7月31日至8月1日我局配合某旗旗人民政府、自治區(qū)電力公司以及華北能源監(jiān)管局事故調(diào)查組、相關(guān)部門的調(diào)查人員對施工作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行了查勘，對工作負(fù)責(zé)人代某某、工作班成員孫某某、某旗供電分局工作許可人方某、電建某旗分公司同進(jìn)同出人員石某某、監(jiān)理公司張某某等人進(jìn)行了詢問。對現(xiàn)場工作票、施工技術(shù)交底、分包商資質(zhì)、教育培訓(xùn)等工作資料進(jìn)行了查驗。

（一）勞務(wù)分包單位新疆某電力工程有限公司聯(lián)絡(luò)人韓某某擅自擴(kuò)大工作范圍，在不清楚線路后段實際情況下，違章且錯誤指揮工作人員工作是造成此次事故的直接原因。

（二）高某某（死者）現(xiàn)場存在違章作業(yè)。經(jīng)調(diào)查組與事發(fā)在場人員詢問及故障現(xiàn)場查勘判定，高某某帶上裝有故障指示器的工具包，并未帶驗電器登上電桿，登到桿頂端后左手拿著C相故障指示器直接掛向左側(cè)C相導(dǎo)線，在碰觸到導(dǎo)線后，右腳腳扣與電桿放電，觸電后摔落。作業(yè)工作時未采取保障安全的技術(shù)措施，特別是未進(jìn)行驗電是造成此次事故的另一直接原因。

（三）電建某旗分公司、某旗供電分局現(xiàn)場管理不嚴(yán)，對施工隊伍人員私自離開工作現(xiàn)場失察，對擅自擴(kuò)大工作范圍疏于管理，是造成本次事故的間接原因。

四、暴露問題

（一）現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人對于施工人員管理不到位，對施工人員私自離開作業(yè)現(xiàn)場未加管控；施工聯(lián)絡(luò)人對施工作業(yè)內(nèi)容掌握不完整，未通知現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，私自安排現(xiàn)場作業(yè)人員從事超范圍“搭車”作業(yè)，暴露出施工分包單位管理混亂。

（二）事故作業(yè)現(xiàn)場未采取任何安全技術(shù)措施，攜帶驗電器未進(jìn)行驗電，野蠻作業(yè)，暴露出作業(yè)人員安全意識淡薄，自我保護(hù)意識極差。

（三）電建某旗分公司對分包單位新疆某施工一隊疏于管理，對施工隊私自施工行為失察。建設(shè)單位對施工單位私自超范圍施工失察，疏于防范，存在管理漏洞。

五、防止事件重復(fù)發(fā)生的對策

事故發(fā)生后，我局立即對各類在建工程進(jìn)行停工整頓學(xué)習(xí)，深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化作業(yè)人員安全意識和規(guī)矩意識，認(rèn)真落實各相關(guān)方安全主體責(zé)任，全面貫徹上級安全工作部署，特別是華北能源監(jiān)管局和公司關(guān)于深刻吸取事故教訓(xùn)的文件要求，并對我局建設(shè)工程安全管理提出以下具體要求：

（一）嚴(yán)格執(zhí)行施工計劃安排，嚴(yán)禁超范圍施工作業(yè)。嚴(yán)格履行工作許可制度，未得到建設(shè)單位安全技術(shù)交底和工作許可前，嚴(yán)禁施工作業(yè)、嚴(yán)禁無票工作。

（二）強(qiáng)化施工隊伍安全管理，明確施工隊伍內(nèi)部人員職責(zé)、分工，理清施工隊內(nèi)部組織管理程序，監(jiān)督工程承包單位抓好隊伍、管好人，對施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行“安規(guī)、兩票”。施工作業(yè)前，建設(shè)單位、工程承包單位必須進(jìn)行現(xiàn)場勘察，做好記錄，根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場實際情況有針對性的進(jìn)行安全技術(shù)交底。施工作業(yè)需停電時，嚴(yán)格執(zhí)行停電、驗電、裝設(shè)接地線等安全技術(shù)措施，并做好個人安全防護(hù)措施。

