兒童慢性鼻-鼻竇炎是指14歲以下的兒童鼻腔和鼻竇黏膜慢性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)12周以上，癥狀不能完全緩解甚至加重〔1〕?

臨床特征：兒童鼻竇炎臨床上以膿涕、鼻塞、后鼻滴涕、咳嗽、咽部不適、呼吸有臭味、頭痛、頭暈、記憶力下降、習(xí)性改變等為主要癥狀，可同時(shí)伴有腺樣體炎、中耳炎、哮喘和支氣管炎。急性與急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎癥狀較明顯，慢性鼻竇炎癥狀較輕，無(wú)癥狀者接近50%〔2〕。

（1）結(jié)構(gòu)特征

兒童鼻腔、竇口鼻道復(fù)合體、鼻竇開(kāi)口相對(duì)狹窄，炎癥發(fā)生時(shí)容易造成通氣與引流受阻。

（2）黏膜反應(yīng)性

兒童鼻腔和鼻竇黏膜對(duì)炎癥的反應(yīng)程度比成人明顯，對(duì)適當(dāng)?shù)乃幬镏委煼磻?yīng)迅速，藥物治療常常收到良好的效果。

（3）CT特征

由于兒童鼻竇炎的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，其鼻竇炎一旦發(fā)生，盡管病程不長(zhǎng)，但副鼻竇CT常顯示為全鼻竇不透光現(xiàn)象，這可能是兒童CT多呈“全鼻竇炎”的原因。有資料顯示以往 (2周前) 鼻竇CT不透光并不能說(shuō)明現(xiàn)在鼻竇炎的存在。因此對(duì)兒童慢性鼻竇炎的診斷不宜僅憑CT掃描來(lái)判定，而要根據(jù)癥狀和體征作綜合分析。

（1）解剖因素

兒童鼻底、竇口鼻道復(fù)合體、鼻竇開(kāi)口相對(duì)狹窄，黏膜對(duì)炎癥的反應(yīng)程度比成人更明顯〔1〕。

（2）反復(fù)的上呼吸道感染

上呼吸道感染可能是兒童慢性鼻竇炎發(fā)生的主要因素?兒童平均每年發(fā)生3～8次病毒性感冒,反復(fù)多次的急性鼻竇炎如果遷延不愈則有可能發(fā)展成為慢性鼻竇炎〔3〕?

（3）兒童免疫功能缺陷或不成熟

免疫缺陷是CRS的易感因素，T淋巴細(xì)胞功能障礙；免疫球蛋白缺失或功能下降；補(bǔ)體系統(tǒng)異?！?、5〕。

（4）細(xì)菌生物膜

細(xì)菌生物膜是指細(xì)菌在不利于生長(zhǎng)的環(huán)境下互相粘連形成的細(xì)菌菌落?兒童免疫功能不成熟,對(duì)細(xì)菌生物膜的清除能力不及成人,在治療停止或抵抗力低下時(shí)細(xì)菌生物膜容易引起鼻竇炎再次復(fù)發(fā),造成慢性持續(xù)性感染〔6〕?

（5）腺樣體肥大

腺樣體被認(rèn)為是細(xì)菌的聚集場(chǎng)所,也是某些致病微生物的“潴留池”，腺樣體表面的細(xì)菌生物膜檢出率達(dá)94.9%〔7〕。慢性鼻竇炎患兒鼻腔分泌物引起腺樣體的感染,誘發(fā)腺樣體的炎性增生；同時(shí)腺樣體炎性增生又會(huì)進(jìn)一步引起鼻腔堵塞、鼻腔分泌物引流不暢、纖毛活動(dòng)降低,這些因素最后都將導(dǎo)致細(xì)菌滯留從而加重慢性鼻竇炎的發(fā)生?發(fā)展?因此,“慢性鼻竇炎--腺樣體肥--慢性鼻竇炎”形成一個(gè)惡性循環(huán)? 

（6）鼻竇上皮的屏障功能

上皮屏障功能對(duì)于維持黏膜水合作用和防止外來(lái)顆粒(包括微生物) 進(jìn)入上皮細(xì)胞層非常重要?上皮屏障功能缺陷是引起特應(yīng)性皮炎的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素,它將導(dǎo)致上皮水分流失增多,從而導(dǎo)致皮膚對(duì)金黃色葡萄球菌等的易感性增加〔8〕?

