在呼吸和感染科門診，幾乎每天都有患者的胸片或肺部CT提示“肺結(jié)核”，建議轉(zhuǎn)到肺結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)院治療。

很多患者拿著報(bào)告單，會(huì)有疑問：這樣就能診斷肺結(jié)核嗎？因?yàn)槎鄶?shù)情況下，他們是沒有任何癥狀的。

單憑胸片或者CT，就診斷肺結(jié)核并開始抗結(jié)核治療，對于現(xiàn)在這個(gè)病種多元化的時(shí)代，可能有點(diǎn)草率。

因?yàn)?，這其中有些人可能是陳舊性肺結(jié)核，有些人可能是其它病原體引起的肺部炎癥，這些人都需要進(jìn)一步檢查，以避免誤診誤治。

明確診斷很重要。因?yàn)榻Y(jié)核的治療是一個(gè)漫長的過程，療程至少6個(gè)月以上，有的要12或18個(gè)月甚至更長。如果初始的診斷就錯(cuò)了，盲目吃藥，有可能帶來一些不好的后果。

也有一些人說，我痰檢陰性，就不是肺結(jié)核吧？痰檢陰性，只能表示送去做檢查的痰液里面并沒有找到結(jié)核分枝桿菌，最多能說明傳染性小，或者不具有傳染性，但不足以排除肺結(jié)核。

今天，龍大夫就來談一下，在痰檢陰性的情況下，醫(yī)生是怎么診斷肺結(jié)核的。

肺結(jié)核及其分類

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部感染性疾病，結(jié)核分枝桿菌不單單會(huì)引起肺結(jié)核，還會(huì)導(dǎo)致其他臟器的結(jié)核。只不過，肺結(jié)核是最常見的結(jié)核病，約80%~90%的結(jié)核病是肺結(jié)核。

目前，我國對肺結(jié)核的分類，以病變部位為依據(jù)，將肺結(jié)核分為原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核、氣管或支氣管結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎等5種類型。

臨床上，成人最常見的肺結(jié)核類型是繼發(fā)性肺結(jié)核。

當(dāng)然，還有肺外的結(jié)核，比如腎結(jié)核、皮膚結(jié)核、骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等等，這些結(jié)核的治療原則和用藥是一樣的，只是療程不一樣。

肺結(jié)核患者為什么痰中會(huì)找不到結(jié)核分枝桿菌？

人感染結(jié)核分枝桿菌以后，細(xì)菌在肺泡等部位與人體內(nèi)免疫細(xì)胞相互作用，激發(fā)免疫反應(yīng)，造成滲出、增值和壞死病灶，破壞正常的肺組織。

炎癥導(dǎo)致的分泌物增多，會(huì)引發(fā)咳嗽、咳痰等癥狀。但是，并非所有咳出來的痰，都來自于病灶部位。所以，痰液檢查不一定能找到結(jié)核桿菌。

就算是已經(jīng)確診的肺結(jié)核患者，也可能不咳嗽，或者有咳嗽而沒有痰，導(dǎo)致有些患者送去檢查的痰，其實(shí)是唾液，這樣當(dāng)然是無法找到結(jié)核分枝桿菌的。

還有一部分患者咳出的痰，雖然來自于病灶部位，但這些病灶部位的細(xì)菌，可能被免疫細(xì)胞和分子殺滅，不存在活的細(xì)菌，也是不能檢測出來的。

臨床上，大約有15~20%的肺結(jié)核患者，痰涂片和培養(yǎng)始終是陰性的。痰涂片始終找不到結(jié)核分枝桿菌，痰培養(yǎng)也長不出結(jié)核分枝桿菌，這就是肺結(jié)核的診斷困難所在。

肺結(jié)核的診斷步驟：懷疑、檢查、分析、判斷

對于有可疑肺結(jié)核臨床表現(xiàn)的人，都要做肺結(jié)核的排查，因?yàn)榉谓Y(jié)核和其他病原體引起的肺部疾病，治療是完全不一樣的。也就是說，結(jié)核只有那么幾種抗結(jié)核藥有效果還容易耐藥，而其他細(xì)菌感染引起的肺部炎癥，用藥上并沒有很大的差異。

為了避免不是肺結(jié)核的人診斷為肺結(jié)核，錯(cuò)誤地使用抗結(jié)核藥，或者有肺結(jié)核的人又被排除，而耽誤治療，需要對每一個(gè)可疑肺結(jié)核的患者進(jìn)行綜合的分析和判斷。

當(dāng)出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀和發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等全身毒性癥狀的患者，有以下情況，要高度警惕肺結(jié)核的可能：

