關(guān)鍵詞

宮頸癌，F(xiàn)IGO癌癥報(bào)告，婦科腫瘤，HPV疫苗，放射治療，篩查，分期，手術(shù)。

在全球范圍內(nèi)，宮頸癌仍然是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，為僅次于乳腺癌、結(jié)直腸癌與肺癌位列第四的常見(jiàn)腫瘤。在低中等收入國(guó)家，是婦女位居發(fā)病率第二最常見(jiàn)的腫瘤。

目前，已經(jīng)公認(rèn)，宮頸癌是大約15種高危型HPV型別之一所引起的下生殖道持續(xù)感染的罕見(jiàn)的長(zhǎng)期結(jié)局，這也被冠以宮頸癌的“必要”原因。在每年估計(jì)的53萬(wàn)新發(fā)宮頸癌病例中，HPV16和HPV18型占病例數(shù)的71％；而HPV31、33、45、52和58型占宮頸癌病例另外的19%。有充分證據(jù)顯示，近90％的一過(guò)性HPV感染，感染后2年內(nèi)，未被察覺(jué)，僅有少部分持續(xù)存在。病毒是否完全清除，還是仍然潛伏在基底細(xì)胞中，并在某些情況下再度活躍，這都是有爭(zhēng)議的問(wèn)題。持續(xù)HPV感染是指在6至12個(gè)月之后，重復(fù)取樣存在相同特定型別的HPV-DNA。所有感染只有十分之一成為持續(xù)狀態(tài)，這些婦女會(huì)發(fā)展為宮頸癌前病變。

基于這樣的認(rèn)知，預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌的新舉措已應(yīng)運(yùn)而生。防控宮頸癌的兩種主要途徑包括：（1）接種HPV疫苗預(yù)防浸潤(rùn)性癌；（2）癌前病變的篩查。預(yù)防和消滅宮頸癌具有潛在的可能性。

隨著時(shí)間推移，超過(guò)80%的婦女將至少獲得一種高危型HPV感染，這一事實(shí)表明HPV感染普遍存在的本質(zhì)，也反映了很容易傳播的特點(diǎn)。HPV感染25%的峰值落在25歲以下年齡段婦女，這表明感染主要是通過(guò)初次性行為后的性途徑傳播的。因此，作為預(yù)防策略的預(yù)防性HPV疫苗，應(yīng)該針對(duì)性活動(dòng)開(kāi)始之前的婦女接種，重點(diǎn)是年齡10-14歲的女孩子。

即使是有效疫苗已然問(wèn)世，篩查將仍然是幾十年內(nèi)預(yù)防宮頸癌的頭等大事。通過(guò)發(fā)現(xiàn)和治療前驅(qū)病變，即高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN2和3）以及原位腺癌（AIS），宮頸癌篩查在預(yù)防癌癥方面已大獲成功。

宮頸癌通過(guò)直接擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到宮旁組織、陰道、子宮和鄰近器官，即膀胱和直腸。宮頸癌也沿著淋巴管轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)，即閉孔淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)和髂內(nèi)淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)移到髂總淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。晚期血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺、肝臟和骨骼。

4.1 宮頸癌的診斷與評(píng)估

基于對(duì)包括完整病變的LEEP（環(huán)形電外科切除術(shù)）或錐切活檢標(biāo)本的顯微鏡檢查。也可以在宮頸切除術(shù)或子宮切除標(biāo)本上做出。從病變起源的鱗狀上皮或腺上皮的基底部計(jì)算，浸潤(rùn)深度不應(yīng)分別大于3mm或5mm。2018年修訂中，不再考慮水平徑線，因?yàn)榇嬖谠S多偽影誤差。必須注明淋巴脈管間隙浸潤(rùn)，雖然不改變分期，但可能影響治療計(jì)劃。擴(kuò)散到子宮體也不考慮用于分期，因?yàn)檫@本質(zhì)上也不改變預(yù)后或管理。手術(shù)切緣應(yīng)報(bào)告為病變陰性。

