患者：女，40歲，回族，因“反復(fù)右膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限10余年”就診于甘肅省中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨一科?；颊?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)外疼痛、活動(dòng)受限癥狀，對(duì)癥診療后未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治就診于該院?；颊邿o(wú)發(fā)熱，既往無(wú)其他系統(tǒng)疾病史及肝炎等傳染病史。

入院體檢：患者無(wú)貧血貌，無(wú)皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑及皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無(wú)黃染，胸骨無(wú)壓痛，心肺聽診無(wú)異常，肝脾肋下未及。右膝關(guān)節(jié)脛骨結(jié)節(jié)處觸及明顯的包塊，質(zhì)硬，推之不移，壓痛明顯。局部皮溫及皮色正常，右膝關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)正常，髕骨研磨試驗(yàn)（－），膝關(guān)節(jié)過身過屈試驗(yàn)（－），側(cè)搬試驗(yàn)（－），右下肢皮膚感覺正常，遠(yuǎn)端血運(yùn)可。左下肢未見異常。

回顧分析患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理檢查及治療過程資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

患者入院后先后行X線、CT及MR檢查，結(jié)果如下。X線片所見：右膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)尚可，脛骨關(guān)節(jié)面下可見不規(guī)則膨脹性低密度影，呈泡沫樣，其內(nèi)可見多發(fā)粗細(xì)不均的分隔影，邊緣骨皮質(zhì)變薄，未見明顯骨膜反應(yīng)，周圍軟組織未見明顯異常（圖1）。

CT示：右脛骨上端骨干增粗，關(guān)節(jié)面下可見溶骨性、偏心性、膨脹性骨質(zhì)破壞，骨殼內(nèi)面凹凸不平，見不規(guī)則分隔，近端突破關(guān)節(jié)面，骨破壞區(qū)未見明顯骨質(zhì)硬化及骨膜反應(yīng)，其內(nèi)為軟組織密度影。病變右后方突破骨皮質(zhì)并外膨，臨近腓骨受壓（圖2）。

MRI示：右脛骨上端骨干增粗，關(guān)節(jié)面下可見溶骨性、偏心性、膨脹性骨質(zhì)破壞，呈欠均勻長(zhǎng)T1（圖3-4）、T2WI呈欠均勻高信號(hào)（圖5），STIR序列呈混雜高信號(hào)，增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化，其內(nèi)見條片狀無(wú)明顯強(qiáng)化區(qū)（圖6）。病變局部突破關(guān)節(jié)面延伸至周圍軟組織，與周圍軟組織界限尚清晰，鄰近肌肉軟組織受壓推壓移位，病變上緣累及平臺(tái)關(guān)節(jié)面。鄰近腓骨受壓。

該患者要求術(shù)中冰凍，術(shù)中送檢灰白色碎小組織3塊，大小為0.9cm×0.8cm×0.2cm，其中可見米粒大碎骨組織2塊（骨組織術(shù)中無(wú)法切片，冰凍只能對(duì)除脂肪外的軟組織進(jìn)行）。鏡下僅見少量纖維樣組織，細(xì)胞核呈桿狀、卵圓形及不規(guī)則形，胞漿紅染，病理回報(bào)：送檢為少量纖維樣組織，請(qǐng)結(jié)合臨床。

術(shù)后送檢組織所見：脛骨平臺(tái)及脛骨上端一段，脛骨平臺(tái)下2.5cm處見灰白及灰紅色結(jié)節(jié)，大小6cm×4.3cm×2.5cm，并沿脛骨縱軸剖開，關(guān)節(jié)面下干骺端膨大，骨髓腔內(nèi)見大量灰白色腫物，并與骨外結(jié)節(jié)相連，骨皮質(zhì)已破壞。