• 持續(xù)咳嗽、咳痰超過3~4周，經(jīng)抗菌治療后癥狀沒有改善
• 咳血或痰中帶血絲
• 發(fā)熱以低熱為主，尤其午后或傍晚最為明顯，清晨體溫恢復(fù)正常
• 艾滋病等免疫功能低下疾病，或者長期吃激素和免疫抑制劑，或者正在接受癌癥化療，或者長期透析的患者
• 出現(xiàn)不明原因的關(guān)節(jié)疼痛和皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)，同時(shí)有發(fā)熱、咳嗽的癥狀
• 有長期的淋巴結(jié)腫大
• 不明原因的肛瘺
• 有和開放性肺結(jié)核患者密切接觸史

注：開放性肺結(jié)核是指痰中有結(jié)核分枝桿菌的傳染性肺結(jié)核患者。

對于高度懷疑肺結(jié)核病的患者，確診肺結(jié)核最準(zhǔn)確的辦法是痰結(jié)核分枝桿菌檢查，也就是平常所說的痰檢。痰檢包括涂片抗酸染色顯微鏡檢查和培養(yǎng)：涂片檢查快速、簡便，抗酸染色陽性者，診斷基本上可以成立；其次是痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，不過很多非結(jié)核?？漆t(yī)院并不具備培養(yǎng)的條件。

因此，問題來了：對于那些通過痰檢沒有找到結(jié)核分枝桿菌但懷疑肺結(jié)核患者來說，難道就沒有辦法診斷了嗎？

痰檢陰性怎么辦？

診斷肺結(jié)核就像警察破案一樣，如果沒有提供現(xiàn)場的照片、錄像等直觀的犯罪證據(jù)，案子也是可以破的。為了確診肺結(jié)核，醫(yī)生就像警察一樣，必須要找其他的非直接證據(jù)，證據(jù)越多，診斷的準(zhǔn)確性越高。

最常用的檢查是有三種：

影像學(xué)檢查，影像學(xué)檢查不同于顯微鏡檢查，是看不到結(jié)核分枝桿菌的，但可以看到結(jié)核分枝桿菌所干的“事情”；

結(jié)核感染T細(xì)胞檢測，也就是我們常說的T-SPOT，這是檢測人體對結(jié)核菌感染免疫記憶的，相當(dāng)于破案時(shí)去找各種證人，證明結(jié)核桿菌曾經(jīng)來過；

PPD試驗(yàn)，類似于模擬犯罪現(xiàn)場，找一個(gè)跟罪犯長得像但并不具有破壞力的人，還原結(jié)核感染對人體的反應(yīng)。

影像學(xué)檢查怎樣診斷肺結(jié)核？

影像學(xué)檢查包括X線胸片和胸部CT。前面講的幾種主要類型的肺結(jié)核，各自有不同的表現(xiàn)：

• 原發(fā)型肺結(jié)核的典型表現(xiàn)是肺原發(fā)病灶、淋巴管炎和腫大的肺門和縱膈淋巴結(jié)組成的“啞鈴狀”陰影。
• 急性血行播散型肺結(jié)核在X線胸片上表現(xiàn)為散布于兩肺野的，分布、密度、大小“三均勻”的粟粒狀陰影，故又叫粟粒型肺結(jié)核。
• 繼發(fā)性肺結(jié)核是最常見的，其X線表現(xiàn)也是最復(fù)雜、多變的，有時(shí)很難跟普通的肺炎相鑒別。

CT相對于胸部X線片來說，會(huì)更清楚，分辨率更高，能看到更小的病灶，但存在著輻射比胸片更大的缺點(diǎn)。

肺部影像學(xué)檢查，大多數(shù)情況下能提供基本準(zhǔn)確的肺結(jié)核的診斷，但是仍然有少部分人需要完善進(jìn)一步的檢查，才能使結(jié)論更可靠。

T-SPOT

T-SPOT是以T細(xì)胞為基礎(chǔ)的γ-干擾素釋放試驗(yàn)，有比PPD試驗(yàn)更高的敏感性和特異性。

這個(gè)檢查的原理是，被結(jié)核分枝桿菌抗原刺激而致敏的T細(xì)胞，在遇到結(jié)構(gòu)類似的同類抗原時(shí)，能產(chǎn)生γ-干擾素；對分離的全血或單個(gè)核細(xì)胞，在特異性抗原刺激后，產(chǎn)生的干擾素進(jìn)行檢測，可以反映機(jī)體是否存在結(jié)核分枝桿菌感染。