肉眼可見(jiàn)的病變，直接活檢通常足夠了，但如果結(jié)果不滿意，可能需要小的電環(huán)活檢或錐切。在劃分分期時(shí)，臨床評(píng)估是第一步。

影像學(xué)具有明確其他預(yù)后因素能力的優(yōu)勢(shì)，這些因素可以指導(dǎo)治療方法的選擇。其目的是，確定最合適的治療方法，避免手術(shù)和放射雙重治療，因?yàn)檫@有可能大大增加并發(fā)癥。

如果可以得到手術(shù)標(biāo)本或者已行影像學(xué)引導(dǎo)的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查，病理學(xué)報(bào)告是準(zhǔn)確評(píng)估病變范圍的重要來(lái)源。如同影像學(xué)檢查，應(yīng)記錄病理學(xué)方法，以便將來(lái)評(píng)估。在獲得所有影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告后，才確定分期。隨后，不能改變分期，例如，腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)。因此，能夠兼顧療法的選擇和評(píng)價(jià)，以及評(píng)估預(yù)后和預(yù)測(cè)最終結(jié)局。

所有的腫瘤必須通過(guò)顯微鏡檢查確診，這是必不可少的。只有原發(fā)腫物位于宮頸內(nèi)，該病例才能歸類于宮頸癌。所有的組織學(xué)類型都必須包括在內(nèi)。2014年世界衛(wèi)生組織女性生殖器官腫瘤，所描述的組織病理學(xué)類型有：

手術(shù)治療適合于早期病例，根據(jù)疾病分期和宮頸癌擴(kuò)散程度可以選擇宮頸錐切術(shù)、單純?nèi)訉m切除術(shù)或根治性子宮切除術(shù)。

除非有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)（LVSI）或手術(shù)切緣存在腫瘤細(xì)胞，宮頸錐切術(shù)就是完整的治療。完成生育或老年婦女，也可建議筋膜外子宮全切術(shù)。可以選擇任何途徑，即經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡。當(dāng)明確有LVSI時(shí)，應(yīng)考慮盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和改良根治性子宮切除術(shù)。如果渴望生育，宮頸錐切術(shù)后密切隨診也是足夠的。

由于這些病例中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的小風(fēng)險(xiǎn)，因此，除了B型根治性子宮切除術(shù)或更徹底手術(shù)之外，還要行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。在低風(fēng)險(xiǎn)病例，單純子宮切除術(shù)或?qū)m頸切除術(shù)加上盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)或前哨淋巴結(jié)評(píng)估，也可能是足夠的手術(shù)治療。當(dāng)患者渴望生育，可提供以下的選擇：

（1）宮頸錐切術(shù)加腹腔鏡（或腹膜外）盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；

（2）經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下根治性子宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

微小浸潤(rùn)癌治療后，建議巴氏涂片每3個(gè)月一次隨訪2年，然后每6個(gè)月一次再隨訪3年。如果第5年隨訪時(shí)結(jié)果正常，患者可以回歸到根據(jù)國(guó)家指南的常規(guī)篩查安排。

對(duì)治療ⅠB1期、ⅠB2期和ⅡA1期病變，手術(shù)治療是更好的方法。通常包括C型根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。手術(shù)的路徑可以是開(kāi)腹或微創(chuàng)。

滿足以下條件的FIGO分期IB1視為低危：腫瘤最大直徑小于2cm，宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)不足50%，影像學(xué)無(wú)可疑淋巴結(jié)。C型根治性子宮切除是標(biāo)準(zhǔn)的處理，然而，在這些病例中，也可考慮改良根治性子宮切除?？紤]到淋巴結(jié)受累的發(fā)生率高，淋巴結(jié)切除術(shù)總是應(yīng)該包括在手術(shù)方式中。

對(duì)于接受根治性子宮切除的患者，只要能保持徹底治愈性，推薦行保留盆腔神經(jīng)的手術(shù)，因?yàn)榕枨粌?nèi)自主神經(jīng)的損傷（即腹下神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)與盆腔神經(jīng)叢）常常導(dǎo)致排尿、排便和性能力的障礙，以及隨之而來(lái)的術(shù)后生活質(zhì)量的下降。

