術(shù)，較大的毀損性手術(shù)，年齡75歲以上的病人手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

　?。ǘ┬g(shù)前討論要作詳細(xì)記錄，必須明確手術(shù)指征，制定手術(shù)方案、并發(fā)癥的防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。

（三）術(shù)前病歷討論過后必須要有本科室主任簽名確認(rèn)。

（四）

　　5、疑難危重病例討論制度

　?。ㄒ唬┤朐汉笪迦諆?nèi)不能確診的，需進(jìn)行科室內(nèi)討論；入院后八日內(nèi)未能確診的，需組織全院討論。

　?。ǘ┋熜Р粷M意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內(nèi)完成科室內(nèi)討論；仍不能控制的，八日內(nèi)完成全院討論。

　?。ㄈ╅T診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。

　?。ㄋ模┽t(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報(bào)告有疑問，要組織討論，必要時(shí)復(fù)驗(yàn)，并由副主任醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。

　　（五）危重病例討論：病危病重的病人要在24小時(shí)內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不能控制的要求提請醫(yī)務(wù)處組織全院會(huì)診，醫(yī)務(wù)處組織在24小時(shí)內(nèi)完成院級討論。

6、死亡病例討論制度

　?。ㄒ唬┓菜劳霾±话阍谒篮笠恢軆?nèi)討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理解剖出結(jié)果后進(jìn)行討論，但不應(yīng)遲于二周。

　?。ǘ┧劳霾v討論要作詳細(xì)記錄，包括入院經(jīng)過、治療經(jīng)過、病情惡化原因、死亡病因、死亡時(shí)間等。死亡原因不明的要注明。

　?。ㄈ┤缢劳霾v為傳染病病歷，要在法定的時(shí)限內(nèi)上報(bào)院防?？?、醫(yī)務(wù)處，一類傳染病還要上報(bào)院部領(lǐng)導(dǎo)。

7、危重病人搶救制度

　　（一）重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

　?。ǘξＶ夭∪瞬坏靡匀魏谓杩谕七t搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。

　?。ㄈ﹨⒓游Ｖ夭∪藫尵鹊尼t(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。

　?。ㄋ模﹨⒓訐尵裙ぷ鞯淖o(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

　　（五）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進(jìn)行終末消毒。

　?。┌才庞袡?quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，并及時(shí)辦理各種簽字手續(xù)，以期取得家屬或單位的配合。

　?。ㄆ撸┬杩缈茡尵鹊闹匚２∪耍瓌t上由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。

　?。ò耍┎粎⒓訐尵裙ぷ鞯尼t(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。

　?。ň牛尵裙ぷ髌陂g，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。

8、手術(shù)分級分類管理審批制度

　?。ㄒ唬┮?、二類手術(shù)由分管的主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在時(shí)，由指定高年資住院醫(yī)師審批）決定安排手術(shù)人員。

　　（二）三、四類手術(shù)由科主任或正副主任醫(yī)師審批并安排參加手術(shù)人員。

　?。ㄈ┦褂弥踩虢槿脶t(yī)療器械需所在科室主任審批簽字。

（四）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)應(yīng)由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。

　　9、醫(yī)療查對制度

　　查對制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。

　?。ㄒ唬┦中g(shù)病人查對制度

　　1、手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。

　　2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

　　3、有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。

　　4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡診護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺留體腔內(nèi)。

　　（二）有關(guān)科室查對制度

　　1、檢驗(yàn)科查對制度

　　（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">3）檢驗(yàn)時(shí)，查對檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

　　（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">5）發(fā)報(bào)告，查對科別、病房。

　　1、血庫查對制度

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要查對。

　　3、病理科查對制度

　　（1）收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）制片時(shí)，查對編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室。

　　4、放射線科查對制度

　　（1）檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、片號(hào)、部位及目的。

　　（2）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。

　　5、理療科及針灸室查對制度

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">1）各種治療時(shí)，查對科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">3）高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。

　　（4）針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對針數(shù)和有無斷針。

　　6、特檢科室查對制度

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">1）檢查時(shí)，查對科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）診斷時(shí)，查對姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

　　（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。

　　7、藥房查對制度

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">1）配方前，查對科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交待用法及注意事項(xiàng)。

10、病歷書寫制度

　?。ㄒ唬┬氯朐旱牟T必須在24小時(shí)內(nèi)完成一份完整的病歷，一般由住院醫(yī)師書寫簽字。如病歷由實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)經(jīng)本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查簽字。

　?。ǘ┎〕逃涗洶ú∏樽兓?，檢查所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情分析及診療意見、治療過程和效果。凡試行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修正意見并簽名。

　　（三）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例討論應(yīng)做詳細(xì)記錄，請他科會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽名。

　?。ㄋ模┦中g(shù)病員術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)，另附手術(shù)記錄單。各種告知書、診療通知書、術(shù)后首次病情記錄、特殊檢查告知書等，應(yīng)由患者或患者家屬簽名。

　　（五）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

　?。┓矝Q定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫轉(zhuǎn)為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

　　（七）各科檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情的介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。

　?。ò耍┏鲈嚎偨Y(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)包括病歷摘要及各種檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑應(yīng)包括出院帶藥、隨訪時(shí)間和注意事項(xiàng)，（有條件時(shí)應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。做病理解剖的應(yīng)有詳細(xì)解剖記錄及病理診斷死亡病例討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

