主題：常見的精神活性藥物的使用及注意事項(xiàng)

對象：非精神科臨床醫(yī)生

主講人：張道龍醫(yī)生

知名北美華人精神科醫(yī)生，也是我們北美華人醫(yī)師聯(lián)盟的會員。他畢業(yè)于美國芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神科，現(xiàn)任美國芝加哥退伍軍人醫(yī)學(xué)中心精神醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師，美利華在線精神健康大學(xué)創(chuàng)始人。

主持人: 伍波醫(yī)師 （精神科）

整理者：阮晴旻醫(yī)師 （精神科）

精神疾病的明確診斷是正確治療的基礎(chǔ)！

精神障礙的類別和代表疾病

診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是DSM-5，2013年出版，2015年10月美國全面實(shí)施

精神疾病的治療是生物心理社會的綜合治療！

• 藥物治療（今天主題）
  

• 運(yùn)動治療
  

• 音樂治療
  

• rTMS治療
  

• 電休克治療
  

• 免疫治療

• 建議內(nèi)科醫(yī)生，兒科醫(yī)生都了解一二，掌握常見的幾種，否則影響醫(yī)患互動和治療效果；

• 認(rèn)知行為療法（CBT）：認(rèn)知決定情緒，情緒決定行為，而行為又會影響情緒和認(rèn)知；

• 

• Family therapy對于解決家庭中的矛盾很有幫助；
  

• 有些疾病，比如自閉癥，沒有特殊藥物治，基本上倚仗行為治療；
  

• Motivational interview可以幫助病人提高動力，改變現(xiàn)狀；
  

• 1. 幫助病人解決具體社會問題，比如說消除人際關(guān)系中的困擾，減輕尋找工作的難度；
  

• 2. 社會資源的介紹和匹配，比如自閉癥有一些特殊的社會資源，醫(yī)生需要了解，這樣可以指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)執(zhí)行；
  

• 3. 社會關(guān)系的互動，比如注意缺陷/多動障礙的孩子，醫(yī)生可能需要和學(xué)校家長打交道；

正文：精神科最常用的藥物使用及注意事項(xiàng)

說明：在美國，絕大部分的抗抑郁藥物的處分是由非精神科醫(yī)生出具的，包括家庭醫(yī)生，內(nèi)科醫(yī)生，兒科醫(yī)生，神經(jīng)科醫(yī)生，只有很少一部分才是精神科醫(yī)生開的處方。

1. SSRIs(選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑)

• – 最常用的抗抑郁的藥物
  

• - 效果良好，安全，而且副作用比較少
  

• - 抗抑郁效果類似，但特點(diǎn)不同，具體選擇因人而異
  

• - fluoxetine（商品名：Prozac)知名度最高，也最常用，半衰期很長，最不容易出現(xiàn)戒斷癥狀（適合依從性比較差的病人），但在老年人群或者肝功能異常的人群中容易累積，效價也不是最高；
  

• - Sertraline （商品名：Zoloft)也很常用，半衰期中等，比較不容易出現(xiàn)戒斷癥狀，也比較不容易累積，適合中年人；
  

• - Escitalopram （商品名：lexapro），選擇性高，不容易和其他藥物產(chǎn)生相互反應(yīng)。半衰期比較短，副作用小，效價比較高，適合OCD；
  

建議：試2個SSRIs就好，如果不奏效的話，嘗試換別的種類的抗抑郁藥物。執(zhí)著于SSRIs的話，不容易取得療效（各種SSRIs效果類似），而且也會影響醫(yī)患關(guān)系，尤其是對于有人格障礙的精神科患者。