鏡下見腫瘤組織擠壓侵襲骨皮質(zhì)，瘤組織呈現(xiàn)較為典型的束狀型區(qū)（AntoniA型）和網(wǎng)狀型區(qū)（AntoniB型）結(jié)構(gòu)（圖7-8），AntoniA型區(qū)細(xì)胞密集，細(xì)胞呈束排列，可見柵欄、漩渦狀結(jié)構(gòu)；AntoniB型區(qū)細(xì)胞疏松，呈網(wǎng)狀、波浪狀排列，瘤細(xì)胞免疫組化結(jié)果：S-100（＋＋＋），Viment（＋＋），NF（＋／－），Ki-67＜5％。腫瘤組織病理形態(tài)學(xué)及免疫組化均支持骨神經(jīng)鞘瘤診斷。

患者血常規(guī)示白細(xì)胞3.61×109／Ｌ，嗜酸性粒細(xì)胞0.04×109／Ｌ，紅細(xì)胞5.08×1012／Ｌ。生化示：肌酐32.9umol／Ｌ，谷酰轉(zhuǎn)肽酶5.00u／Ｌ。血沉示：51mm／Ｌ。風(fēng)濕三項(xiàng)示：抗O為408.4IU／ml，類風(fēng)濕因子11.14IU／ml，CRP1.86mg／Ｌ。

腹部超聲：肝內(nèi)膽管結(jié)石（多發(fā)），子宮內(nèi)膜增厚。雙下肢彩超：雙下肢動(dòng)脈、深靜脈未見明顯異常。

臨床醫(yī)師結(jié)合患者術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，該患者術(shù)前診斷多考慮骨巨細(xì)胞瘤。

因術(shù)中冰凍未能明確診斷，手術(shù)操作以骨巨細(xì)胞瘤治療原則進(jìn)行，術(shù)中操作如下：右膝關(guān)節(jié)前正中切口，長(zhǎng)約20cm，切開皮膚皮下及筋膜層，自骨直肌內(nèi)緣保留0.5cm腱性組織向下切開，繞過髕骨及髕腱內(nèi)緣，經(jīng)過脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣伸至脛骨中段，外翻髕骨，屈曲膝關(guān)節(jié)，清理部分增生滑膜及髕下脂肪墊，切除內(nèi)外側(cè)半月板并切斷前后交叉韌帶，沿骨膜剝離脛骨上段瘤體內(nèi)外兩側(cè)組織，保留瘤體包膜完整，于瘤體遠(yuǎn)端3ｃｍ處橫斷脛骨，提起瘤體組織，沿瘤體后緣剝離軟組織，充分剝離順利取下瘤體。

術(shù)中見：膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，內(nèi)側(cè)軟骨面剝脫，瘤體骨皮質(zhì)菲薄，上端外側(cè)骨皮質(zhì)破裂，有魚肉樣組織外露，和周圍組織相連。瘤體周圍軟組織未見明顯破壞，肌肉顏色紅潤(rùn)，富有彈性。

術(shù)后病理診斷為骨內(nèi)神經(jīng)鞘瘤伴骨皮質(zhì)破壞。術(shù)后患者手術(shù)部位一直有少量滲出物，經(jīng)多次換藥仍療效不佳，后繼發(fā)關(guān)節(jié)腔感染，患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，考慮取出假體以促進(jìn)傷口愈合，但家屬拒絕，遂繼續(xù)抗感染、對(duì)癥支持治療，術(shù)后280余天傷口愈合出院。

神經(jīng)鞘瘤是1910年首次由Verocay提出的，多發(fā)生于頭頸部軟組織（占25％－45％），而發(fā)生于骨內(nèi)的該腫瘤是很罕見的，目前世界文獻(xiàn)少于200例。骨內(nèi)含有豐富的神經(jīng)纖維，這些纖維與血管相伴行，骨神經(jīng)鞘瘤可能起源于骨膜的小神經(jīng)分支或伴隨骨營(yíng)養(yǎng)血管的小神經(jīng)分支，發(fā)生部位較多，沿神經(jīng)干走行分布。骨內(nèi)神經(jīng)鞘瘤極為少見，普通型骨神經(jīng)鞘瘤也為數(shù)不多，含有黑色素的骨神經(jīng)鞘瘤就更為少見，多發(fā)生于某些遺傳性綜合征患者。