對(duì)于FIGO分期IB2與IIA1宮頸癌，手術(shù)或放療均可選擇作為初治手段，這取決于患者其他因素以及當(dāng)?shù)氐馁Y源，而兩者療效相當(dāng)。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)在于：

（1）根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果，準(zhǔn)確確定術(shù)后分期，從而為每個(gè)患者提供個(gè)體化的術(shù)后治療，這是可行的；

（2）可能治療對(duì)放療可能不敏感的癌瘤；

（3）可能保護(hù)卵巢功能。

在IB3與IIA2期中，腫瘤更大，存在增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及需要術(shù)后補(bǔ)充放療的高危因素可能性大，這些高危因素，如淋巴結(jié)陽(yáng)性、宮旁陽(yáng)性或者手術(shù)切緣陽(yáng)性。即使淋巴結(jié)未受累，其他增加盆腔復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：腫瘤最大徑大于4cm，淋巴脈管浸潤(rùn)與宮頸外1/3間質(zhì)浸潤(rùn)。在這樣的病例中，與單純接受手術(shù)治療患者相比較，輔助全盆腔放療可降低局部復(fù)發(fā)率，提高無(wú)進(jìn)展生存率。然而，雙重治療增加患者嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

IVA期病變患者可以只有中央病變而沒(méi)有盆壁受累或遠(yuǎn)處擴(kuò)散，但罕見(jiàn)。這樣的病例，或者，這樣復(fù)發(fā)的病例，可考慮行盆腔廓清術(shù)，但預(yù)后差。

對(duì)于大多數(shù)局部晚期病變患者，手術(shù)作用有限，放療起到重要的作用。在近20年，隨著精密的計(jì)劃、傳送技術(shù)的發(fā)展以及計(jì)算機(jī)技術(shù)和影像學(xué)的使用，已經(jīng)推動(dòng)了放療實(shí)踐的進(jìn)步，從而改善臨床結(jié)局并降低毒性。

除了治愈性作用，放療還可用于手術(shù)后患者的輔助治療，以預(yù)防局部區(qū)域性復(fù)發(fā)，盡管并不鼓勵(lì)“雙重治療模式”，放療還可以作為晚期無(wú)法治愈病變患者，減輕痛苦癥狀的姑息治療。

盡管對(duì)早期病變手術(shù)更好，但在有手術(shù)或麻醉禁忌癥的情況下，放療能提供在局部控制和生存率等方面，同樣的好結(jié)果。應(yīng)根據(jù)臨床、解剖和社會(huì)因素，作出治療決策。由于內(nèi)科疾病，手術(shù)是禁忌，已經(jīng)采用單獨(dú)腔內(nèi)放療（ICRT）治療早期浸潤(rùn)病變患者，取得好結(jié)果。經(jīng)選擇的很小的IB1病變（小于1cm）患者，也可以單獨(dú)接受ICRT，特別是對(duì)外照射放療（EBRT）相對(duì)禁忌癥者。A點(diǎn)常常給予60-65Gy的等效計(jì)量。EBRT與ICRT聯(lián)合方案也是這類患者的一種選擇。

根治性子宮切除術(shù)后，對(duì)有不良病理因素如盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性、宮旁浸潤(rùn)、切緣陽(yáng)性、深部間質(zhì)浸潤(rùn)等患者，PORT加或不加化療是有指征的。根據(jù)不同的預(yù)后因素，患者可以分為高危、中?；虻臀２∽儭８呶２∽儼ㄊ中g(shù)切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或?qū)m旁擴(kuò)散任一因素患者，這樣的病人應(yīng)給予PORT加化療，因?yàn)镚OG109試驗(yàn)已然顯示總生存的優(yōu)勢(shì)。具備三個(gè)因素（腫瘤大小超過(guò)4cm、淋巴脈管浸潤(rùn)和深部間質(zhì)浸潤(rùn)）中任意兩個(gè)的中危患者，需要PORT，這些患者不應(yīng)給予化療。根治性子宮切除術(shù)后，所有其他患者視為低危病變的患者，并不需要任何輔助療法。

