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第 289 期 臨床技術(shù)篇  戳藍(lán)字“國醫(yī)年鑒”關(guān)注我們哦！
楊光福先生特色醫(yī)案選 楊光福教授系河北大學(xué)附屬醫(yī)院二級正高職，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。曾獲河北省“首屆名中醫(yī)”暨 “白求恩式好醫(yī)生”，保定市“首屆名中醫(yī)”，“十大名中醫(yī)”暨“十大終身著名名中醫(yī)”等榮譽(yù)稱號。河北省老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師（第五批）。杏林懸壺近 40 年，博采眾長，衷中參西，發(fā)表論文 70 余篇；著作 6 部；獲國家發(fā)明專利 5 項(xiàng)；獲廳、市級科研成果獎(jiǎng) 6 項(xiàng)。首倡“辨經(jīng)論治、隨癥配穴”針治腦卒中；“化瘀除濕、通經(jīng)活絡(luò)”法治療缺血性卒中；“平陽除濕、通經(jīng)活絡(luò)”法治療出血性卒中；“個(gè)體化分型脫水”治療腦卒中；自擬丹紅系列配方治療缺血性卒中；天龍系列配方治療出血性卒中；通滯系列配方治療短暫性腦缺血發(fā)作；定暈系列配方治療眩暈??；調(diào)脂系列配方治療血脂異常；降壓系列配方治療高血壓病；消栓通經(jīng)膠囊治療腦卒中偏癱及益智解語膠囊治療腦卒中失語均有較好療效。首創(chuàng)治未?。▉喗】担┱{(diào)養(yǎng)功法（6 套）；首倡“三元學(xué)說”暨“三元平衡學(xué)說”調(diào)治亞健康之機(jī)理探究和系列配方研制等。師古不泥古，形成診療及調(diào)養(yǎng)疾病的獨(dú)立思維體系。李占京系河北省第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，有幸隨師侍診，受益匪淺，不揣淺陋，現(xiàn)將楊老師臨床運(yùn)用的實(shí)踐體會擷要如下，以饗同道。患者張某，男，68 歲，農(nóng)民。2018 年 6 月 8 日初診。主訴：咳嗽間作 6 個(gè)月，咯血 1 月。半年前外感后咳嗽，咳黏痰，量多。在本村衛(wèi)生室治療（具體藥物不詳），癥狀時(shí)輕時(shí)重。一月前咳嗽加重，痰中帶血，經(jīng)輸液治療無效，遂來我科診治。癥見：身體消瘦，乏力，活動(dòng)發(fā)憋，咳嗽，咯黏痰，量多，痰中帶血，納呆，二便可，舌老紅苔黃膩，脈大。肺 CT 示：右肺有不規(guī)則腫物，考慮肺癌？建議患者去上級醫(yī)院診治明確診斷，患者家屬考慮家庭經(jīng)濟(jì)情況，要求對癥治療。患者既往有氣管炎病史， 易外感。查體神清合作，兩肺可聞及散在干鳴音，右肺下野可聞及濕啰音。心臟無異常，肝脾未觸及。中醫(yī)診斷：咳血（痰熱蘊(yùn)肺，熱傷血絡(luò)證）。方藥：百部 15 克，紫苑 15 克，白前 12 克，前胡 12 克，橘皮 15 克，桔梗 12 克，款冬花 15 克，仙鶴草 30 克，黃芩 15 克，黃連 10 克，梔子 15 克，甘草 6 克，姜半夏 10 克。用法：每日一劑，水煎取汁 400ML，分早晚 2次溫服。二診，患者服藥 7d 后復(fù)診，自述服上方 1～2劑后咳嗽明顯減輕，咳血止，精神好轉(zhuǎn)。效不更方，原方續(xù)服鞏固療效。按語：患者既往有氣管炎病史，伏痰積聚于肺部，適值外感，入里化熱，痰熱蘊(yùn)肺，故肺失宣發(fā)肅降，出現(xiàn)咳嗽，咳痰癥狀。火熱灼傷肺絡(luò)，故痰中帶血。舌質(zhì)紅苔黃膩是為佐證。因患者家庭生活拮據(jù)，采用中藥對癥治療。據(jù)此，楊老師以化痰止咳，清熱解毒為治則，方用止嗽散合黃連解毒湯加減治療。紫苑、百部止咳化痰；桔梗味苦辛，善于開宣肺氣；白前味辛甘，長于降氣化痰，二者協(xié)同，一宣一降，以復(fù)肺氣之宣降；款冬花、前胡止咳；橘皮、半夏長于化痰；黃芩、黃連、梔子、蒲公英清熱解毒。藥證相合，效如桴鼓。患者謝某，女，17 歲，學(xué)生。2018 年 7 月 3日初診。主訴：眩暈、頭疼 7 天。患者 7 天前體檢時(shí)測BP200/110mmH 克，稍有頭暈，頭疼。無惡心、嘔吐。未影響日常生活學(xué)習(xí)，而后每次測血壓均明顯高于正常，最高達(dá) BP220/120mmH 克 ，經(jīng)人介紹前來就診。癥見：頭暈，頭疼，舌淡紅苔薄白，脈弦。既往體健，否認(rèn)高血壓病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：B 超腎動(dòng)脈、腎上腺、腎實(shí)質(zhì)未見異常。血查腎素—血管緊張素—醛固酮未見異常。