目前大多數(shù)參考文獻(xiàn)顯示骨神經(jīng)鞘瘤最常發(fā)生于下頜骨及骶骨，下頜骨多發(fā)生于頦孔，其它長(zhǎng)骨及扁骨部位發(fā)病也有報(bào)道，如肋骨、第二趾骨、橈骨、脛骨、腓骨、腰椎、胸椎、肱骨、跟骨等，長(zhǎng)骨多發(fā)生于骨干或近一端，發(fā)生于脛骨的骨神經(jīng)鞘瘤更是罕見報(bào)道。骨神經(jīng)鞘瘤多數(shù)病史較長(zhǎng)，從數(shù)天至數(shù)十年，約25％無(wú)特殊癥狀，少數(shù)為體檢發(fā)現(xiàn)，50％可因腫瘤膨脹性生長(zhǎng)引起相應(yīng)受累部位出現(xiàn)癥狀而就診，有并發(fā)骨折的報(bào)道，如累及頜骨可使面部腫脹，累及骶骨可出現(xiàn)下腹部脹痛、腰痛及下肢麻木等。

本例患者出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限已10年，因嚴(yán)重影響生活而就診，余無(wú)其他特殊癥狀及體征。骨神經(jīng)鞘瘤多發(fā)生于20-40歲，關(guān)于性別報(bào)道不一，Ida等報(bào)道有輕微的女性偏愛，而Seong等認(rèn)為男性所占比例略高。本例患者為女性，40歲，回族，目前尚無(wú)患者民族與發(fā)病率的相關(guān)性報(bào)道。骨神經(jīng)鞘瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查尚無(wú)特異性指標(biāo)，影像學(xué)檢查也不是很具有典型特征。影像學(xué)多呈良性骨腫瘤的表現(xiàn)。

①中心型病灶：腫瘤發(fā)生于髓腔，表現(xiàn)為局限性溶骨性破壞，多邊界清楚，破壞區(qū)與長(zhǎng)骨長(zhǎng)軸一致，周圍有硬化帶，中央為低密度，腫瘤者可見分葉或多房囊腫樣，骨皮質(zhì)膨脹；

②啞鈴狀腫瘤：腫瘤發(fā)生于骨營(yíng)養(yǎng)血管溝入口，呈壓迫性半圓性凹陷的骨缺損，并在軟組織內(nèi)生長(zhǎng)，呈啞鈴狀表現(xiàn)；

③骨外病灶：發(fā)生于骨膜者，顯示為圓形或橢圓形軟組織塊影，可侵蝕骨皮質(zhì)。

①骨巨細(xì)胞瘤：因二者均表現(xiàn)位于干骺端、膨脹性、溶骨性、偏心性腫物，內(nèi)見骨嵴，二者很難鑒別，需依靠病理檢查；

②動(dòng)脈瘤樣骨囊腫：一般破壞區(qū)無(wú)硬化環(huán)，病變區(qū)較神經(jīng)鞘瘤更透亮；

③滑膜肉瘤：除溶骨性破壞外，多有軟組織腫塊影，內(nèi)有鈣化，周圍無(wú)骨硬化環(huán)。 

骨神經(jīng)鞘瘤明確診斷的最終標(biāo)準(zhǔn)還是病理學(xué)。大體腫瘤可呈灰白色、黃色或呈暗紅色，局部可囊性變，完整切除標(biāo)本部分可見腫瘤周圍有薄層硬化性反應(yīng)性骨圍繞腫瘤的薄厚不一的纖維性包膜，但侵犯骨質(zhì)及軟組織并不是骨神經(jīng)鞘瘤的惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)。骨神經(jīng)鞘瘤的組織學(xué)表現(xiàn)與軟組織神經(jīng)鞘瘤相似。鏡下大多數(shù)腫瘤邊緣區(qū)可見纖維性的包膜，腫瘤組織具有明確的組織學(xué)分區(qū)：AntoniA型區(qū)和AntoniB型區(qū)。

