2.1 醫(yī)療機構的學科配置及轉運

推薦意見：

·SAH患者應盡可能到有豐富診療經(jīng)驗的卒中中心救治，可降低患者的死亡率（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。初級卒中中心若診斷為SAH且懷疑合并動脈瘤的患者，Hess-Hunt 3級以上或WFNS Ⅳ～Ⅴ級應積極轉運至就近具有手術（或）介入條件的綜合卒中中心進行病因治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·綜合卒中中心需要配備神經(jīng)外科醫(yī)師、神經(jīng)介入醫(yī)師、神經(jīng)重癥醫(yī)師，并能夠提供神經(jīng)重癥監(jiān)護及生命支持治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

2.2 血壓管理

推薦意見：

·急性期SAH降壓幅度尚無確定的循證證據(jù)支持，但收縮壓降至160 mm Hg以下，并維持平穩(wěn)是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。但使血壓<130 mm Hg可能有害（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·靜脈予以尼卡地平等鈣通道阻滯劑或拉貝洛爾等β受體阻滯劑維持恰當?shù)难獕核剑á耦愅扑]，B級證據(jù)）。

·保持大便通暢，避免用力及過度搬動，可能減少血壓波動（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

2.3 血糖管理

推薦意見：

·SAH患者發(fā)生高血糖，與預后不良及死亡率增加相關（Ⅱb類推薦，A級證據(jù)）。但嚴格地控制血糖并不會改變最終結局，應避免低血糖（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

2.4 頭痛管理

推薦意見：

·應積極預防血管痙攣及再出血，對于劇烈頭痛的患者應該積極對癥治療（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

2.5 預防再出血及止血治療

2.5.1 手術或介入治療

推薦意見：

·對大部分破裂動脈瘤患者，通過介入治療或開顱手術對動脈瘤進行干預應盡早（發(fā)病72 h內），以降低再出血風險（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·手術方案應根據(jù)患者實際情況由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)介入醫(yī)師共同討論確定（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·對于同時適合介入治療和開顱手術的動脈瘤患者，有條件者可首選介入治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。尤其是年齡＞70歲、Hunt-Hess分級4～5級的患者，首選介入治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于年輕、血腫占位效應明顯且顱內高壓的患者，若累及大腦中動脈、胼周動脈，或瘤體發(fā)出分支血管的動脈瘤，可開顱手術治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

2.5.2 藥物治療

推薦意見：

·抗纖維蛋白溶解藥物雖能降低動脈瘤性SAH后再出血的風險，卻不能提高患者的總體預后。若患者有顯著的再出血風險，又不可避免地需延遲動脈瘤閉塞治療，且無絕對禁忌證時，可應用氨甲環(huán)酸或氨基己酸進行短期治療（＜72 h），以降低SAH再出血的風險（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。但不推薦適用于已行動脈瘤外科夾閉或介入填塞的患者（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。

2.6 并發(fā)癥管理

2.6.1 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

2.6.1.1 顱高壓、腦積水及繼發(fā)性認知功能障礙

推薦意見：

·臨床存在顱內壓增高癥狀的患者可使用甘露醇、高滲鹽水等滲透性脫水劑治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·臨床存在意識障礙且影像學證實急性腦室積水的患者，應及時行腦室外引流治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)），亦可積極實施腰椎穿刺放腦脊液或持續(xù)腰大池引流治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）

2.6.1.2 腦血管痙攣與遲發(fā)性腦梗死

推薦意見：

·推薦入院后早期口服或靜脈應用尼莫地平（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·使用他汀類藥物預防遲發(fā)性腦梗死具有顯著療效，故推薦早期應用他汀類藥物（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·法舒地爾在治療腦血管痙攣的效果上可能優(yōu)于尼莫地平，因此對于發(fā)生腦血管痙攣的患者，可使用法舒地爾替代尼莫地平（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·腰椎穿刺大量腦脊液置換可以顯著降低患者遲發(fā)性腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的發(fā)生率，并改善已發(fā)生腦血管痙攣患者的治療效果（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；持續(xù)腰大池引流在腦血管痙攣及遲發(fā)性梗死的預防和治療方面較腰椎穿刺腦脊液置換更優(yōu)（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·克拉生坦可以顯著降低腦血管痙攣的發(fā)生率，但使用時需關注其發(fā)生肺部并發(fā)癥、貧血、低血壓等不良反應的風險（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·對于腦血管痙攣高危人群，可考慮在常規(guī)治療基礎上加用替拉扎特（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·硫酸鎂、西洛他唑、依達拉奉、低分子肝素、氟桂利嗪、奧扎格雷、前列地爾等藥物也可用于腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的預防和治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·病程中較高的血紅蛋白水平預示著更好預后，但不推薦常規(guī)輸注袋裝紅細胞（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·對于嚴重的腦血管痙攣，可考慮采用球囊血管成形術（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

2.6.1.3 SAH繼發(fā)癲癇

推薦意見：

·不推薦常規(guī)預防性應用抗癲癇藥物，可能會增加腦血管痙攣、遲發(fā)性腦梗死及神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率（Ⅲ類推薦，A級證據(jù)）。

·對于合并動脈瘤的SAH患者，如存在癲癇高危因素（如外側裂出血或者凸面SAH），若無禁忌證，選擇介入栓塞治療而不是手術夾閉治療是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于SAH繼發(fā)癲癇患者，可長時程抗癇預防治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

2.6.2 非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

推薦意見：

·SAH患者發(fā)生肺炎，與預后不良及死亡率增加相關（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·高齡、癲癇持續(xù)狀態(tài)、臨床分級較重、需要呼吸機輔助通氣的患者，發(fā)生肺炎的風險較高（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)，）。若無禁忌證，預防性抗生素治療可能是有效的（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·SAH患者易發(fā)生無癥狀DVT，且與預后不良及住院時間延長相關（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。·合并動脈瘤手術、男性、長期臥床及癥狀重等SAH患者，發(fā)生DVT的風險較高（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。若無禁忌證，予以皮下或靜脈
注射肝素預防性抗凝治療可能是有效的（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·不推薦 常規(guī)應用高血容量、升高血 壓及血液稀釋（hypervolemia，hemodilution，hypertension，3H）療法，僅低血容量的SAH患者可能獲益（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·對于合并頑固性低鈉血癥、抗利尿激素異常分泌綜合征/腦性鹽耗綜合征的患者需留置中心靜脈監(jiān)測、緩慢補鈉、限制補液量（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

3 預后及復發(fā)

推薦意見：

·針對SAH不良預后的危險因素如SAH并發(fā)癥、高血糖、高鈉血癥采取積極措施，可能有益于SAH患者的預后（Ⅱa類推薦，C類證據(jù)）。