（7）變態(tài)反應(yīng)

22%～80%的慢性鼻竇炎患兒發(fā)病原因與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)?變態(tài)反應(yīng)可造成鼻腔?鼻竇黏膜水腫,繼而阻塞相應(yīng)的竇口及影響鼻腔通氣,導(dǎo)致鼻腔?鼻竇分泌物引流不暢?細(xì)胞缺氧?纖毛活動(dòng)減弱,使黏膜發(fā)生炎癥反應(yīng),這為細(xì)菌定植提供了“良好”的環(huán)境,促進(jìn)了慢性鼻竇炎的發(fā)生〔9〕?

（8）黏膜纖毛的清除功能障礙

正常的纖毛功能對(duì)維持鼻腔和鼻竇的清潔具有重要作用。黏膜纖毛的損傷將導(dǎo)致黏液滯留?細(xì)菌定植?細(xì)菌生物膜形成?CRS纖毛功能異常多繼發(fā)于炎癥等，通常是可逆性改變〔10〕。

（9）胃食管反流

反流的胃內(nèi)容物反復(fù)進(jìn)入鼻腔?鼻竇,造成鼻腔?鼻竇黏膜損傷,使鼻腔對(duì)外界病原體入侵的抵抗力下降,造成鼻竇感染?其機(jī)制有〔11〕：1、胃酸直接刺激引起炎性反應(yīng)和黏膜纖毛功能受損；2、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致迷走神經(jīng)功能增強(qiáng)，鼻竇黏膜腫脹引起堵塞竇口。

鼻竇CT檢查：慢性鼻竇炎患兒CT上出現(xiàn)竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇黏膜病變,呈現(xiàn)軟組織密度影?但CT顯示鼻竇密度增高并不能確診為鼻竇炎，一項(xiàng)前瞻性調(diào)查表明, 鼻竇CT不透光的兒童中無(wú)任何癥狀者18%〔12〕, 基本無(wú)癥狀者59%〔13〕, 無(wú)呼吸道感染史者可達(dá)69%〔14〕, 在有呼吸道感染的兒童中則有87%表現(xiàn)為鼻竇CT不透光。因此,兒童慢性鼻竇炎選擇鼻竇CT檢查時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎,一般情況下嬰幼兒不宜作CT檢查,以避免放射性損傷?只有當(dāng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔有明顯的息肉樣物生長(zhǎng)或者考慮有鼻源性眶內(nèi)?顱內(nèi)并發(fā)癥等情況時(shí)應(yīng)該行鼻竇CT檢查明確鼻竇內(nèi)病變情況,為后續(xù)是否行手術(shù)治療提供參考?

對(duì)于懷疑是由腺樣體肥大引起者,有時(shí)可以選擇頸部 X 線片（如：鼻咽側(cè)位片）檢查,該方法適合更小的、不能配合內(nèi)鏡檢查的患兒,但是分析結(jié)果的時(shí)候需要考慮患兒鼻腔及鼻咽部有無(wú)黏膿性分泌物黏附引起的“假象”?

總之，兒童慢性鼻竇炎的診斷應(yīng)依據(jù)患兒的癥狀和體征并結(jié)合內(nèi)鏡或者其他影像學(xué)檢查來(lái)進(jìn)行精準(zhǔn)診斷?

（1）抗炎治療

當(dāng)患兒鼻分泌物呈膿性時(shí)應(yīng)考慮使用抗生素治療?由于慢性鼻竇炎的耐藥菌株增多,對(duì)兒童慢性鼻竇炎抗生素的應(yīng)用缺乏明確指南?臨床上推薦阿莫西林克拉維酸甲為主的青霉素類藥物和第二?三代頭孢類抗生素，使用時(shí)間在4周以上?目前不主張多種抗生素聯(lián)合使用〔1〕?

（2）鼻噴糖皮質(zhì)激素

鼻噴激素已成為治療慢性鼻竇炎的首選藥物?使用前應(yīng)先清除鼻腔分泌物，如鼻黏膜水腫明顯，可先局部應(yīng)用減充血?jiǎng)飧纳坪笤俦菄娂に?治療時(shí)間至少應(yīng)該維持3～6個(gè)月〔1〕,且癥狀完全控制后可繼續(xù)使用2～4周?不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素治療?

