中西醫(yī)結(jié)合治療卵巢早衰合并不孕癥

jiezhukuaile 2019-10-23

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卵巢早衰是因卵巢功能過早衰竭致使女性 40 歲之前出現(xiàn)閉經(jīng)，同時伴有低雌激素、高促性腺激素水平的一種疾病。近年來卵巢早衰發(fā)病率呈逐年升高及年輕化趨勢，其發(fā)病與生活方式、行為習慣、環(huán)境、醫(yī)源性因素和感染有關(guān)，而卵巢早衰是導致不孕癥的重要因素。

西醫(yī)臨床主要采用激素替代療法治療，但整體療效仍欠滿意，且長期服用激素可能會增加腫瘤、心腦血管疾病的發(fā)生風險。中醫(yī)學認為，卵巢早衰發(fā)病多由于腎精不足、天癸虧損、腎陰陽平衡失調(diào)所致。部分中藥有類激素樣作用，可以促進下丘腦-垂體-卵巢軸功能活動，一定程度上改善卵巢功能，延緩機體衰老，且無明顯不良反應，中醫(yī)藥聯(lián)合激素替代療法能夠顯著改善卵巢早衰患者的臨床癥狀。

病例報告

一診

患者，女，30 歲，2017 年 9 月 4 日初診。主訴: 未避孕未孕 3 年，閉經(jīng) 1 年?；颊?2014 年結(jié)婚。自 2015 年底性情易怒，月經(jīng)逐漸后錯，直至閉經(jīng)。末次月經(jīng) 2016 年 8月 27 日?？淘\: 患者自覺烘熱汗出，倦怠乏力，心煩不眠，急躁易怒，陰道干澀，納可眠差，大便干，每日一行，舌邊尖紅、有裂紋、苔花剝，脈細無力。2017 年 5 月 16 日性激素檢查結(jié)果顯示: FSH: 79.5mIU/L; E2: 17pg/ml; LH: 38.8mIU/ml。B超顯示: 子宮大小 4.3cm × 2.5cm × 2.8cm，內(nèi)膜厚度約 0.3cm。西醫(yī)診斷: 卵巢早衰; 原發(fā)性不孕癥。中醫(yī)診斷: 閉經(jīng)、不孕癥 (肝腎不足，陰虛火旺)。以更年安方加減: 菟絲子 20g，酒萸肉 15g，生地黃 30g，白芍 15g，百合 20g，淫羊藿 10g，丹參15g，玉竹 20g，黨參 30g，麥冬 15g，茯苓 20g，女貞子 15g，砂仁 6g (后下)，瓜蔞 30g。7 劑。同時給予西藥人工周期治療，口服戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片 (每片含戊酸雌二醇 2mg 及雌二醇環(huán)丙孕酮1mg)，每日 1 片，連用 21 天。

二診

2017 年 9 月 11 日: 藥后急躁易怒明顯好轉(zhuǎn)，汗出減少，時烘熱，眠轉(zhuǎn)佳，大便不干，舌脈同前。處方以初診方減黨參、瓜蔞、生地黃，加牡丹皮 15g、太子參 30g、熟地黃 15g。14 劑。

三診

2017 年 9 月 25 日: 至 2017 年 9 月 24 日服戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片 21 天，月經(jīng)未潮，烘熱汗出明顯減輕，腰酸，納眠可，二便正常，舌紅、少苔有裂紋，脈細。處方以桃紅四物湯加減: 當歸 10g，川芎 10g，赤芍 15g，生地黃15g，紅花10g，牡丹皮15g，劉寄奴15g，制香附10g，雞血藤 30g，菟絲子 30g，桃仁 10g。7 劑。

四診

2017 年 10 月 13 日: 末次月經(jīng) 2017 年 10月 10 日，量少，小腹酸痛，腰酸。治療方案: 1) 戊酸雌二醇/雌二醇環(huán)丙孕酮片第 2 治療周期開始，用法同前，從月經(jīng)第 5 天開始服用。2) 給予溫腎填精、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)中藥，處方以《濟陰綱目》蓯蓉菟絲子丸加減: 肉蓯蓉 15g，菟絲子 20g，覆盆子15g，當歸10g，枸杞子15g，制香附15g，桑寄生20g，白芍 15g，黨參 20g，淫羊藿 15g，熟地黃15g，黃芪 20g，豆蔻 6g (后下)。21 劑。

五診

2017 年 11 月 8 日: 戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片停服 2 天，月經(jīng)未潮，腰酸，胃不適，舌苔花剝。囑若月經(jīng)來潮于月經(jīng)第 5 天用戊酸雌二醇/雌二醇環(huán)丙孕酮片開始第 3 個治療周期，每日 1 片，連用 21 天。中藥守四診方減黃芪、枸杞子，加麥冬 15g、清半夏 12g。21 劑。

