下述病史和體格檢查結(jié)果是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素：

①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史

②全身放射治療史

③有分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌，或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型) 、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等的既往史或家族史

④男性

⑤結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速

⑥伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難,并可排除聲帶病變炎癥、息肉等

⑦伴吞咽困難或呼吸困難

⑧結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定

⑨伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。

（1）TSH:甲狀腺結(jié)節(jié)患者如伴有TSH水平低于正常值,其結(jié)節(jié)為惡性的比例低于伴有

水平TSH正?；蛏哒摺?/p>

所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平(推薦級(jí)別A)。

（2）Tg：甲狀腺球蛋白Tg是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白, 由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌。多種甲狀腺疾病均可引起血清水平升高。

不建議用血清Tg來(lái)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性（推薦級(jí)別F）。

（3）Ct：降鈣素由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌。血清Ct>100pg/ml提示甲狀腺髓樣癌(MTC)。但是MTC的發(fā)病率低,血清Ct 升高但不足100ng/ml 時(shí),診斷的特異性較低 .

不建議也不反對(duì)在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評(píng)估中使用血清Ct檢測(cè) (推薦級(jí)別I) 

所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查（推薦級(jí)別A）。超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性, 鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)（推薦級(jí)別C）。

頸部超聲可證實(shí)“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在,確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供及與周圍組織的關(guān)系等情況,同時(shí)評(píng)估頸部區(qū)域有無(wú)淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。

下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性:

①純囊性結(jié)節(jié)

②由多個(gè)小囊泡占據(jù)以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié), 為良性。

而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大 :“低、模、實(shí)、鈣”

①實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)

②微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化

③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如

④縱橫比>1

⑤包膜外生長(zhǎng)

⑥結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）

⑦同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常, 如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變等。

《2015版ATA指南》明確指出了高度懷疑惡性結(jié)節(jié)特異性(中位數(shù)>90%)最高的3個(gè)特征，即微鈣化、邊緣不規(guī)則及縱橫比>1。

甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI- RADS）是目前被廣泛接受和采用的分類系統(tǒng)，該系統(tǒng)將甲狀腺結(jié)節(jié)分為6類，分別是：

TI-RADS 1類：陰性，惡性率 0

TI-RADS 2類：良性病變，惡性率 0

TI-RADS 3類：無(wú)可疑超聲表現(xiàn)，惡性率1.7%

TI-RADS 4類：4a是指1個(gè)可疑超聲表現(xiàn)，惡性率 3.3%

4b是指2個(gè)可疑超聲表現(xiàn)，惡性率44.4%

4c是指3個(gè)或4個(gè)可疑超聲表現(xiàn)，惡性率 72.4%

TI-RADS 5類：5 個(gè)可疑超聲表現(xiàn)，惡性率87.5%以上

TI-RADS 6類：病理學(xué)檢查確定為惡性

另外超聲彈力成像及超聲造影是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，但目前大數(shù)據(jù)研究顯示其在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，因此指南不推薦超聲彈力成像及超聲造影用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)。

術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí), FNAB是敏感度和特異度最高的方法（推薦級(jí)別A）。超聲引導(dǎo)下FNAB 可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率（推薦級(jí)別B）。

US引導(dǎo)下FNAB的指征：

1)凡直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié),均可考慮FNAB 檢查。但在下述情況下, 不作為常規(guī):

①經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)” 

②超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)

③根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。

2)直徑<1cm的甲狀腺結(jié)節(jié), 不推薦常規(guī)行FNAB。但如存在下述情況, 可考慮超聲引導(dǎo)下 FNAB。

①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象

②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常

③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史

④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史

⑤18F-FDG PET顯像陽(yáng)性

⑥伴血清Ct 水平異常升高。

經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié), 可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)記物如 (BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等 )檢測(cè) (推薦級(jí)別C) 

總結(jié)：甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別需要高分辨超聲檢查（US）、測(cè)定超敏促甲狀腺激素（TSH）、細(xì)針穿刺活檢（FNAB）等多種檢查手段的應(yīng)用，并結(jié)合臨床病史和體檢的發(fā)現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。