內蒙古某電業(yè)局關于“7?18”人身死亡事故調查處理的報告

tx_zxw 2019-11-10

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2019年7月18日，內蒙古某電業(yè)局修試管理處在處理三貴口110千伏變電站941電容器跳閘故障時，發(fā)生1起人身觸電死亡事故，現將事故調查處理情況報告如下：

一、事故經過

2019年7月18日，9時50分左右，內蒙古某電業(yè)局修試管理處郭某某、曹某某（死者）、馬某、寇某某4人到達三貴口110千伏變電站處理941電容器跳閘故障，10時30分，變電站值長楊某許可941電容器電氣試驗工作。

10時33分，工作負責人郭某某組織召開班前會，交代工作任務和現場安全措施，強調電容器必須逐臺進行放電。會后，郭某某等人準備工器具，曹某某用手觸碰了B相02號單體電容器已熔斷的熔絲，被剩余電荷電了一下，寇某某、馬某對其行為進行了制止。10時35分左右，寇某某開始進行電容器放電工作，10時40分，完成A相電容器放電，當進行到B相02號單體電容器中性點側放電時，寇某某聽到對面發(fā)出“啊呀”一聲，隨即看到曹某某從電容器基礎上退下來，靠坐在A相電抗器水泥基礎旁。隨后，郭某某、馬某、寇某某等人立即跑過去查看，發(fā)現曹某某已觸電，出現呼吸急促、雙手抽搐現象。后將傷者立即送至旗醫(yī)院，并在途中對傷者進行了胸外按壓，11時50分左右，醫(yī)院告知傷者經搶救無效死亡。

二、原因分析

(一）直接原因

工作班成員曹某某在已知B02單體電容器帶電，且未完成941甲組B相電容器充分放電的情況下，登上電容器基礎，左胸腹部觸碰B02單體電容器熔絲，違章作業(yè)，造成觸電，是造成此次事故的直接原因。

(二）間接原因

1.941電容器組B02單體電容器熔絲熔斷，不平衡保護跳閘后，無法通過放電線圈放電，存在很高的剩佘電荷，殘壓較高，是造成此次事故的間接原因之一。

2.工作負責人郭某某，對單體電容器保險絲熔斷沒有完全放電，且存在較大風險的特殊作業(yè)點未嚴格履行安全監(jiān)護制度，未及時發(fā)現并制止曹某某違章作業(yè)行為，是造成此次事故的間接原因之一。

三、暴露問題

(一）作業(yè)人員曹某某專業(yè)知識缺乏，個人業(yè)務技能水平不高。對電容器檢修試驗工作存在的危險點和安全風險認識不足，在未充分放電、未接地的情況下，違章冒險作業(yè)，“安規(guī)”執(zhí)行不嚴肅；工作開始后，未請示工作負責人開展相關工作，在工作現場接打電話，工作紀律執(zhí)行不嚴肅。

(二）工作負責人郭某某安全意識淡薄、責任心不強。未對需要重點監(jiān)護的作業(yè)點進行有效監(jiān)督管理，造成工作班成員曹某某失去監(jiān)護；組織工作班成員在電容器設備區(qū)內召開班前會，沒有正確履行班前會制度；工作班成員因故變更后，未辦理工作人員變更手續(xù)，“兩票”制度執(zhí)行不嚴格；未正確安排使用放電棒進行電容器放電工作，作業(yè)指導書執(zhí)行不到位。

(三）修試管理處安全技術教育培訓不力。對職工安全教育培訓工作沒有達到入腦入心，未樹立足夠的安全意識及自我保護意識；對各類事故案例警示教育不到位，沒有經常性開展事故案例反思和特殊作業(yè)項目專項培訓；對人身觸電急救培訓不深入，觸電急救基本原則沒有深入全體作業(yè)人員腦中。