2. SNRIs(5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑)

• - SNRIs與SSRIs的起效方式相似，但前者還有抑制去甲腎上腺素再攝取，提高去甲腎上腺素水平的作用；
  

• - SNRIs可升高血壓（參考去甲腎上腺素對于血壓的作用）；
  

• - SNRIs常見的包括Duloxetine(商品名：Cymbalta)和Venaflexin(商品名：Effexor)等；
  

• - Effexor是比較舊的藥物，在低劑量（小于150毫克/天）等同于SSRIs，較高劑量才會有雙重作用，同時升血壓的副作用也和劑量有關(guān)；
  

• - Cymbalta是比較新的藥物，初始劑量（20-30毫克/天）就有雙重的治療作用，同理，低劑量也可以升血壓；
  

• - SNRIs有鎮(zhèn)痛作用（參考去甲腎上腺素在疼痛中的作用），對于有疼痛的精神科病人特別適用。有區(qū)別的是，Effexor需要到較高劑量才有效，而Cymbalta在小劑量就可以有效。注意，SSRIs本身沒有鎮(zhèn)痛作用，相反可能引起疼痛，比如頭痛等等；
  

3. 非典型抗抑郁之Mirtazapin(Remeron)

• - 除了是5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，還拮抗5-HT2和5-HT3，以及H1受體
  

• - 這個藥物沒有性功能方面（包括陽痿早泄）副作用（5-HT2的拮抗劑）；
  

• - 這個藥物沒有腸胃方面（包括惡心嘔吐）副作用（5-HT3的拮抗劑）；
  

• - 會增加食欲，（5-HT3的拮抗劑和H1的拮抗劑），可造成體重增加，因此醫(yī)生有時會將其用于食欲低下（比如癌癥患者）的病人；
  

• - 嗜睡 （抗膽堿能作用），可以用于失眠；
  

4. 非典型抗抑郁藥之Bupropion(商品名Wellbutrin)

• - Wellbutrin不會導(dǎo)致性功能相關(guān)副作用；
  

• - Wellbutrin不會造成體重增加；
  

• - 這個藥物可以提高精力；
  

• - 但它可引起焦慮，慎用于焦慮病人；
  

5. TCAs(三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥)

• – 是一種比較老的藥物，對于抑郁焦慮也很有效，在發(fā)展中國家比較常用些。
  

• - TCA除了對于抑郁和焦慮有用外，還可以用于疼痛（尤其是糖尿病末梢神經(jīng)炎）以及失眠。
  

• - TCAs現(xiàn)在不如SSRIs和SNRIs常用，因?yàn)門CAs可造成更多的副作用，比如便秘和嗜睡。也可擾亂心律，并導(dǎo)致其他嚴(yán)重問題。在老年患者中，這些藥物還可造成跌倒、意識模糊和記憶問題。
  

• - 目前，TCAs主要用于SSRIs和SNRIs治療無好轉(zhuǎn)者。常見TCAs包括Amitryptline（Elavil），Nortriptyline(商品名：Pamelor)等等
  

6. MAOIs(單胺氧化酶抑制劑)

MAOIs不太常使用，因?yàn)樗鼈兛稍斐稍S多副作用，藥物反應(yīng)常見，而且患者必須避免某些常見食物，就容易導(dǎo)致一些醫(yī)療糾紛，不建議非精神科醫(yī)生使用。

建議：

• -盡量選用比較安全成熟的藥物治療；
  

• -比較前衛(wèi)的抗抑郁藥物或者手段盡量避免，因?yàn)檫€不成熟，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛；
  

• -難治的病人盡量轉(zhuǎn)診給精神科，否則可能延長病程，引起病人不滿；
  

• - 常用于精神分裂癥；
  

• - 也用于暴力傾向和行為障礙；
  

• - 第一代抗精神病藥物的藥理作用為阻斷中樞多巴胺D2受體，其典型代表為Haldol；
  

• - 第二代抗精神病藥物的藥理作用為對中樞多種受體的綜合調(diào)節(jié)作用，不同的抗精神病藥物對受體具有不同的藥理學(xué)特點(diǎn)，典型代表為Aripriozole，Quetiapine，Risperidone，Olanzapine；
  

