中醫(yī)理論有兩大精髓：一為整體觀念，一為辨證論治！學(xué)點(diǎn)中醫(yī)理論，對(duì)更好的理解西醫(yī)更有幫助。因此，60年前毛主席提出“西學(xué)中”，可見(jiàn)其決策之英明。

西醫(yī)看病，診斷為第一要?jiǎng)?wù)，似乎診斷明確了，治療也就水到渠成了。豈不知疾病是變化的，有時(shí)候開(kāi)始是這種病，但后來(lái)卻發(fā)展成另一種病，這時(shí)候方案如果不加變化，則治療必然失敗。學(xué)中醫(yī)的朋友對(duì)此都心知肚明，因?yàn)椤白C”是變化的嘛，證不同治則異。而西醫(yī)的小盆友則會(huì)爭(zhēng)辯，說(shuō)“病”怎么會(huì)變呢？開(kāi)始定是診斷錯(cuò)誤！其實(shí)是非對(duì)錯(cuò)轉(zhuǎn)頭空，何錯(cuò)之有??！且看下面一粒（個(gè)人觀點(diǎn)，隨便拍磚！此言一出，定被拍死）。

患者女性，47歲，因“雙側(cè)面癱、四肢無(wú)力45天，雙足麻木加重1周”住院。

現(xiàn)病史：患者于45天前（7月10日）無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)鼓腮不能，閉目不緊，咀嚼無(wú)力，言語(yǔ)不清，雙腳趾麻木不適。2天后出現(xiàn)四肢乏力，表現(xiàn)為持物和行走時(shí)極易疲勞，短暫休息不能緩解，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療（不詳），病情仍進(jìn)行性加重，逐漸出現(xiàn)雙手持物不能，行走困難，約2天后進(jìn)展至坐起不能，否認(rèn)胸悶、氣短，無(wú)復(fù)視，無(wú)二便障礙。7月17日到我院急診，行腰穿檢查，腦脊液示蛋白-細(xì)胞分離（腦脊液白細(xì)胞數(shù)4/ul，腦脊液蛋白 154.29mg/dL↑，24h鞘內(nèi)IgG合成率 58.76↑），肌電圖示：1.雙側(cè)尺神經(jīng)F波潛伏期延長(zhǎng)；2.雙側(cè)正中神經(jīng)受損；3.雙側(cè)面神經(jīng)受損。診斷考慮“吉蘭-巴雷綜合征”，予丙球14瓶×5天沖擊治療，癥狀明顯改善，閉目及鼓腮較前有力，咀嚼有力，言語(yǔ)清晰，能獨(dú)立行走，但仍覺(jué)雙足麻木。1周前雙足麻木較前加重，感覺(jué)腳底發(fā)厚，向踝部發(fā)展，有襪套樣緊箍感，但四肢無(wú)力無(wú)加重，遂再次來(lái)診。

既往史：既往體健，近期發(fā)現(xiàn)血糖偏高，未診治。發(fā)病前無(wú)腹瀉及上感史。

查體：血壓149/95mmHg，神清，語(yǔ)利，高級(jí)皮層功能正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，眼球各向運(yùn)動(dòng)充分，未見(jiàn)眼震。雙側(cè)面部針刺覺(jué)對(duì)稱，雙側(cè)咀嚼有力，雙側(cè)額紋、右側(cè)鼻唇溝淺，雙眼閉目不緊，右眼明顯，鼓腮無(wú)力，雙耳粗測(cè)聽(tīng)力可，雙側(cè)軟腭上抬有力，雙側(cè)咽反射存在，雙側(cè)轉(zhuǎn)頸、聳肩有力，伸舌居中，未見(jiàn)舌肌纖顫。雙手骨間肌略萎縮，四肢近遠(yuǎn)端肌力4級(jí)，肌張力低，四肢腱反射未引出，雙側(cè)Hoffmann征陰性，雙側(cè)巴氏征陰性。雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗(yàn)尚可，閉目難立征陰性。雙側(cè)上肢針刺覺(jué)對(duì)稱，雙側(cè)下肢呈短襪套樣針刺覺(jué)減退，音叉振動(dòng)覺(jué)對(duì)稱。頸軟，腦膜刺激征陰性。