（四）加強(qiáng)外包工程安全監(jiān)管力度。建設(shè)單位應(yīng)按照《配電網(wǎng)建設(shè)工程施工安全管理標(biāo)準(zhǔn)》要求，撲下身子、主動扛起擔(dān)子，持之以恒抓好運(yùn)行區(qū)域施工現(xiàn)場的安全監(jiān)督管理。

（五）按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)，誰實施、誰負(fù)責(zé)，誰檢查、誰負(fù)責(zé)”的原則，認(rèn)真落實業(yè)主、施工、監(jiān)理各方安全責(zé)任。強(qiáng)化施工組織計劃管理，強(qiáng)化外包工程管理，嚴(yán)格資質(zhì)和施工能力審查，認(rèn)真組織開展施工專項安全檢查，嚴(yán)厲查處“三違”行為。

（六）強(qiáng)化施工現(xiàn)場作業(yè)人員安全培訓(xùn)，開展安全警示教育，提高作業(yè)人員安全意識和自我保護(hù)能力。強(qiáng)化各類施工作業(yè)人員技能培訓(xùn)，提高作業(yè)人員的安全生產(chǎn)技能。認(rèn)真執(zhí)行好安全生產(chǎn)規(guī)程、規(guī)章制度，實現(xiàn)安全生產(chǎn)全過程有序、可控。

（七）全面強(qiáng)化施工作業(yè)計劃管控，開展施工作業(yè)進(jìn)度、施工量日報送工作。結(jié)合施工作業(yè)點信息報送和施工安全管控系統(tǒng)，全面管控施工單位私自安排作業(yè)行為。

六、事件認(rèn)定

（一）某旗旗人民政府對事件的調(diào)查和認(rèn)定情況某旗旗當(dāng)?shù)卣{(diào)查部門以《某旗應(yīng)急管理局關(guān)于呈送新疆某電力工程有限公司“7.30”事故調(diào)查報告的報告》，認(rèn)定該起事件為因作業(yè)人員私自擴(kuò)大工作范圍引起的意外死亡事件；某旗人民政府以《某旗人民政府關(guān)于新疆某電力工程有限公司“7.30”事故調(diào)查報告的批復(fù)》認(rèn)定此次事件不屬于安全生產(chǎn)責(zé)任事故，屬意外事故。在事故規(guī)范和下一步工作建議中，要求分包方新疆某電力工程有限公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實檢查督促全體作業(yè)人員遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程；要求某旗供電分局組織開展工程監(jiān)管盲區(qū)的專項檢查，落實好外包工程的屬地監(jiān)管。

（二）鄂爾多斯電業(yè)局對事件的調(diào)查和認(rèn)定情況依據(jù)自治區(qū)電力（集團(tuán)）有限責(zé)任公司《安全生產(chǎn)事故調(diào)查處理管理辦法》“第5.3.1.2非本企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)的具備法人資格企業(yè)（不論其經(jīng)濟(jì)形式如何）承包與電力生產(chǎn)有關(guān)的工作中，本企業(yè)不負(fù)有安全責(zé)任，發(fā)生非本企業(yè)人員人身傷亡的”，認(rèn)定本次事故為四級非電力生產(chǎn)人身事件。

七、處理意見

為吸取事件教訓(xùn)，防范類似事件的發(fā)生，依據(jù)自治區(qū)電力公司《安全生產(chǎn)事故調(diào)查管理辦法》、《安全工作獎懲管理辦法》、《員工違規(guī)違紀(jì)行為處理規(guī)定（試行）》，電業(yè)局《安全工作獎懲管理標(biāo)準(zhǔn)》、《獎懲管理標(biāo)準(zhǔn)》、《處（科）級管理人員監(jiān)督管理辦法》，按照“四不放過”原則和從嚴(yán)從重考核原則，對責(zé)任單位以及相關(guān)人員提出以下處理意見：