常用的藥物

1. Aripriozole（Abilify） 

• -第二代抗精神病藥物，D2部分激動/拮抗劑；5-羥色胺(5-HT1A)受體部分激動劑和5-羥色胺2A(5-HT2A)受體拮抗劑；
  

• -也可以抗抑郁/焦慮藥物合用，有協(xié)同作用，是第一個FDA批準(zhǔn)用于增強(qiáng)抗抑郁藥物作用的抗精神病藥物；
  

• -也可以用于雙相情感障礙；
  

• -最不容易導(dǎo)致EPS；
  

2. Haloperidol （Haldol）

• -Ｄ2受體的完全拮抗劑，起效快，效果強(qiáng)。是第一代抗精神病藥物的代表。
  

• -有口服，肌注，或者長效制劑
  

• -價格低廉
  

• -在長期使用的情況下，容易有EPS或者TD，非精神科醫(yī)生建議短時使用
  

3. Risperidone （Risperidal）

• -Ｄ2受體的完全拮抗劑，起效快，效果強(qiáng)
  

• -也容易導(dǎo)致EPS
  

• -有片劑和液體制劑
  

4. Quetiapine （Seroquel）和Olanzapine （Zyprexa） 

• -效果不如Haldol和Risperidal
  

• -EPS的風(fēng)險也小于Haldol和Risperidal，但大于Abilify
  

常用的藥物

1. 鋰鹽（Lithium）

• -最經(jīng)典的mood stabilzer，非常有效；
  

• -對于抑郁也有效；
  

• -副作用也很明顯，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛；
  

• -需要監(jiān)控血藥濃度，腎功能和甲狀腺功能；
  

2. Valproic Acid/Valproate

• -可用于癲癇，神經(jīng)科常用
  

• -用于雙相情感障礙
  

• -也可以用于攻擊性行為
  

• -Valproic acid有胃腸道刺激性，Depakote是加了鈉鹽，不刺激腸胃
  

3. 卡馬西平（Carbamazepine）

• -也是癲癇藥物，也可以用于三叉神經(jīng)痛
  

• -是P450的誘導(dǎo)劑，容易降低其余藥物的血藥濃度
  

• -需要檢測血藥濃度
  

4. 其余的Mood stabilizer：

    Oxycarbazepine（Trileptal）

        -源自卡馬西平，但不需要測血藥濃度

    Lamotrigine （Lamictal）

        -需要慢慢調(diào)整劑量

-注意Steven-Johnson綜合癥

- 最安全有效的是抗抑郁藥物，包括常用的SSRIs，SNRIs。焦慮和抑郁的機(jī)制/治療上有很多重合雷同的地方；

- 有些抗精神病的藥物也有抗焦慮作用，常用的有Serouquel；

- 有些抗癲癇的藥物對于焦慮也有效，比如Gabapentin （neurotin），還可以鎮(zhèn)痛；

- 考慮beta受體阻斷劑，比如心得安，對于考試焦慮，表演焦慮，社交焦慮也有效果；

- Buspirone（Buspar）是5-HT1A受體的部分激動劑，對于焦慮也有很好療效；

- 抗焦慮的三線藥物才是Benzodiazepine，需要小心使用！

常見的Benzodiazepam藥物具體介紹如下：

1. Alprazolam （Xanax）

• -常常導(dǎo)致上癮和濫用，半衰期短，容易出現(xiàn)戒斷癥狀；
  

• -和阿片類藥物合用，容易導(dǎo)致呼吸抑制，甚至死亡；
  

• -是最容易出問題的藥物，屬于非常需要小心，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛；
  

2. Lorazepam （Ativan）

• -半衰期居中，不容易出現(xiàn)戒斷癥狀；
  

• -發(fā)揮作用比較慢，成癮性相對小一些；
  

3. Clonazepam（Clonipine）

-半衰期比較長，最不容易有戒斷癥狀。

Q&A：

Q：什么時候推薦病人給精神科醫(yī)生？

A：1. 有安全顧慮，自殺或者殺人傾向；

       2. 嘗試過幾個不同種類的藥物，但一直沒有改善，癥狀得不到控制；

       3. 有明顯的心理社會問題，可能需要心理咨詢。