該患者中年女性，無(wú)明顯誘因急性起病，臨床表現(xiàn)為雙側(cè)周圍性面癱，四肢無(wú)力，伴感覺(jué)障礙，發(fā)病早期伴咀嚼無(wú)力，言語(yǔ)不清，查體示四肢腱反射未引出，病理征陰性，結(jié)合腦脊液蛋白-細(xì)胞分離，發(fā)病10天電生理顯示出現(xiàn)雙側(cè)尺神經(jīng)F波潛伏期延長(zhǎng)，因此診斷考慮“吉蘭-巴雷綜合征”是成立的，給予丙球治療后癥狀明顯改善，也支持GBS的診斷。

患者因雙下肢麻木加重來(lái)診，考慮為GBS恢復(fù)期，治療相關(guān)波動(dòng)（TRF）可能，于是再次給予丙球治療。但患者四肢肌力和雙下肢麻木僅短暫改善，2天后又恢復(fù)如故。

于是復(fù)查腰穿（2019-09-04）：腦脊液白細(xì)胞數(shù)12/ul，腦脊液蛋白 364.05mg/dL↑，24小時(shí)鞘內(nèi)IgG合成率-341.63。因腦脊液白細(xì)胞數(shù)和蛋白均較前明顯升高，不除外萊姆、布氏桿菌等特殊感染可能，但并無(wú)傳染病學(xué)證據(jù)，為慎重起見(jiàn)，再次復(fù)查腰穿（2019-09-11），結(jié)果：腦脊液白細(xì)胞數(shù)4/ul，腦脊液蛋白 422.94mg/dL↑，24小時(shí)鞘內(nèi)IgG合成率230.23。看來(lái)，腦脊液蛋白持續(xù)升高是妥妥的了！

再看肌電圖復(fù)查結(jié)果：

患者不僅上、下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降，潛伏期延長(zhǎng)，節(jié)段傳導(dǎo)也發(fā)現(xiàn)右側(cè)尺神經(jīng)及雙側(cè)正中神經(jīng)有傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，提示周圍神經(jīng)脫髓鞘病變。因此，綜合患者的臨床表現(xiàn)，腦脊液蛋白變化以及對(duì)丙球的治療反應(yīng)，此時(shí)病程亦超過(guò)8周，故修正診斷為CIDP，或急性起病的CIDP（即A-CIDP）。

既然CIDP，則應(yīng)完善CIDP的相關(guān)檢查，如臂叢或腰骶叢核磁以及郎飛結(jié)相關(guān)抗體檢測(cè)，結(jié)果抗CASPR1抗體（血）1:100陽(yáng)性，（腦脊液）1:10陽(yáng)性，很遺憾神經(jīng)核磁患者拒絕。

患者最終診斷為CASPR1（副）結(jié)蛋白病，或稱為抗CASPR1陽(yáng)性的CIDP。該病可謂非常罕見(jiàn)！2016年，首次報(bào)道該病例的德國(guó)Doppler教授，分別在35例CIDP和22例GBS中各篩查出1例CASPR1抗體陽(yáng)性，即占比僅為3%（有的文獻(xiàn)提到占CIDP的1～3%）。

大家知道，有髓神經(jīng)纖維的神經(jīng)沖動(dòng)呈跳躍式傳導(dǎo)，郎飛結(jié)在這種快速傳導(dǎo)中起重要作用，有髓神經(jīng)一旦發(fā)生脫髓鞘或郎飛結(jié)的功能發(fā)生障礙必然影響其正常傳導(dǎo)。

郎飛結(jié)是一個(gè)很復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，分別由結(jié)區(qū)，結(jié)側(cè)區(qū)和近結(jié)區(qū)構(gòu)成，2個(gè)郎飛結(jié)之間為結(jié)間區(qū)。

