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案例介紹 一名48歲的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤男性患者，接受CTLA-4抑制劑聯(lián)合PD-1抑制劑治療一個療程后，出現(xiàn)新發(fā)的呼吸困難和干咳，體溫100.6°F（相當(dāng)于38.1℃），既往無肺病，也不吸煙。聽診器檢查發(fā)現(xiàn)呼吸音減弱。然而患者無高燒或寒顫，心率和血壓均正常。胸部CT成像檢測發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺葉下方呈彌漫性磨玻璃樣混濁，且右側(cè)中部肺葉有輕微間質(zhì)增厚，提示存在炎癥或隱源性機化性肺炎。 醫(yī)生最初采取經(jīng)驗性的抗生素治療，結(jié)果患者呼吸困難和咳嗽加重，并接受住院治療。然后采用霧化療法也未獲得改善。于是開始使用高劑量糖皮質(zhì)激素1 mg/kg，結(jié)果癥狀改善，并且一直未出現(xiàn)發(fā)熱。這提示患者出現(xiàn)的是免疫相關(guān)性肺炎（immune-related pneumonitis）。 抗PD-1/PD-L1等免疫檢查點抑制劑類藥物變革了腫瘤治療，改善了很多癌癥患者的生存。但與此同時，也帶來了一些與免疫治療有關(guān)的獨特副作用，即免疫相關(guān)副作用，其中一種嚴(yán)重的致命性副作用就是免疫相關(guān)性肺炎，它是一種非傳染性的肺實質(zhì)炎癥性疾病。 免疫相關(guān)性肺炎的發(fā)生率高嗎？ 相比抗CTLA-4單藥治療，抗PD-1/PD-L1藥物的總體免疫相關(guān)副作用的發(fā)生率較低，但肺炎的發(fā)生率則較高。一項最新的薈萃分析結(jié)果顯示，在不同臨床試驗中，使用PD-1抑制劑治療的患者，其肺炎發(fā)生率為0%~10.6%。 此外，抗PD-1/PD-L1藥物與其他具有肺毒性的藥物（例如化療、靶向療法等）聯(lián)合治療，或者既往接受過肺部放療，也會進(jìn)一步增加肺炎的發(fā)生風(fēng)險。 免疫相關(guān)性肺炎有哪些癥狀？ 免疫相關(guān)性肺炎通常會被誤診為感染性肺炎或其他肺部感染。多達(dá)三分之一的患者是無癥狀的，最常見的初始癥狀包括持續(xù)性干咳、呼吸困難、發(fā)熱和胸痛。通常在免疫治療后數(shù)日內(nèi)發(fā)生。 需注意的是，接受免疫療法的患者可能不止出現(xiàn)肺炎這一種副作用，可能同時還有一些其他副作用，例如皮炎、結(jié)腸炎和內(nèi)分泌疾?。ɡ缦麓贵w炎和甲狀腺炎）等，需要分別進(jìn)行處理。 如何診斷免疫相關(guān)性肺炎？ 根據(jù)不良反應(yīng)常用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE），將肺毒性的嚴(yán)重程度劃分為1~4級。其中:
診斷首選胸部CT成像，而非標(biāo)準(zhǔn)的胸部X線掃描，因為CT成像可以輔助進(jìn)行不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分級。 是否要做支氣管鏡檢查尚存在爭議。目前在使用支氣管鏡診斷肺炎方面缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但通過彈性支氣管鏡獲得支氣管肺泡灌洗液并對其進(jìn)行檢測分析，有助判斷感染、炎癥以及免疫過程。 抗PD-1/PD-L1藥物治療后肺炎的治療和管理 小 結(jié) 肺炎（特指非感染性的肺實質(zhì)炎癥）通常在免疫治療開始后的8周內(nèi)發(fā)生。需強調(diào)的是，肺炎在這8周內(nèi)的任何時間點都有可能發(fā)生，因此應(yīng)當(dāng)警惕一些可疑的癥狀。 肺炎是造成抗PD-1/PD-L1藥物停藥的主要原因之一。因此，放射科醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行影像學(xué)檢查，加強對免疫治療相關(guān)的肺毒性反應(yīng)的評估。 目前對于免疫相關(guān)不良反應(yīng)的處理多為經(jīng)驗性的，通常取決于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，而缺乏前瞻性的試驗驗證。但根據(jù)美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）的推薦意見，總體的處理原則是在出現(xiàn)肺炎不良反應(yīng)后，停止免疫治療，直至肺炎嚴(yán)重程度降為1級或更低；一旦患者出現(xiàn)3/4級的嚴(yán)重肺炎，則永久停藥。 參考文獻(xiàn) 1. JUSTIN E. BALA-HAMPTON,ANGELA F. BAZZELL and JOYCE E. DAINS.Clinical Management of Pneumonitis in Patients Receiving Anti–PD-1/PD-L1 Therapy. J Adv Pract Oncol2018;9(4):422–428. 特瑞普利單抗（商品名：拓益，英文名：Toripalimab Injection）是君實生物自主研發(fā)的抗PD-1單抗，于2018年12月17日獲批上市，用于治療既往接受全身系統(tǒng)治療失敗的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。 |
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