電建公司

1.中斷電建公司的安全記錄，新記錄從2019年7月31日重新起算。

2.取消電建公司2019年評先評優(yōu)資格，取消對電建公司各項安全獎勵，安全責(zé)任獎處罰按照《電業(yè)局關(guān)于下發(fā)2019年安全生產(chǎn)責(zé)任書的通知》執(zhí)行。月度績效考核減項指標(biāo)減20分，年度績效考核減項指標(biāo)減

3.董事長王治林、總經(jīng)理孫某某負(fù)管理責(zé)任，分別給予記大過處分，各經(jīng)濟(jì)處罰10000元。

4.分管工程副經(jīng)理郭某、分管安全副經(jīng)理朱某某負(fù)管理責(zé)任，分別給予記大過處分，各經(jīng)濟(jì)處罰8000元。

5.旗分公司經(jīng)理高某負(fù)直接管理責(zé)任，給予撤職處分，經(jīng)濟(jì)處罰8000元。

6.工程處處長陳某某負(fù)主要管理責(zé)任，給予記過處分，經(jīng)濟(jì)處罰6000元。

7.安監(jiān)處處長張某某負(fù)主要管理責(zé)任，給予記過處分，經(jīng)濟(jì)處罰6000元。

8.旗分公司工程部長負(fù)直接管理責(zé)任，給予撤職處分，經(jīng)濟(jì)處罰6000元。

9.旗分公司現(xiàn)場同進(jìn)同出人員石某某負(fù)直接管理責(zé)任，退回勞務(wù)派遣公司。

10.取消上述人員年度評先評優(yōu)資格。

某旗供電分局

1.中斷某旗供電分局的安全記錄，新記錄從2019年7月31日重新起算。

2.取消某旗供電分局2019年評先評優(yōu)資格，取消對某旗供電分局各項安全獎勵，安全責(zé)任獎處罰按照《電業(yè)局關(guān)于下發(fā)2019年安全生產(chǎn)責(zé)任書的通知》執(zhí)行。月度績效考核降檔指標(biāo)減20分，年度績效考核降檔指標(biāo)減8分。

3.局長史某某、書記萬志榮負(fù)管理責(zé)任，分別給予記大過處分，各經(jīng)濟(jì)處罰10000元。

4.分管工程副局長張某負(fù)主要管理責(zé)任，給予撤職處分，經(jīng)濟(jì)處罰8000元。

5.分管安全生產(chǎn)副局長趙某某負(fù)次要管理責(zé)任，給予記大過處分，經(jīng)濟(jì)處罰8000元。

6.工程室主任張某某、生產(chǎn)部部長任某某負(fù)主要管理責(zé)任，分別給予記過處分，各經(jīng)濟(jì)處罰6000元。

7.某旗供電分局業(yè)主項目部經(jīng)理趙某負(fù)直接管理責(zé)任，給予撤職處分，經(jīng)濟(jì)處罰6000元。

8.賽烏素供電所所長任某某負(fù)直接管理責(zé)任，給予撤職處分，經(jīng)濟(jì)處罰6000元。

9.取消上述人員年度評先評優(yōu)資格。

鄂爾多斯電業(yè)局

1.配電網(wǎng)建設(shè)辦公室主任何某負(fù)業(yè)務(wù)管理責(zé)任，給予通報批評，經(jīng)濟(jì)處罰10000元。

2.生產(chǎn)技術(shù)處處長張某某負(fù)業(yè)務(wù)管理次要責(zé)任，經(jīng)濟(jì)處罰5000元。

分包單位

責(zé)成電建公司對分包單位新疆某電力工程有限公司按照安全協(xié)議進(jìn)行清退處理。

依據(jù)自治區(qū)電力（集團(tuán)）有限責(zé)任公司《配電網(wǎng)工程施工分包管理辦法》5.9.9條和《輸變電工程勘察設(shè)計、監(jiān)理及施工承（分）包商不良行為管理辦法》5.4.2.1.2條規(guī)定，終止新疆某電力工程有限公司合格分包商資格，取消其在我局電網(wǎng)工程中分包資格期限為24個月,2021年8月1日前不準(zhǔn)參加我局電網(wǎng)工程建設(shè)。