尿常規(guī)未見異常。治法：平抑肝陽，熄風(fēng)定眩。方藥：天麻 12 克，鉤藤 15克，決明子 15 克，杜仲 15 克，懷牛膝 15 克，夜交藤 30 克，梔子 10克，桑寄生 15 克，茯神 15 克，益母草 15 克，夏枯草 15 克，菊花 12 克，羅布麻 15 克，生龍骨 30克，生牡蠣 30 克。用法：每日一劑，水煎取汁 400ml，早晚分 2 次溫服。調(diào)護(hù)：調(diào)暢情志，定時(shí)睡眠。避免進(jìn)食辛辣刺激之品。7 月 16 日復(fù)診，藥證當(dāng)合，頭暈、頭疼明顯減輕，仍述 BP130/80mmH 克 左右，偶有頭暈，原方繼服，以鞏固療效。按語：本例患者為少年女性，突發(fā)頭暈、頭疼。無高血壓病史。但 BP200/100mmH 克 ，系平素精神緊張，肝陽亢盛，化風(fēng)上擾清竅所致頭暈、頭疼。楊老師以平抑肝陽，熄風(fēng)定眩為治則，方用天麻鉤藤飲加減治療。天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)；梔子、夏枯草、菊花、決明子、羅布麻清抑肝陽；杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎以治本；牛膝引火下行；夜交藤、茯神寧心安神；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽，治療肝陽上亢。諸藥合用，對精神緊張引起的突發(fā)性高血壓癥（眩暈）有較好效果。現(xiàn)代藥理研究：杜仲浸劑能使高血壓患者血壓降低，改善頭暈癥狀；桑寄生有減慢心率及降壓作用；決明子有降血壓作用；羅布麻有強(qiáng)心利尿、降血壓作用。李占京體會臨床高血壓癥用中醫(yī)藥調(diào)治療效很好，并非要終身服藥。即《傷寒論》云：觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之。患者王某，男，67 歲，農(nóng)民。2018 年 7 月 6日初診。主訴：頭暈間作 10 余年，加重半年。患者頭暈時(shí)輕時(shí)重，曾在不同醫(yī)院診治，服中西藥物，效果欠佳，慕名前來就診。見前醫(yī)曾用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰熄風(fēng)、化痰熄風(fēng)等藥物，癥狀無明顯改善。刻癥：頭暈，上腹痞脹，右脅不適，失眠，納可，二便可，舌暗紅裂紋苔薄白，脈弦。既往有慢性胃炎病史 20 余年，失眠病史 15 年。否認(rèn)高血壓病史。中醫(yī)診斷：眩暈?。鲅杞j(luò)證）。方藥：柴胡 10 克，枳實(shí) 10 克，白芍 15 克，當(dāng)歸 12 克，黃精 30 克，茯神 15 克，遠(yuǎn)志 12 克，姜半夏 10 克，川芎 30 克，丹參 15 克，紅花 12 克，甘草 6 克。用法：每日一劑，水煎取汁 400mL，早晚分 2次溫服。調(diào)護(hù)：調(diào)暢情志，定時(shí)睡眠。避免進(jìn)食辛辣刺激之品。7 月 13 日復(fù)診，頭暈明顯減輕，上腹痞脹好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間延長。效不更方，原方繼服。按語：經(jīng)云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)引起頭暈、視物旋轉(zhuǎn)。故應(yīng)從肝論治，前醫(yī)用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰熄風(fēng)等方藥，效果不佳。楊老師考慮久病入絡(luò)，瘀血阻滯，又因本患者有上腹痞脹之癥，方用血府逐瘀湯合二陳湯加減治療。柴胡、枳實(shí)疏肝理氣；白芍養(yǎng)血柔肝；川芎、丹參、紅花活血化瘀；陳皮、半夏化濕健脾；黃精補(bǔ)脾益氣；遠(yuǎn)志寧心安神。諸藥合用，切中病機(jī)，效如桴鼓。《醫(yī)林改錯(cuò)》：“葉氏《指南》有久病入絡(luò)之說，徐氏非之，不知入絡(luò)即血瘀也”。久病入絡(luò)，血脈不通，形成瘀血，瘀血阻滯，不通則痛，故頭暈、頭痛。楊老師認(rèn)為眩暈多血瘀，供血不足所致，故用血府逐瘀湯加味治療，常獲佳效。治病只有切中病機(jī)，才能達(dá)到一劑知，二劑已的效果。患者呂某，女，37 歲。2018 年 7 月 25 日初診。主訴：項(xiàng)背僵硬、右手麻木間作 5 年，加重半年。患者項(xiàng)背僵硬、右手麻木間作 5 年。作 CT 檢查示：頸椎間盤突出。曾采取針灸按摩治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)人介紹前來就診。