六診

2017 年 12 月 13 日: 末次月經(jīng) 2017 年 12月 10 日，色質(zhì)無異常，經(jīng)期小腹隱痛，口干，時噯氣，舌苔花剝，脈細滑。2017 年 12 月 12 日性激素檢查結(jié)果: E2: 9.59pg/ml; LH: 9.20IU/L; FSH: 23.570IU/L。擬滋補肝腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為法，守五診方加玉竹 20g 潤降和胃。21 劑，水煎服，每日 1 劑。隨后以戊酸雌二醇/雌二醇環(huán)丙孕酮片開始第 4、5、6 個治療周期，用量用法同前。中藥經(jīng)期后以蓯蓉菟絲子丸加減，每月 21 劑，經(jīng)期以桃紅四物加減 7 劑，行中醫(yī)周期療法，連用3 個月。月經(jīng)分別于 2018 年 1 月 11 日、2 月8 日來潮，經(jīng)期均 5 天，經(jīng)量增加，腰腹無痛，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈細滑。

七診

2018 年3 月12 日: 末次月經(jīng)2018 年3 月9 日，經(jīng)量偏少，經(jīng)色暗紅無血塊，腰酸，納眠、二便無異常，舌淡紅、苔薄白，脈細略滑。性激素檢查結(jié)果: E2 : 118.26pg/ml; LH: 9.93IU/L; FSH: 8.14IU/L。停西藥人工周期，建議查AMH。中藥調(diào)經(jīng)助孕，治法: 補益肝腎，調(diào)經(jīng)種子。處方以郭志強教授育胞湯加減: 菟絲子 20g，女貞子 15g，枸杞子 15g，白芍 15g，熟地黃 15g，酒黃精 20g，當歸 15g，黨參 20g，牛膝 15g，淫羊藿 10g，焦白術(shù) 15g，砂仁6g (后下)，牡丹皮10g。14 劑。

八診

2018 年 3 月 28 日: 2018 年 3 月 13 日查AMH: 0.015ng/ml，末次月經(jīng) 2018 年 3 月 9 日，經(jīng)期 5 天，量偏少，小腹墜痛。自測尿排卵試紙有排卵跡象，舌淡紅、苔薄白，脈沉細。治以補腎填精，養(yǎng)血活血。處方: 熟地黃 15g，山藥 20g，山萸肉 15g，丹參 15g，白芍 20g，菟絲子 20g，雞血藤 30g，香附 10g，當歸 10g，延胡索 15g。8劑。

九診

2018 年 4 月 20 日: PROG: 42.86nmol/L; HCG : 54125.00IU/L; E2 : 544.69pg/ml?？淘\: 妊娠 43天，腰酸乏力，惡心，眠可，舌淡紅、苔薄白，脈細。治療方案: 1) 口服地屈孕酮片，每次 10mg，每日 2 次，服用 4 周; 2) 肌肉注射黃體酮針劑，每日40mg，連用7 天; 3) 中藥以補腎健脾、和胃安胎為法，處方: 菟絲子 20g，桑寄生 20g，炒杜仲 15g，黨參 20g，焦白術(shù) 15g，山萸肉 15g，白芍 15g，山藥 20g，阿膠 (烊化) 10g，砂仁 6g(后下)，紫蘇梗 12g，續(xù)斷 20g，竹茹 10g。7 劑。

十診

2018 年 4 月 27 日: 胃吞酸不適，腰酸時痛，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，脈細滑。查PＲOG: 58.9nmol/L。中藥處方守九診方減阿膠，加陳皮 10g、姜半夏 10g、木香 10g、黃連 6g。5劑，每日 1 劑，水煎分早晚兩次口服。黃體酮針劑每次40mg 肌肉注射連用 3 天，之后每次20mg 肌肉注射連用 2 天，均每日 1 次。

十一診

2018 年5 月 2 日: PＲOG: 75.68nmol/L，HCG: 12.7 萬 IU/L，B 超顯示: 宮內(nèi)早孕。其內(nèi)可見 2.3cm 胚胎組織并見原始心管波動?？淘\:妊娠 55 天，時腰酸，無腹痛，惡心欲吐，反酸，眠好便調(diào)，舌紅少苔，脈細滑。繼續(xù)口服地屈孕酮片，每次 10mg，每日 2 次。因患者惡心嘔吐明顯，以中藥水煎熏鼻治療，處方: 砂仁 6g，木香 10g，藿香 10g，香菜一把，陳皮 12g，豆蔻 6g。5 劑，于飯前、服藥前熏鼻。

十二診

2018 年5 月11 日: PＲOG: 99.96nmol/L，妊娠 64 天，腰酸，納眠、二便正常。擬補腎安胎法，處方: 菟絲子 20g，續(xù)斷 20g，桑寄生 20g，太子參 20g，麥冬 20g，炙甘草 6g。中藥顆粒劑 3劑，開水沖服，每日 1 劑。隨后基本以地屈孕酮每次 10mg，每日 2 次維持治療，妊娠 12 周停用中西藥，查 PＲOG、HCG 均在正常范圍內(nèi)。