(四）內蒙古某電業(yè)局生產技術處對生產檢修管理工作不深入、不細致。未全面落實“管業(yè)務必須管安全、誰主管誰負責”的安全管理要求，對局屬生產工作管理不嚴、不細，對規(guī)章制度、標準、作業(yè)指導書的執(zhí)行監(jiān)督不嚴格。

(五）內蒙古某電業(yè)局安監(jiān)處對生產作業(yè)現場綜合安全監(jiān)管不力，對各類不安全行為、存在的管理漏洞，沒有及時發(fā)現并提出整改措施，安全監(jiān)管工作不深入、不細致。

四、防范措施：

(一）深刻汲取事故教訓。以此次事故為教訓，舉一反三，在全局范圍開展安全生產大討論、大反思，立即組織全體員工學習事故通報，組織各單位、部門結合召開專題分析會，深入剖析安全生產中的薄弱環(huán)節(jié)及問題，落實相關防范措施，堅決遏制安全生產事故。

(二）加強生產作業(yè)現場人身安全管控。堅持問題導向，全面開展生產作業(yè)現場人身安全管控工作，找準安全問題癥結，制定有效措施，群查群防、立查立改，嚴格落實各項防人身安全管控措施。

(三）強化各級人員安全責任落實。加強各級領導干部、安全生產管理人員的安全思想認識、責任意識、法律意識，做到敬畏生命、敬畏法律、敬畏規(guī)章制度；突出抓好班組長、工作負責人、專責監(jiān)護人等現場關鍵崗位人員的安全責任落實，強化全員明責、知責，履責、盡責能力。

(四）強化作業(yè)現場安全管控。嚴格執(zhí)行“安規(guī)”、“兩票”生產現場作業(yè)“十不干”工作要求，嚴格執(zhí)行安全技術交底等安全管理規(guī)定，嚴格履行工作許可、工作監(jiān)護制度，確保作業(yè)人員人身安全。

(五）加強特殊作業(yè)項目、特殊作業(yè)環(huán)境風險辨識。對電容器、電纜等存在較大剩佘電荷的檢修項目，開展風險點辨識與分析，從裝備配置、技術手段、作業(yè)流程等各方面制定針對性防范措施，降低特殊檢修作業(yè)項目的安全風險。

(六）加強作業(yè)人員安全技能培訓。對現場作業(yè)人員要從熟悉設備接線方式、構造原理，運行工況等方面開展有針對性技能培訓，突出強化觸電急救、設備原理構造等培訓，提高一線人員業(yè)務技能和安全防護意識。

(七）加強生產專業(yè)管理深度。嚴格落實“管業(yè)務必須管安全”的要求，強化各類生產規(guī)章制度、標準、作業(yè)指導書的監(jiān)督檢查，嚴格“兩票”制度管理執(zhí)行。

(八）加大安全督查力度，杜絕習慣性違章。利用多種技術手段，加強作業(yè)現場安全監(jiān)控，嚴格作業(yè)現場安全管理，加大習慣性違章行為處罰力度。

五、事故責任認定

依據公司《安全生產事故調查處理管理辦法》“第5.11.4.4—般人身事故（四級人身事件）一次事故造成3人以下死亡，或者10人以下重傷者”的規(guī)定，此次事故定性為電力生產一般人身事故（四級人身事件）。

(一）修試管理處相關人員責任認定

1.工作班成員曹某某違章冒險作業(yè)，在已知B02單體電容器未放電并殘存電荷情況下，擅自登上電容器基礎，違反Q/GDW1799.1-2013《國家電網公司電力安全工作規(guī)程變電部門》第14.1.8條“未裝接地線的大電容設備，應先行放電再做試驗”的規(guī)定，對此次事故負主要責任。

2.工作負責人郭某某責任心不強，未能及時發(fā)現并制止違章作業(yè)行為，未嚴格履行GB26860-2011《電力安全工作規(guī)程發(fā)電廠和變電站電氣部分》第5.4.2條“督促、監(jiān)護工作班成員執(zhí)行現場安全措施和技術措施”的規(guī)定，對此次事故負次要責任。