刻癥：項(xiàng)背僵硬，右手麻木，畏寒，舌淡紅苔薄白，脈弦緊。中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹癥（風(fēng)寒濕痹阻，瘀血阻絡(luò)證）。治法：祛風(fēng)散寒，活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：白芍 50 克，木瓜 30 克，葛根 15 克，羌活 15 克，川芎 15 克，桑枝 30 克，桂枝 15 克，伸筋草 30 克，透骨草 15 克，地龍 15 克，雞血藤 30克，絲瓜絡(luò) 30 克，甘草 6 克。用法：每日一劑，水煎取汁 400mL，早晚分 2次溫服。調(diào)護(hù)：避風(fēng)寒，枕頭高矮適中。避免長期伏案工作。8 月 3 日復(fù)診，項(xiàng)背僵硬好轉(zhuǎn)，右手麻木明顯減輕，藥證當(dāng)合，原方繼服。調(diào)護(hù)同前。按語：頸椎病，現(xiàn)代人的職業(yè)病，與長期伏案工作、使用手機(jī)、電腦使用時(shí)間過長有關(guān)。在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無“頸椎病”的病名，但其癥狀近似中醫(yī)的“痹癥”“項(xiàng)強(qiáng)”“眩暈”等描述。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中，對痹癥有如下描述：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《雜病源流犀燭》中：“頸項(xiàng)強(qiáng)痛，肝腎膀胱病也，三經(jīng)受風(fēng)寒濕邪。”說明頸椎病系風(fēng)寒濕邪傷及筋脈經(jīng)絡(luò)所致。楊老師針對病因病機(jī)，選用芍藥木瓜湯加味治療。芍藥、甘草酸甘化陰，養(yǎng)血柔筋，治療筋脈拘攣不舒；木瓜平肝舒筋，治療濕痹拘攣；葛根，羌活祛風(fēng)寒、通經(jīng)絡(luò)；透骨草、伸筋草、絲瓜絡(luò)通經(jīng)活絡(luò)，改善項(xiàng)背僵硬；桂枝溫陽祛風(fēng)；雞血藤、川芎活血化瘀；地龍逐瘀通絡(luò)。諸藥合用，效果斐然。楊老師的經(jīng)驗(yàn)：脊柱疾病可用芍藥木瓜湯加味治療，頸椎病加葛根、羌活；胸椎病可加狗脊、羌活；腰椎病可加桑寄生、懷牛膝治療。方中芍藥用量要大，效果才好。患者柴某，女，64 歲，農(nóng)民，雄安新區(qū)安新縣濟(jì)世堂家屬。2018 年 6 月 22 日初診。主訴：右上腹脹痛伴嘔吐 5 日。患者 5 日前無明顯誘因出現(xiàn)右脅下及上腹部脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，飲食減少，大便秘結(jié)。患者于2018 年 6 月 21 日 B 超顯示膽囊大小正常，壁厚0.3cm，欠光滑，其內(nèi)可見一強(qiáng)回聲斑，其后伴聲影，隨體位改變而移動(dòng)，大小約 1.9×0.8cm。診為：慢性膽囊炎伴膽石癥前來就診。刻癥同前，舌淡紅苔薄白微黃，脈弦硬。要求中醫(yī)藥治療。B 超顯示膽囊炎伴膽石癥。中醫(yī)診斷：脅痛（濕熱結(jié)聚，積久結(jié)石）。方藥：自擬三金魚腦石膠囊，每次 5 粒（0.5克/粒），每日 4 次，30 天為一療程，停藥 3～5 天，繼服下一療程。2018 年 8 月 10 日復(fù)診，患者服藥一個(gè)月余，于 2018 年 8 月 9 日在雄安新區(qū)安新中醫(yī)院復(fù)查 B超顯示膽囊壁欠光滑，其內(nèi)無異?；芈?。于 2018年 8 月 10 日再次復(fù)查 B 超未查到膽囊內(nèi)回聲光團(tuán)，證實(shí)患者原有的膽囊內(nèi) 1.9×0.8cm 結(jié)石消失，且無不適主訴，追問患者近一月未出現(xiàn)右脅及上腹疼痛，即無排石表現(xiàn)。證明患者膽囊結(jié)石溶化掉了。按語：本案為膽囊炎伴膽石癥，屬中醫(yī)“膽脹”“脅脹”“黃疸”等癥范疇。病機(jī)為膽腑濕熱互結(jié)，凝聚結(jié)石，治宜清瀉濕熱，利膽化石。楊老師總結(jié)并遵循“三維一體療法”調(diào)治膽石癥，即采用排（溶）石、體位與叩擊、飲食調(diào)攝相互配合之綜合療法，每每獲取良效。方中雞內(nèi)金、海金沙、郁金、魚腦石均有化石溶石作用。本案表明：患者膽囊結(jié)石的消失，是三金魚腦石膠囊化石溶石作用的療效結(jié)果。小編語 （選自《國醫(yī)年鑒》2019卷“特色醫(yī)案”）
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