隨訪患者于 2018 年 12 月 12 日孕 39 周4 天剖宮產(chǎn)一女嬰，母女平安。

病例分析

患者閉經(jīng) 1 年，期間用西藥人工周期療法無效，B 超結(jié)果提示子宮體積縮小、內(nèi)膜薄，輔助檢查性激素水平低下，并伴有雌激素水平低下的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)診斷為卵巢早衰，中醫(yī)診斷為閉經(jīng)。治療分為三步: 第一步改善圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀; 第二步調(diào)理月經(jīng)并進一步改善全身癥狀; 第三步調(diào)經(jīng)助孕。

第一步 (一診至三診): 患者性情急躁易怒，抑郁焦慮而發(fā)月經(jīng)后期直至閉經(jīng)。就診時心煩失眠易怒，便干舌紅，子宮體積縮小，內(nèi)膜薄，病因為七情為因，腎虛為本。故若欲通之，必先之，精血充足，則任脈通暢，太沖脈盛也，經(jīng)候自至。初診遂以補肝益腎、育陰清熱為法，方中菟絲子、酒萸肉、女貞子滋補肝腎，生地黃、玉竹、白芍養(yǎng)血柔肝、育陰清熱; 百合、麥冬補肺以開腎水之源，金充則水足，促進腎水的充盈; 黨參配麥冬氣陰雙補，加茯苓、砂仁健脾益氣生血; 瓜蔞配生地黃清熱潤燥通便; 佐以淫羊藿陽中求陰，以求陽生陰長，配丹參活血調(diào)經(jīng)，寓行于養(yǎng)之中方能血充經(jīng)行。全方以補腎養(yǎng)血、滋陰清熱為法，補之充之。二診時患者諸癥均減輕，隨證增減，加牡丹皮、太子參、熟地黃育陰清熱為主。三診時西藥人工周期結(jié)束，烘熱汗出明顯減輕，此時為月經(jīng)前期，故擬養(yǎng)血活血通經(jīng)之法，方用桃紅四物湯加減，方中當歸、生地黃、雞血藤滋陰養(yǎng)血;川芎、赤芍、牡丹皮、紅花、桃仁活血化瘀，兼以清熱; 香附、劉寄奴理氣通經(jīng); 方中大量菟絲子補腎益精為通中有補、補中寓通之法，非 “涸澤而漁”。全方陰陽動靜相配，通中有補，行中有收，祛瘀生新。

第二步 (四診至六診): 四診后有少量經(jīng)血來潮，患者腰腹酸痛，此為腎經(jīng)虧損，血?？仗撝?，遂以蓯蓉菟絲子丸加減，方中用肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子、熟地黃溫潤填精、溫養(yǎng)腎氣，配淫羊藿溫補腎陽以助少火而生腎氣; 合當歸、枸杞子、白芍養(yǎng)血柔肝，香附疏肝理氣; 佐黨參、黃芪、豆蔻健脾益氣以助生血之源，全方溫潤填精，精血互生，氣血和調(diào)，火中暖土，土生萬物，以提高天癸水平，促進卵泡發(fā)育。五診、六診之法與四診基本相同。

第三步 (七診至八診): 七診時經(jīng)中西藥 6 個周期的治療，F(xiàn)SH 由 79.5mIU/L 降至 8.14mIU/L，LH 由38.8mIU/L 降至 9.93mIU/ml，E2 由 17pg/ml升至 118pg/ml。卵巢功能明顯改善，故停西藥，以中藥補益肝腎、調(diào)經(jīng)種子為法。方中菟絲子、熟地黃、女貞子車填精益腎，大補精血; 當歸、白芍、枸杞子、黃精養(yǎng)血益精以充血海; 淫羊藿溫補腎陽以助陰生; 黨參、白術(shù)、砂仁益氣健脾以化血源。合方而溫潤填精，使腎水旺而肝木得養(yǎng)，肝氣調(diào)達而氣血暢行; 中焦強健而氣血有源，血海充盈，月事如期。八診時在繼續(xù)滋腎填精的同時注重經(jīng)間期補腎活血，滋陰助陽鼓動氤氳之氣同時加雞血藤、丹參、香附等增強氣血活動以促排卵。如此周期治療，使精血充足而肝腎得養(yǎng); 血以柔肝使肝氣暢達而氣血調(diào)和，因沖任血海充盈，月事應期，精卵和合故能攝精成孕。

第九診至第十三診為早孕安胎階段。九診時查血 HCG、PＲOG 得知早孕，西藥根據(jù) HCG 和PＲOG 值的變化而調(diào)整劑量以助黃體; 中藥以補益脾腎、養(yǎng)血安胎為法，方用壽胎丸合四君子湯加減治療。至妊娠 12 周停中西藥，最終足月得女。

溫馨提示

上述方藥供大家學習、參考，具體病證治療還需在專業(yè)醫(yī)生指導下進行！