AntoniA型區(qū)：為密集的梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞胞漿淡染呈纖細(xì)的束狀向核的兩端伸展，核呈卵圓形或梭形，核端稍鈍，具有薄而清晰的核膜，染色質(zhì)稀疏呈細(xì)顆粒狀，核仁小或不見，細(xì)胞呈條索或束帶狀有規(guī)律的排列，胞核也呈單或雙排有規(guī)律的柵欄狀，柵欄間為胞體組成的無(wú)核空白帶。梭形細(xì)胞也可圍繞一個(gè)中心呈漩渦狀排列，稱“Verocay小體”。

AntoniB型區(qū)：細(xì)胞較為稀疏，基質(zhì)為細(xì)胞的蛋白液，細(xì)胞呈星芒狀或梭形，突起稀疏相連，于網(wǎng)眼間見無(wú)胞漿、裸核且深染的淋巴樣細(xì)胞。本例雖冰凍中未能明確診斷，但術(shù)后送檢標(biāo)本表現(xiàn)較為典型的神經(jīng)鞘瘤的組織學(xué)改變。

因該腫瘤發(fā)生于脛骨者罕見，遂對(duì)腫瘤組織進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，結(jié)果如下：S-100（＋＋＋），Vimentin（＋＋），NF（＋／－），Ki-67＜5％。S-100是一種神經(jīng)系統(tǒng)特異性蛋白，存在于膠質(zhì)細(xì)胞和雪旺氏細(xì)胞及其腫瘤中；Vimentin（波形蛋白）主要分布于間葉細(xì)胞及其起源的腫瘤，是間葉細(xì)胞及其腫瘤的特異性標(biāo)記。S-100為神經(jīng)鞘瘤較為特異的抗體。具有黑色素的神經(jīng)鞘瘤除S-100陽(yáng)性外，HMB45及Melan-A為陽(yáng)性。

本例患者在術(shù)中冰凍未能明確診斷，提示我們可以采取以下措施，以提高術(shù)中診斷：

①冰凍單應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明術(shù)中取材部位；

②術(shù)中取材應(yīng)多點(diǎn)取材；

③增加對(duì)罕見骨腫瘤的認(rèn)識(shí)。

骨神經(jīng)鞘瘤在病理組織學(xué)上還應(yīng)跟非骨化性纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤病、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、良性纖維組織細(xì)胞瘤等相鑒別。骨神經(jīng)鞘瘤的治療仍以刮除后植骨或完整切除為佳，術(shù)后可達(dá)到治愈，很少?gòu)?fù)發(fā)，但因某些腫瘤的生長(zhǎng)部位、體積和侵及范圍的影響，不能完整切除，如骶骨神經(jīng)鞘瘤因其病變部位深，盆腔內(nèi)又有靜脈叢，術(shù)中稍有不慎極易發(fā)生大出血而危及患者生命，手術(shù)難度也相當(dāng)大，很難徹底切除干凈。

骨內(nèi)黑色素性神經(jīng)鞘瘤尚無(wú)轉(zhuǎn)移的報(bào)道。本例患者采取完整切除的治療方案，但因術(shù)后繼發(fā)感染而愈合不佳，病程遷延達(dá)280余天，曾考慮取出假體以促愈合，提示手術(shù)過程中嚴(yán)格操作及術(shù)后良好的護(hù)理對(duì)患者的療效也很關(guān)鍵。

綜上所述，由于骨神經(jīng)鞘瘤發(fā)生罕見，其臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查均缺乏特異性，因此術(shù)前明確診斷非常困難，容易誤診，臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，在掌握基本業(yè)務(wù)知識(shí)的基礎(chǔ)上不斷豐富和拓寬對(duì)罕見病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)行腫塊病理及免疫組化檢查，密切結(jié)合病理，盡早確診以達(dá)到良好的治療效果。值得一提的是術(shù)中冰凍對(duì)骨神經(jīng)鞘瘤診斷仍然可行，但需多點(diǎn)取材。