這也就是說，在治療哪怕是嚴(yán)重但病情穩(wěn)定的心臟病方面，與保守藥物治療相比，放支架、做搭橋手術(shù)并沒有什么額外的益處。

這項由斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院和紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)的“醫(yī)療和侵入性方法的健康效果國際比較研究（International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches）'，從 2012 年開始招募參與者，歷時 8 年完成。

該研究共涉及全球 37 個國家 320 個地點(diǎn)的 5179 名參與者，美國國家心肺血液研究所 (National Heart, Lung, Blood Institute) 在這項研究中先后投入了 1 億多美元。

圖 | 該研究主要領(lǐng)導(dǎo)者、紐約大學(xué)格羅斯曼醫(yī)學(xué)院臨床科學(xué)高級副院長 Judith Hochman 在 AHA2019 匯報研究結(jié)果（來源：American Heart Association）

“對于嚴(yán)重但穩(wěn)定的心臟病患者，他們不需要進(jìn)行這些侵入性手術(shù)，這個結(jié)果是非?？煽康?。”ISCHEMIA 大型臨床試驗的領(lǐng)導(dǎo)者之一、斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)教授和預(yù)防心臟病學(xué)主任 David Maron 博士表示，“研究結(jié)果并不表明他們應(yīng)該通過手術(shù)來預(yù)防心臟病發(fā)作。”

不過，該研究同時表明，對于擁有心絞痛癥狀的冠狀動脈疾病患者，使用侵入性治療如支架或搭橋手術(shù)，在緩解癥狀和改善生活質(zhì)量方面更有效。

手術(shù)還是藥物？

缺血性心臟病，又稱冠狀動脈疾病或冠心病，是最常見的心臟病類型。心臟病患者的心臟血管狹窄，如果完全堵塞，就會導(dǎo)致心臟病發(fā)作。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，每年有超過 1700 萬人死于心血管疾病，占全球死亡總數(shù)的 31％。

對于心臟病患者的侵入性治療，包括導(dǎo)管插入術(shù)，即將一根管狀導(dǎo)管插入腹股溝或手臂的動脈，并通過血管進(jìn)入心臟，然后通過導(dǎo)管在心臟血管堵塞處中放置一個支架，以支撐和疏通血管（心臟支架手術(shù)）；或者在堵塞處重新搭建另一條血管，以繞過堵塞區(qū)域（心臟搭橋手術(shù)）。

圖 | 心臟搭橋手術(shù)（來源：維基百科）

對于病情穩(wěn)定的心臟病患者來說，單獨(dú)進(jìn)行藥物保守治療，還是藥物治療聯(lián)合常規(guī)的侵入性治療，長期以來一直是心血管醫(yī)學(xué)界的中心問題之一。

2007 年 3 月，在美國心臟病學(xué)會年會上公布了一項引起極大震動的臨床試驗研究 COURAGE，該臨床試驗發(fā)現(xiàn)對于穩(wěn)定的心血管疾?。–AD）患者而言，進(jìn)行血管重建手術(shù)沒有益處。

當(dāng)時這一結(jié)論，對盛行的冠心病支架手術(shù)治療觀念，提出了最根本的質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。當(dāng)時心臟病學(xué)會執(zhí)行主席 Steven Nissen 博士稱，COURAGE 研究結(jié)果的公布是心血管領(lǐng)域的一枚“重磅炸彈”。

但是，很快一些人就否定了這項發(fā)現(xiàn)，指出 COURAGE 使用了過時的支架技術(shù)（大部分是裸金屬支架）；另一些人則指出，患者在血管造影后被隨機(jī)分組，可能會使結(jié)果產(chǎn)生偏差，還一些人擔(dān)心試驗并沒有真正地納入最嚴(yán)重缺血的患者。

ISCHEMIA 試驗的設(shè)計就是為了回答 2007 年 COURAGE 試驗遺留下來的關(guān)鍵問題。

“如果你仔細(xì)想想，就會有一種直覺，如果動脈有堵塞，而且有證據(jù)表明堵塞會導(dǎo)致嚴(yán)重問題，那么打開堵塞會讓人感覺更好，活得更久。但是，沒有證據(jù)表明這一定是真的，這就是我們做這個研究的原因。”斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)教授 Harrington 說道。

圖 | 血管造影顯示一位 52 歲病人放了支架的冠狀動脈（來源：Zephyr/Science Source）

2011 年 ISCHEMIA 試驗項目啟動時，研究團(tuán)隊也承認(rèn)，醫(yī)學(xué)界一直很難接受“COURAGE”項目的成果。研究人員一直以來也努力說服醫(yī)生讓更多患者參與這項研究。

同時為了消除顧慮，研究團(tuán)隊還將試驗方案的主要終點(diǎn)事件，擴(kuò)展到心血管死亡和心肌梗死之外，包括復(fù)蘇性心臟驟停、不穩(wěn)定性心絞痛住院治療和心力衰竭住院治療。