3.高壓試驗二班班長李某某對電氣試驗工作組織、監(jiān)督不到位，對班組成員安全思想教育、安全技術培訓組織落實不到位，對此次事故負主要管理責任。

4.高壓檢修四班班長賈某某對本班組員工安全思想教育、安全技術培訓組織落實不到位，對此次事故負同等管理責任。

5.工作班成員寇某某、馬某對同一作業(yè)班成員互助關心不夠，未能有效制止他人違章作業(yè)行為，對此次事故負連帶責任。

6·修試管理處生產技術室主任王某、安全技術專責冀某某對修試管理處安全技術培訓不深入、針對性不強，對此次事故負次要管理責任。

7.修試管理處分管安全生產和高壓專業(yè)副處長楊某某既是業(yè)務分管領導又是工作票簽發(fā)人，對分管工作組織、管理不到位，對高壓試驗工作安全性沒有嚴格審查，并提出針對性意見，對此次事故負主要領導責任。

8.修試管理處處長楊某惠對本單位安全生產工作組織管理不力，對員工安全技術教育培訓效果監(jiān)督、檢查不到位，對此次事故負領導責任。

(二）職能處室相關人員責任認定

1.局生產技術處檢修主管張某某，對局變電檢修專業(yè)管理不力，對此次事故負一定專業(yè)管理責任。

2.局生產技術處處長郭某某，對局生產專業(yè)組織管理不力，對此次事故負一定專業(yè)管理領導責任。

3.局安全督查大隊電網安全組組員任某某，對局變電檢修安全監(jiān)督管理不力，對此次事故負一定安全監(jiān)督管理責任。

4.局安監(jiān)處檢修安全主管魏某某，對局變電檢修安全監(jiān)督管理不力，對此次事故負一定安全監(jiān)督管理責任。

5.局安監(jiān)處處長劉某某，對局安全生產工作監(jiān)督管理不力，對此次事故負一定安全監(jiān)督管理領導責任。

6.局分管生產管理副總師，對局生產專業(yè)管理、監(jiān)督不力，對此次事故負一定專業(yè)管理領導責任。

六、事故處理意見

為深刻吸取事故教訓，依據公司《安全生產事故調查處理管理辦法》、《安全生產工作獎懲考核規(guī)定》、《員工違規(guī)違紀行為處理規(guī)定（試行)》和內蒙古某電業(yè)局《安全生產工作獎懲考核規(guī)定》、《2019年度安全生產責任書》，按照“四不放過”及“盡職照單免責、失職照單追責”的原則，對相關責任人和責任單位處罰意見如下：.

(一）對修試管理處及相關人員的處理

1.中斷修試管理處安全紀錄，新紀錄從2019年7月19曰重新算起。

2.取消修試管理處2019年評優(yōu)評先資格和各項安全獎勵兌現。

3.工作班成員曹某某對此次事故負主要責任，介于當事人已死亡，不再追究其責任。

4.工作負責人郭某某對此次事故負次要責任，給予留用察看一年處分，撤銷副班長職務、取消工作負責人資格，并處以20000元經濟處罰。

5·高壓試驗二班班長李某某對此次事故負主要管理責任，給予記過處分，并處以15000元經濟處罰。

6.高壓檢修四班班長賈某某對此次事故負等同管理責任，給予警告處分，并處以10000元經濟處罰。

7.工作班成員寇某某、馬某對此次事故負連帶責任，分別處以10000元經濟處罰。

8.修試管理處生產技術室主任王某對此次事故負次要管理責任，處以10000元經濟處罰。

9. 修試管理處安全技術專責冀某某對此次事故負次要管理責任，處10000元經濟處罰。

10. 修試管理處分管安全生產和高壓專業(yè)副處長楊某某對此次事故負主給予行政撤職處分，并處以20000元經濟處罰。

11.修試管理處處長楊某惠對此次事故負領導責任，給予記大過處分，并處以20000元經濟處罰。