（3）鼻腔沖洗

對(duì)于鼻腔分泌物較多的患兒,鼻腔沖洗和(或)置換治療是非常必要的〔15〕?有研究發(fā)現(xiàn)使用2.3%的高滲鹽水比等滲鹽水沖洗鼻腔對(duì)患兒癥狀的改善更加明顯〔16〕?在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí),由于兒童的配合問(wèn)題,可以選擇相對(duì)簡(jiǎn)易的方法?比如用10 ml去針頭的塑料針管直接將高滲鹽水或者生理鹽水注入鼻腔，將鼻腔分泌物從對(duì)側(cè)鼻腔或者口咽部沖出即可?

（4）抗組胺藥

對(duì)明確有變態(tài)反應(yīng)者可全身使用抗組胺藥〔1〕?推薦使用第二代或新型H1抗組胺藥?療程一般2周以上,劑量以年齡和體重計(jì)算。對(duì)于慢性鼻竇炎伴有變應(yīng)性鼻炎的患兒,應(yīng)進(jìn)行變應(yīng)原檢查（如皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、血清IgE檢測(cè)）,如變應(yīng)原以塵螨為主,同時(shí)變應(yīng)原分級(jí)≥3級(jí),進(jìn)行脫敏治療可能對(duì)患兒有益?

（5）黏液促排劑

對(duì)于鼻腔分泌物較多或者分泌物較黏稠的患兒，應(yīng)該給予黏液促排劑治療，推薦使用4周以上〔1〕?

（6）鼻用減充血?jiǎng)?/strong>

急性期可以短時(shí)間 (7天以內(nèi)) 低濃度使用，有利于通氣和引流, 以低濃度麻黃素 (0.5%) 或鹽酸羥甲唑啉為主，應(yīng)杜絕使用鹽酸奈唑啉 (滴鼻凈) 〔1〕。

（7）手術(shù)治療

由于兒童鼻腔、鼻竇尚處在發(fā)育階段，鼻腔手術(shù)后黏膜炎性反應(yīng)較重,鼻腔狹窄,術(shù)后護(hù)理困難,容易發(fā)生鼻腔粘連?同時(shí)，兒童慢性鼻竇炎在成年后有自然痊愈傾向，一般來(lái)說(shuō)，兒童鼻竇炎在藥物治療或腺樣體切除無(wú)效后可進(jìn)行手術(shù)治療〔17〕?手術(shù)的基本原則是精細(xì)和微創(chuàng)。

腺樣體是細(xì)菌隱藏的聚集場(chǎng)所，也是引起鼻塞、分泌物滯留、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱的主要原因。對(duì)規(guī)范治療后效果不理想、伴有腺樣體肥大阻塞后鼻孔2/3以上的患兒，行腺樣體切除后，50%以上將不需要進(jìn)一步手術(shù)治療〔18〕。因此，腺樣體切除可作為兒童慢性鼻竇炎藥物治療無(wú)效后的首選治療手段〔19〕。

除腺樣體手術(shù)以外,當(dāng)出現(xiàn)鼻息肉阻塞通氣和(或)堵塞竇口鼻道復(fù)合體引流;鼻竇炎癥引起顱內(nèi)?眶內(nèi)或眶周等并發(fā)癥；在經(jīng)規(guī)范及充分藥物治 療后效果不佳時(shí)可考慮鼻內(nèi)鏡手術(shù)?總體來(lái)說(shuō),兒童慢性鼻竇炎手術(shù)以微創(chuàng)、小范圍精準(zhǔn)為原則, 一般只切除鉤突和開(kāi)放前組鼻竇?伴有影響手術(shù)操作的嚴(yán)重鼻中隔偏曲時(shí)可行盡量小范圍的局部矯正?術(shù)后避免頻繁鼻內(nèi)鏡檢查及術(shù)腔過(guò)度干預(yù)?