雖然這些改變在不同程度上引起了專家們的抗議，他們質(zhì)疑這些變化是否會影響 ISCHEMIA 研究對于 COURAGE 中困擾這一領(lǐng)域的關(guān)鍵問題的證明。

“但是現(xiàn)在，有了這些結(jié)果，心臟病學(xué)界應(yīng)該接受 ISCHEMIA 確實解決了許多與 COURAGE 相關(guān)的問題。”布里格姆婦女醫(yī)院 Elliott Antman 醫(yī)學(xué)博士表示。

減少侵入性手術(shù)數(shù)量

這項研究的目的是反映當(dāng)前的臨床實踐，其中嚴(yán)重動脈阻塞的患者往往進(jìn)行血管造影檢查、并通過支架植入或搭橋手術(shù)進(jìn)行血管重建。然而到目前為止，還沒有科學(xué)證據(jù)支持這些治療方法，能夠比簡單地服用阿司匹林或他汀類藥物治療更有效地預(yù)防不良心臟事件。

ISCHEMIA 研究在 37 個國家的 320 個研究點(diǎn)進(jìn)行，根據(jù)壓力成像或運(yùn)動耐受性測試 (ETT)，納入了 5179 名冠心病穩(wěn)定、射血分?jǐn)?shù)保留（指左室射血分?jǐn)?shù)值大于、等于 50%）、中度至重度缺血的患者。在所有的受試者中，超過 50% 的患者在基線時有嚴(yán)重的誘導(dǎo)性缺血，33% 有中度缺血，12% 有輕度缺血。

研究人員將患者隨機(jī)分為兩組，一組通過侵入性冠狀動脈造影術(shù)，在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建，另一組采用僅采取保守的藥物治療策略。在研究期間對患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查，密切關(guān)注任何心臟事件。

在受試者隨機(jī)分組之前，研究人員對大約三分之二的登記病人群體做了造影和 CT 血管造影（CTA），以排除威脅生命的左主干病變（指冠狀動脈造影左主干狹窄程度大于或者等于 50% 的病變，同時不存在通暢的血管橋或自身右向左良好側(cè)枝循環(huán)）等被認(rèn)為嚴(yán)重程度相當(dāng)?shù)募膊　?/span>

（來源：American Heart Association）

結(jié)果顯示，那些接受了侵入性手術(shù)的患者與那些只接受藥物治療的患者相比，在第一年心臟病發(fā)病率大約高出 2%。研究人員說，這是因為侵入性手術(shù)帶來了額外的風(fēng)險；到第二年，兩組患者沒有任何區(qū)別；到第四年，接受手術(shù)治療的患者心臟病發(fā)病率比僅接受藥物治療和生活方式建議的患者低 2%。

對于心血管疾病死亡或心肌梗死的終點(diǎn)事件曲線遵循類似的模式，在 2 年左右相交，但在 4 年再次沒有顯著差異。

5 年的事件曲線顯示，兩組之間的最終的隨訪結(jié)果是相同的，全因死亡率幾乎重疊，侵入性組和保守組分別在 4 年達(dá)到 6.5% 和 6.4%。所有其他次要終點(diǎn)組間發(fā)生率也無顯著差異。

“這是目前我們知道的所能提供的最好的醫(yī)學(xué)治療方法，并且我們有著最激進(jìn)的治療目標(biāo)，目前的心臟支架，有最好的鈷鉻合金，薄支撐支架，能過濾掉各種衍生物以減少再堵塞，我們還有非?，F(xiàn)代的方法來進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)。在這種背景下，這是一個非常有力的研究，它確實回答了很多問題。現(xiàn)在，這些答案能幫助我們做出決策，更重要的是，還能幫助我們與患者進(jìn)行討論。”Antman 說道。

不過，研究人員表示，這項研究的結(jié)果并不適用于患有心絞痛等急性心臟病的人，急性心臟病患者應(yīng)立即尋求適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理。

“基于研究結(jié)果，我們建議所有的患者都服用已被證明可以降低心臟病發(fā)作風(fēng)險的藥物，多運(yùn)動、健康飲食和戒煙。”Maron 說道，“沒有心絞痛的病人不會看到改善，但是那些有任何嚴(yán)重心絞痛的病人如果進(jìn)行侵入性心臟手術(shù)，他們的生活質(zhì)量會有更大、更持久的改善，他們應(yīng)該和他們的醫(yī)生討論決定是否要進(jìn)行侵入性血管重建手術(shù)。”

研究人員希望能夠獲得更多研究資金，在未來 5 年內(nèi)繼續(xù)跟蹤研究參與者，以確定研究結(jié)果是否會在較長一段時間內(nèi)發(fā)生變化。

“重要的是要跟進(jìn)，看看隨著時間的推移是否會有不同。在我們跟蹤參與者的這段時間里，侵入性策略顯然沒有生存益處。”Maron 表示，“我認(rèn)為這些結(jié)果應(yīng)該改變臨床實踐。對沒有癥狀的心臟病患者進(jìn)行了很多治療，對于那些病情穩(wěn)定且無任何癥狀的患者，很難證明需要植入支架。”