每一區(qū)域分別由不同的蛋白分子或離子通道構(gòu)成。如結(jié)區(qū)，Na+通道經(jīng)ankyrinG錨在軸索骨架的spectrin蛋白，并經(jīng)NF-186鏈接在施旺細(xì)胞微絨毛的gliomedin蛋白；結(jié)側(cè)區(qū)，軸索Caspr和contactin緊密連接在髓鞘loops的NF155蛋白上；而近結(jié)側(cè)區(qū)，主要是K+通道，以及Caspr2 和CNTN2等，Caspr2即與Morvan綜合征、神經(jīng)性肌強(qiáng)直和邊緣性腦炎有關(guān)。

在結(jié)側(cè)區(qū)，髓鞘邊緣(paranodal loops)與軸索的緊密鏈接有賴于橫帶（transversebands），該橫帶為隔膜樣鏈接（septate-like junctions），就像是專門的粘合劑。目前，已知有3個(gè)細(xì)胞粘附分子參與該鏈接的形成：接觸蛋白1 (contactin?1，CNTN1)、接觸蛋白相關(guān)蛋白1 (contactin-associated protein?1，CASPR1)和神經(jīng)束蛋白155 (neurofascin splice variant 155，NF155). CNTN1和CASPR1由神經(jīng)元表達(dá)，二者形成復(fù)合體后，在paranodal loops與神經(jīng)膠質(zhì)表達(dá)的NF155配對(duì)形成鏈接。該鏈接使結(jié)區(qū)的電壓門控鈉通道(Nav1.6)和近結(jié)區(qū)的電壓門控鉀通道(Kv1.1/1.2/1.4/1.6)分隔開(kāi)來(lái)。在CIDP時(shí)，一旦有病理性自身抗體結(jié)合到CNTN1、CASPR1或NF155，則勢(shì)必破壞該鏈接的形成，最終影響郎飛結(jié)的功能和神經(jīng)沖動(dòng)的跳躍式傳導(dǎo)。

透射電鏡下可觀察到結(jié)蛋白病的周圍神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)變化，如下圖所示，正常情況下：髓鞘的loops與軸膜形成緊密的隔膜樣鏈接，而結(jié)蛋白病患者橫帶消失，髓鞘與軸膜間隙擴(kuò)大，同時(shí)郎飛結(jié)延長(zhǎng)，結(jié)間距縮短。

關(guān)于抗NF155陽(yáng)性的CIDP在7月19號(hào)的《CIDP 還是 NF155結(jié)蛋白病？》中已詳細(xì)介紹。其實(shí)，抗CASPR1陽(yáng)性的CIDP與NF155結(jié)蛋白病理論上應(yīng)該差不多，畢竟是一個(gè)復(fù)合體的上的組分嘛！但該種病例實(shí)在太少，現(xiàn)有的報(bào)道提示神經(jīng)病理性疼痛為抗CASPR1陽(yáng)性的CIDP的特征性表現(xiàn)。

奇怪的是，該患者并無(wú)明顯的神經(jīng)痛，而下肢的麻木卻更突出。另外，除了四肢癱，該患者還伴有典型的周圍性面癱和咀嚼無(wú)力。治療方面，開(kāi)始該患者對(duì)丙球治療反應(yīng)良好，也許與Doppler所報(bào)道的相似，呈GBS-like表現(xiàn)的CIDP其CASPR1抗體亞型為IgG3（可激活補(bǔ)體），而真正CIDP表現(xiàn)者其抗體亞型則為IgG4（不能激活補(bǔ)體）。猜想，該患者早期抗體亞型為IgG3，后期變?yōu)镮gG4，故丙球無(wú)效，此時(shí)只能換用Rituximab了！這方面，學(xué)西醫(yī)的小盆友可能不好理解，其實(shí)學(xué)過(guò)中醫(yī)的都知道，這叫“證同治亦同，證異治則異”，即不同的疾病，在其發(fā)展過(guò)程中，出現(xiàn)了相同的病機(jī)，則可采用同一方法治療；而同一種疾病，如果在不同階段出現(xiàn)不同的病機(jī)，則應(yīng)采取不同的治療方法。現(xiàn)今所謂的個(gè)體化治療，與“辨證論治”可謂一脈相承。