手術(shù)適應(yīng)癥〔17〕：1、充分藥物治療（通常3個(gè)月）后效果不佳，癥狀持續(xù)存在；2、多發(fā)鼻息肉造成廣泛的鼻腔、鼻竇通氣引流障礙；3、急性鼻竇炎引起了眶內(nèi)、眼周并發(fā)癥；4、存在嚴(yán)重鼻腔、鼻竇解剖異常；5、同時(shí)伴有哮喘或高耐藥群。

手術(shù)后隨訪和術(shù)腔處理〔17〕：術(shù)后定期復(fù)查是提高兒童ESS療效的關(guān)鍵。鼻腔填塞物應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)取出。術(shù)后清理可在2～3周后，清洗術(shù)腔，去除壞死組織、血痂和干痂，分離粘連。術(shù)后的鼻腔盥（guan）洗和局部類固醇激素的使用應(yīng)持續(xù)3個(gè)月以上。近期隨訪至2年，建議至少隨訪5年。

參考文獻(xiàn)：

1、Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al.European  Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012[J].Rhinology,2012,50(Suppl 23):1-298.

2、許庚,史劍波,文衛(wèi)平.兒童鼻竇炎規(guī)范化診斷和治療[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2005(07):407-410.

3、劉秀云,江載芳.反復(fù)呼吸道感染82例病因分析[J].臨床兒科雜志,2008(08):693-696.

4、Chee L,Graham S M,Carothers D G,Ballas Z K. Immune dysfunction in refractory sinusitis in a tertiary care setting.[J]. The Laryngoscope,2001,111(2).

5、Cui Yong-Hua,Zhang Feng,Xiong et al. Increased serum complement component 3 and mannose-binding lectin levels in adult Chinese patients with chronic rhinosinusitis.[J]. Rhinology,2009,47(2).

6、Suh JD,Ramakrishnan V ,Palmer JN.Biofilms[J].Otolaryngol Clin North Am,2010,43(3):521-530.

7、Jonas Eriksson,Anders Bjerg,et al. Rhinitis phenotypes correlate with different symptom presentation and risk factor patterns of asthma[J]. Respiratory Medicine,2011,105(11).

8、Soyka MB, Wawrzyniak P, Eiwegger T, et al.Defective epithelial barrier in chronic rhinosinusitis：the

regulation of tight junctions by IFN-γand IL-4[J].J Allergy Clin Immunol, 2012, 130 (5) :1087-1096.

9、Fuad M Baroody,Supinda Saengpanich,et al. Nasal allergen challenge leads to bilateral maxillary sinus eosinophil influx[J]. The Journal of Allergy and Clinical Immunology,2002,109(1).

10、Al-Rawi M M,Edelstein D R,Erlandson R A. Changes in nasal epithelium in patients with severe chronic sinusitis: a clinicopathologic and electron microscopic study.[J]. The Laryngoscope,1998,108(12).

11、Guilherme Constante Preis Sella,Edwin Tamashiro,et al. Relation between chronic rhinosinusitis and gastroesophageal reflux in adults: systematic review[J]. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology,2016.

12、Pransky SM, Low WS.Pediatric ethmoidectomy.Otolaryngol Clin North Am, 1996, 29:131-142.

13、Diament MJ, Senac MO Jr, Gilsanz V, et al.Prevalence of inciden-tal paranasal sinuses opacification in pediatric patients:a CT study.J Comput Assist Tomogr, 1987, 11:426-43.

14、Lusk RP, McAlister B, el Fouley A.Anatomic variation in pediatric chronic sinusitis:a CT study. Otolaryngol Clin North Am, 1996, 29:75-91.

15、Piromchai Patorn,Puvatanond Charoiboon,et al. Effectiveness of nasal irrigation devices: a Thai multicentre survey.[J]. PeerJ,2019,7.

16、Mozzanica F,Preti A,Gera R,Bulgheroni C,et al. Double-blind, randomised controlled trial on the efficacy of saline nasal irrigation with sodium hyaluronate after endoscopic sinus surgery.[J]. The Journal of laryngology and otology,2019,133(4).

17、中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)鼻科學(xué)組.中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2019.54（2）.

18、Lechoslaw Pawel Chmielik,et al. Macroscopic findings during endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis in children[J]. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,2015,79(9).

19、M Barakate,T Havas. Surgical management of paediatric chronic rhinosinusitis: review of 10 years' experience[J]. The Journal of Laryngology & Otology,2014,128(S2).