　　（九）病歷一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得偽造、涂改、倒填、剪貼，書寫醫(yī)師應(yīng)簽全名。

11、值班、交接班制度

　?。ㄒ唬┽t(yī)師值班交接班及危重病人交接班制度

　　1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。

　　2、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級醫(yī)師的交班，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。

　　3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將新病人及危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。

　　4、值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷。

　　5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請上級醫(yī)師處理。

　　6、值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。

　　7、值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請叫時(shí)立即前往診視。

　　8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。

　　9、每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

　　10、值班醫(yī)師每晚9：30與值班護(hù)士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。

　?。ǘ┯嘘P(guān)科室值班交接班制度

　　1、藥房、檢驗(yàn)、放射、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗，堅(jiān)守崗位，不得擅 離職守。

　　2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。

　　3、盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。

　　4、如遇特殊情況需暫時(shí)離開科室，應(yīng)向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。

12、臨床用血管理制度

　　為了加強(qiáng)臨床用血管理，杜絕血液的浪費(fèi)和濫用，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理地用血，根據(jù)浙江省浙衛(wèi)發(fā)［2002]187號(hào)文件精神，特制訂本制度：

　　1、Hb＞100g/L，HCt＞30％且無其他明顯輸血指征，不得輸血。

　　2、各種輸血表格、輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目必須填寫完整、齊全。

　　3、一次性備血2000ML以上必須開輸血會(huì)診單。

　　4、急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時(shí)采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗 HCV、梅毒等的血標(biāo)本，輸血后在輸血申請單上補(bǔ)上實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，或通知血庫。

　　5、按衛(wèi)生部規(guī)定，禁止直系親屬在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行獻(xiàn)血。

　　6、經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風(fēng)險(xiǎn)，并由醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。

　　以上規(guī)定請各臨床科室予以執(zhí)行，若違反本規(guī)定，將扣科室月量化考核分5-10分。

13、會(huì)診制度

　?。ㄒ唬┓灿龅叫钑?huì)診的疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診。

　?。ǘ┛崎g會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，主管醫(yī)師陪同會(huì)診醫(yī)師檢診病人，并做簡要病史介紹。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在二十四小時(shí)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可讓病員到專科檢查。

　?。ㄈ┘痹\會(huì)診：被邀請的人員必須隨叫隨到，接到會(huì)診通知后，必須及時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。

　?。ㄋ模┛苾?nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

　?。ㄎ澹┰簝?nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參加。

　?。┰和鈺?huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，會(huì)診由申請科主任主持。必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診；也可將病歷資料，傳發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。

　　（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄，詳細(xì)介紹病史。參加會(huì)診醫(yī)師要詳細(xì)檢查病人，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，會(huì)診意見要認(rèn)真組織實(shí)施。 

　14、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

　　為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。

　　第一、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。

　　第二、對新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行申報(bào)制度，申報(bào)內(nèi)容須包括該項(xiàng)目可行性分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、防范措施等。

　　第三、建立醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。使用植入介入醫(yī)療器械的由主刀醫(yī)師談話簽字，使用支持、維護(hù)生命的植入介入醫(yī)療器械由科主任簽署意見，醫(yī)務(wù)處審批。毀損性手術(shù)、重大特類手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后方可實(shí)施。

　　第四、新開展的每一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的支持。當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)；條件成熟重新評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

　　第五、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警網(wǎng)絡(luò)直報(bào)機(jī)制。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對新開展技術(shù)開展過程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，一旦意外發(fā)生，應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)預(yù)警系統(tǒng)，積極采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。

　　第六、新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，必須符合倫理道德規(guī)范，在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。

　　第七、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

　　15、醫(yī)患溝通制度

　　1、落實(shí)各種告知、談話、簽字、登記制度。

　　2、醫(yī)患溝通采取多種形式進(jìn)行溝通，有床邊溝通、分級溝通、書面溝通、實(shí)物對照溝通等。

　　3、溝通要求做好詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容有溝通時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、溝通內(nèi)容、溝通結(jié)果。

　　4、做到熱情接待病人及家屬來電、來人投訴，認(rèn)真、耐心、仔細(xì)地聽取病人及家屬反映的內(nèi)容，并做好相應(yīng)的記錄，及時(shí)告知在調(diào)查后確定時(shí)間進(jìn)行溝通和反饋。

　　5、積極向相關(guān)科室及當(dāng)事醫(yī)生調(diào)查投訴內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上及時(shí)與投訴人進(jìn)行溝通解釋，在溝通解釋時(shí)可以通知當(dāng)事醫(yī)生參加，真正做到通過醫(yī)患溝通來化解醫(yī)患矛盾。

　　6、一次溝通解釋病人及家屬不滿意，耐心組織多次進(jìn)行反復(fù)溝通解釋。

　　7、如多次溝通解釋仍不滿意，積極引導(dǎo)通過鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果進(jìn)行協(xié)商解決。如不滿意，及時(shí)引導(dǎo)申請行政調(diào)解。

8、行政調(diào)解仍不滿意，積極引導(dǎo)通過司法程序來解決。

　　16、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

　　1、醫(yī)院因限于設(shè)備技術(shù)條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

　　2、如估計(jì)轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)在院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要或客觀病歷資料復(fù)印件隨病員轉(zhuǎn)去。

　　3、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科接收病人后及時(shí)寫好轉(zhuǎn)入記錄，及時(shí)開出轉(zhuǎn)入醫(yī)囑，并通知住院處和營養(yǎng)室。