通俗的講，是采用結(jié)核桿菌分泌的抗原刺激人體的免疫系統(tǒng)，看看能否產(chǎn)生在既往感染結(jié)核分枝桿菌時(shí)同樣的生理反應(yīng)。這是檢測人體對感染的免疫記憶的，是一種結(jié)核感染的輔助診斷措施，應(yīng)用越來越廣泛。

T-SPOT陽性，反映人體內(nèi)存在結(jié)核分支桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，可用于輔助診斷活動(dòng)性結(jié)核感染和潛伏性結(jié)核感染，還對區(qū)分結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌具有很大的意義。

PPD試驗(yàn)

PPD是結(jié)核桿菌純蛋白衍生物的英文首字母縮寫，英文全稱是Purified protein derivative，是結(jié)核桿菌的特異性代謝產(chǎn)物，能用來檢測人體是否感染結(jié)核分枝桿菌，以及感染反應(yīng)程度的一種生物制劑。

目前常用的PPD制劑主要有兩種，一種是人型結(jié)核桿菌制成的PPD-C，另一種是卡介苗制成的BCG PPD。用來檢測潛伏性或活動(dòng)性結(jié)核感染，但這并非活動(dòng)性結(jié)核的確診手段。

PPD試驗(yàn)的方法，是用PPD試劑5個(gè)國際單位，溶解成0.1毫升，于前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射（注意，不是皮下注射），然后在注射48-72小時(shí)后，測量皮丘的直徑，從而判斷是陰性還是陽性的反應(yīng)。

PPD試驗(yàn)判斷的標(biāo)準(zhǔn)是：

1. 直徑在5-9毫米，為弱陽性;
2. 直徑10-19毫米為陽性，這種陽性反應(yīng)，提示結(jié)核桿菌感染，但是不能區(qū)別是既往感染還是現(xiàn)在感染;
3. 出現(xiàn)硬結(jié)，直徑大等于20毫米，或者雖然小于20毫米，但有水泡和壞死，稱為強(qiáng)陽性反應(yīng)，提示活動(dòng)性結(jié)核病的可能性大。

不過，如果不做測量，簡單的判斷辦法是，出現(xiàn)硬結(jié)、紅斑、水泡、風(fēng)團(tuán)，可以判定為陽性反應(yīng)。

• 【特別提醒】

對于發(fā)熱、CD4+T淋巴細(xì)胞小于200的艾滋病感染者，以及重癥肺結(jié)核患者，可能會(huì)出現(xiàn)假陰性。這是因?yàn)檫@些患者體內(nèi)的抑制性抗體抑制了免疫反應(yīng)，或者由于大量的T細(xì)胞遷移至病灶，而不足以在試驗(yàn)局部產(chǎn)生陽性反應(yīng)。

血沉

血沉是診斷價(jià)值稍弱一點(diǎn)、特異性較差的指標(biāo)，但在結(jié)核的診斷中依然具有重要的參考價(jià)值，特別是在判斷肺結(jié)核的活動(dòng)性方面。

絕大多數(shù)活動(dòng)性肺結(jié)核的血沉高的，而肺部的其他感染引起的炎癥，血沉升高不是很多。

試驗(yàn)性診斷/診斷性治療

對于大多數(shù)患者來說，經(jīng)過以上的這些檢查，收集的證據(jù)越多，診斷的準(zhǔn)確性越高，這種診斷叫做臨床診斷。

臨床診斷后的患者，應(yīng)盡快開始抗結(jié)核治療。

而對于一些診斷仍然不是太明確的患者，沒有更多的證據(jù)，或者以上的檢查無法做的情況下。在常規(guī)使用不具有抗結(jié)核作用的抗感染藥治療兩周以后，如果還是沒有效果，可以試驗(yàn)性的抗結(jié)核或者診斷性抗結(jié)核治療。

診斷性抗結(jié)核治療后，最好每個(gè)月檢測一次肺部的X線片或者CT，如果病灶有吸收，說明結(jié)核的傾向更大；如果兩個(gè)月沒有任何吸收，則要重新考慮診斷。

總結(jié)：痰檢陰性肺結(jié)核的診斷依據(jù)

痰檢陰性的疑似肺結(jié)核患者，具有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，出符合以下條件之一者，可以初步作出臨床診斷：

• 胸片或CT顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變 ；
• 臨床癥狀不明顯，但胸片或CT提示有與肺結(jié)核相符的病變，且PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性或T-SPOT陽性；
• 診斷性抗結(jié)核治療有明顯效果。

我是感染科的龍大夫，謝謝您的閱讀！

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