對(duì)于IB3和IIA2期病變患者，手術(shù)雖然可行，但并不鼓勵(lì)作為初次治療，因?yàn)槠渲?0%需要補(bǔ)充PORT或CCRT。眾所周知，術(shù)后補(bǔ)充輔助放療增加患者的并發(fā)癥，從而影響生活質(zhì)量。此外，聯(lián)合治療方式將不必要地加重手術(shù)和放療設(shè)備的負(fù)擔(dān)，而這一切在資源缺乏的國(guó)家已然不足。因此，CCRT是IB3期和IIA2期病變的標(biāo)準(zhǔn)治療。CCRT包括外照射和腔內(nèi)近距離放療。

對(duì)局部晚期宮頸癌（LACC）患者，同期放化療視為標(biāo)準(zhǔn)治療。在EBRT過(guò)程中，化療方案是每周靜脈輸注順鉑。

基于五項(xiàng)檢測(cè)盆腔放療增加化療的大宗隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果，美國(guó)癌癥中心在1999年發(fā)出警示，所有局部晚期宮頸癌患者均應(yīng)接受CCRT。這些研究闡明，CCRT與單純放療相比較，治療后五年，具有10%-15%的顯著性生存優(yōu)勢(shì)。隨后的meta分析顯示，放化療的最大獲益在IB2期（現(xiàn)命名為IB3期）為6%，而IIIB期獲益僅為3%。同期放化療也降低了局部和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，并改善無(wú)疾病進(jìn)展生存期。

出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病變罕見(jiàn)，據(jù)報(bào)道大約為2%。管理計(jì)劃應(yīng)考慮到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移疾病的中位生存期大約是7個(gè)月。

據(jù)報(bào)道，在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者中，同期放化療可能比全身化療反應(yīng)更好，其總生存率和無(wú)病生存率分別為69%和57%。目前，在局部晚期宮頸癌中，預(yù)防性擴(kuò)大野放療（EFRT）沒(méi)有任何作用。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累時(shí)，應(yīng)行EFRT加同期化療。IMRT可用于此類患者以降低毒性。

浸潤(rùn)性宮頸癌可以在因明顯良性疾病行單純子宮切除術(shù)標(biāo)本的病理評(píng)估中發(fā)現(xiàn)。對(duì)于浸潤(rùn)性宮頸癌，意外的單純子宮切除術(shù)視為不充分的手術(shù)，所有這類病例都需要后續(xù)治療。在這種情況下，如果有可能可行PET/CT掃描，或盆腹部CT或MRI掃描以及胸部影像學(xué)檢查來(lái)評(píng)估疾病的范圍。后續(xù)的治療方案是根據(jù)病理和影像學(xué)檢查結(jié)果制定的。盡管意外的單純子宮切除術(shù)后放療已證明有益，但這類患者即使是PORT后的結(jié)局依然很差，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為49%，因此，通常需加上同期放化療（CCRT）。

在有專業(yè)技術(shù)的中心，這些患者中有些可能適合再次開(kāi)腹行宮旁切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。再次手術(shù)因之前手術(shù)所造成的瘢痕形成、粘連和解剖結(jié)構(gòu)改變而具有挑戰(zhàn)性，然而，確實(shí)有可能行根治性手術(shù)，并評(píng)估是否需要輔助CCRT。

在一項(xiàng)對(duì)17項(xiàng)隨訪經(jīng)治宮頸癌患者的回顧性研究的系統(tǒng)綜述中，初始治療后復(fù)發(fā)的中位時(shí)間介于7-36個(gè)月。因此，治療后2-3年的密切臨床隨訪可能是重要的。常規(guī)隨訪時(shí)間推薦前2-3年每3-4個(gè)月一次，隨后6個(gè)月一次至第五年，而后每年一次。每次就診，均詢問(wèn)病史和臨床檢查，以發(fā)現(xiàn)治療并發(fā)癥和性心理病率（morbidity），并評(píng)估復(fù)發(fā)性病變。