曾幾何時(shí)

三十歲左右的宮頸癌患者從十年前的罕見

變成了常常見到

曾幾何時(shí)

這個(gè)疾病的高發(fā)年齡是絕經(jīng)前后女性

而現(xiàn)在，未生育女孩也加入了這個(gè)群體

為什么有一些年輕女性每年都有篩查卻仍然沒有躲過宮頸癌的襲擊呢？我們做過很多思考，終于鎖定了最有可能的原因。

HPV病毒致病能力的異質(zhì)性

絕大多數(shù)宮頸癌發(fā)展比較緩慢，是可以通過每年的宮頸篩查（包括TCT/LCT細(xì)胞學(xué)檢查和HPV病毒檢查）發(fā)現(xiàn)細(xì)胞病變的蛛絲馬跡，從而及早治療，避免發(fā)展到宮頸癌這一質(zhì)變。但并不是沒有特殊！

我院常用的HPV病毒檢測內(nèi)容一般分為三類：16、18、其他12型。為何要把16和18單獨(dú)列為一型呢？因?yàn)樗鼈兒芴厥猓?/p>

HPV16型

16型是很驚人的一型，特點(diǎn)就是致病性強(qiáng)，速度快，讓人猝不及防。我的數(shù)個(gè)患者每年都有體檢，但1年內(nèi)就癌變了。所以，盡管目前按照幾個(gè)權(quán)威的國際指南建議，HPV復(fù)查的時(shí)間最短是1年，有的甚至建議2-3年，但我個(gè)人建議：

有HPV16型病毒感染的患者每半年復(fù)查1次。

HPV18型

18型的致病特點(diǎn)是發(fā)病隱匿，往往藏在宮頸管中，細(xì)胞學(xué)篩查和陰道鏡都有可能漏掉。因此醫(yī)生在陰道鏡以前一定要了解HPV感染的類型，會(huì)把探究的目標(biāo)更多地集中在頸管內(nèi)和腺上皮表面。但18型致病就沒有16那么兇猛了。

年輕女性因?yàn)樾陨钶^老年女性頻繁，所以被高危型HPV病毒感染的概率更大，而最靠譜的預(yù)防就是打?qū)m頸癌疫苗！

超過26歲，如何選疫苗？

眾所周知，不同宮頸癌疫苗能預(yù)防的HPV類型不一樣！

有朋友糾結(jié)于國內(nèi)大于26歲只能打4價(jià)疫苗，想去香港打9價(jià)疫苗。其實(shí)不必，因?yàn)槠鋵?shí)我們最看重的是16和18型，4價(jià)足夠了，如果要費(fèi)很大力氣、等很多時(shí)間才能獲得打9價(jià)的機(jī)會(huì)，那么我個(gè)人認(rèn)為并沒有必要，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，還是及早打4價(jià)。

但如果真的不幸患病

年輕的患者該怎么辦呢？

治療選擇一：廣泛全子宮切除

按照傳統(tǒng)的治療方法，需進(jìn)行“廣泛全子宮切除”，要在宮頸周圍切除寬度3cm的組織，陰道也要切除3cm。這3cm可就造成了很多問題。

其中最重要的影響是，會(huì)切斷細(xì)若發(fā)絲的、很難辨認(rèn)的、支配膀胱和直腸的神經(jīng)，造成術(shù)后小便費(fèi)力，還有少部分患者會(huì)出現(xiàn)尿失禁和大便費(fèi)力。

1921年日本的Okabayashi教授開創(chuàng)了保留神經(jīng)的術(shù)式，希望手術(shù)切除時(shí)留下支配膀胱的神經(jīng)。這是個(gè)具有里程碑式意義的思路，然而神經(jīng)的細(xì)若發(fā)絲和每個(gè)人極大的差異使得支配膀胱的那些神經(jīng)撲朔迷離，極難確定，而且在手術(shù)過程中需盡量避免電凝止血，否則，細(xì)弱的神經(jīng)可能直接就燙死了。

在2018年的第二屆歐洲腔鏡協(xié)會(huì)亞太區(qū)會(huì)議GESEA婦科腔鏡手術(shù)大賽上，我用保留神經(jīng)的宮頸癌廣泛子宮切除術(shù)奪得了全國的冠軍，最主要也是超過日本醫(yī)生現(xiàn)有的、更清晰的精細(xì)解剖贏得了歐洲和中國評(píng)委的贊賞。

但是，并非每個(gè)患者都能夠做到最佳的手術(shù)效果：腫塊大的不能做，整塊直接切掉會(huì)更加有利于手術(shù)的徹底性；太胖的患者不能做，神經(jīng)血管都被脂肪包繞，可想而知如果被超多的脂肪包裹，神經(jīng)和血管的精細(xì)分解是難以做到的；血管和其他組織彈性不好不能做，血管一拉一撥間就斷了，就得電凝止血，精細(xì)解剖是萬萬不可能的了。

治療選擇二：保留生育功能

對(duì)于有生育需求的年輕宮頸癌患者，活下去是第一步目標(biāo)，然后最好沒有小便費(fèi)力等后遺癥，沒有后遺癥最好還有生孩子的機(jī)會(huì)。

經(jīng)過我們多年的精雕細(xì)琢，我們可供迫切保留生育功能的年輕患者選擇的方案有：

1、宮頸癌的保留子宮的保守術(shù)式。僅擴(kuò)大切除宮頸部，保留子宮體，留下孕育胎兒的機(jī)會(huì)，此后結(jié)合我院強(qiáng)大的輔助生育技術(shù)，獲得當(dāng)媽媽的機(jī)會(huì)。這個(gè)術(shù)式要做得干凈漂亮不容易，比正常的宮頸癌手術(shù)還要難一些。條件是腫瘤不能太大，如果在切緣有殘留，最后還是要把子宮切掉。

2、質(zhì)子重離子精準(zhǔn)放療。質(zhì)子重離子是粒子放療，不同于普通的光子放療，優(yōu)點(diǎn)是可以很精準(zhǔn)，對(duì)周圍器官的損傷很小，但是對(duì)腫瘤的殺傷威力很大，因此，我們用于保留子宮的特殊治療。使用這樣一個(gè)局部放療，更重要的是術(shù)前做好評(píng)估，排除轉(zhuǎn)移，術(shù)后密切監(jiān)測腫瘤的死亡，保護(hù)卵巢和子宮內(nèi)膜的生長，結(jié)合輔助生育技術(shù)助孕，全孕期的呵護(hù)和產(chǎn)程的特殊處理?？傮w來講，質(zhì)子重離子放療只是整個(gè)環(huán)節(jié)的一小部分，要達(dá)到這一非凡的目的，需要腫瘤專家、放療專家、宮頸及宮腔鏡專家、試管嬰兒專家和產(chǎn)科專家的通力合作和系統(tǒng)治療。

寫在最后：

我們深知生育能力對(duì)女性一生的重要性，所以愿意殫精竭慮地、接力一樣地為一個(gè)患者做好一件事情。

但同時(shí)也要患者思路清晰、意志堅(jiān)定，否則，醫(yī)生們的努力都會(huì)半途而廢，回歸普通結(jié)果。

勝利總是屬于有堅(jiān)定意志、良好理解能力的人，以及擁有和醫(yī)生攜手達(dá)到最佳治療效果的積極心態(tài)的患者。

—END—

來源：復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院