中醫(yī)書友會(huì)第2196期

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I導(dǎo)讀：診治小兒，必須精于望診。在眾多望診內(nèi)容中，董老于分部面診經(jīng)驗(yàn)尤有精邃造詣。本文就是對(duì)120例小兒分部面診的分析報(bào)告。希望各位書友讀罷此文，能有所學(xué)、有所用，成為“望而知之”的“神醫(yī)”。（編輯/閆奇峰）

董廷瑤老師對(duì)120例小兒分部面診報(bào)告

作者/宋知行 陳遼弘

診治小兒，必須精于望診，董師在臨癥之際，診察小兒頗詳，一是從形神、動(dòng)態(tài)獲得整體的全面的印象；二是對(duì)面色、舌苔作深入的精細(xì)的觀察；另外還須注意二便、涕痰、嘔吐物等。在這些望診內(nèi)容中，董師于分部面診尤有精邃造詣。為了逐步地領(lǐng)會(huì)和掌握董師在這一方面的豐富經(jīng)驗(yàn)，我們對(duì)董師在臨癥時(shí)指出其顏面有特殊分部色診的小兒加以記錄，并于復(fù)診時(shí)給予對(duì)照，取得了一些臨床資料，現(xiàn)將1983年內(nèi)觀察的作一初步報(bào)告。

全部病例均為董師診治的患兒，年齡在4歲以內(nèi)。其中1～12月齡32例，1～4歲88例，男74例，女46例。復(fù)診時(shí)見其分部色征有所改變（如消退、淡隱、轉(zhuǎn)潤(rùn)等）而記錄完整的有79例。這有助于反證初診時(shí)對(duì)病機(jī)的診斷是正確的，經(jīng)過(guò)治療調(diào)整或糾正了臟腑氣血的盛衰變化。下面分四個(gè)方面試予討論。

1.

面頰紅赤，為臨床常見面診之一，其間有一頰紅赤較甚，或僅一側(cè)紅赤者。同時(shí)，其色之分布，也有偏于兩顴或兩腮之別。這里作為一個(gè)類型來(lái)談。本組患兒24例，有復(fù)診對(duì)照記錄者17例。

從病種看，以上感、氣管炎、哮喘，或伴發(fā)熱者居多，其辨證分析，痰熱阻肺12例，肺熱郁結(jié)者分別以麻杏石甘、銀翹合三拗、瀉白散合二母等治之；亦有痰濁蘊(yùn)熱者，則用葶藶瀉肺合二陳、止嗽散加桑枇等，癥平而赤退。屬于上焦風(fēng)熱3例，均以銀翹散為主涼解。這些患兒的色診，基本上可從兩頰屬肺與肝（風(fēng)）、赤為熱證的角度來(lái)理解。此外，證屬陰虛火炎4例，分別以生脈散（多汗）、增液湯（便秘）、知柏地黃湯（遺尿）為治；心火上炎1例，予導(dǎo)赤加味，亦癥愈色淡。經(jīng)旨有“心病者，……顴赤”（《靈樞·五閱五使》），臨床亦每見風(fēng)心、先心等疾患的小兒兩顴紅赤，甚則紫暗。本組中先心2例，赤布顴頰，辨證為心血瘀滯。予血府逐瘀合清養(yǎng)之劑，二三周后，其色漸淡而潤(rùn)。另有寒飲哮喘、中焦寒濕各1例，是比較特殊的例外。

值得討論的是一側(cè)頰赤或紅赤較深的情況。例如本組中3例右頰紅赤者，均為痰熱壅肺，治從瀉肺清熱化痰為主，二三劑癥減而赤退。本組中5例左頰紅赤者，其中3例見癥亦為風(fēng)熱痰濁，然伴驚惕嘔惡之象，在清解化痰的同時(shí)，參入疏泄平木之品，則咳逆、面診均和，另2例左頰赤者，一為便溏口渴苔剝，以其脾胃陰虧，投清養(yǎng)脾陰之劑而癥愈面潤(rùn)，其左頰赤似可從陰虛木亢理解；一為寒飲中阻，予苓桂術(shù)甘湯加味而色淡。本癥猶如《金匱·痰飲篇》云：“青龍湯下已，……其面翕熱如醉狀，……與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。”該例之左頰赤，似亦屬?zèng)_陽(yáng)虛浮，故經(jīng)以“肝熱病者，左頰先赤，……肺熱病者，右頰先赤”（《素問(wèn)·刺熱》）立論，證之臨床，有其合乎實(shí)際之處。

例一：孔姓，女，3歲，1983年12月28日就診。支氣管肺炎遷延未愈，咳嗽痰多，已無(wú)發(fā)熱，納呆便通，小溲短少，舌尖紅苔薄膩。面診右頰紅赤。痰熱塞肺，治以清肺化痰。麻黃、杏仁、石膏、甘草、葶藶子、萊菔子、白芥子、橘絡(luò)、瓜蔞皮、清氣化痰丸（包煎）。3劑后，諸癥均減，頰赤亦退。續(xù)以二陳合三子而安。

例二：潘姓，男，1歲。1983年2月1日初診。咳嗽納呆，便通尿黃，夜吵眵多，目紅而癢，舌心厚膩，左頰獨(dú)赤。痰濁未清，肝熱上浮。予清涼疏化方：蟬衣、桑葉、薄荷、鉤藤、杏仁、川樸、枳殼、萊菔子、佛手、神曲等。5劑藥下，目和夜安，左頰赤淡，尚余痰咳，予溫膽加鉤藤、桑葉而癥平色和。

2.

面部淡黃、萎黃或棕黃，在粗略望診時(shí)都屬面黃。然若加細(xì)察，則以見布于鼻準(zhǔn)，兼及二頰為多。這里歸納的是這一類型。至于各種黃疸或嚴(yán)重貧血的面黃，不列入內(nèi)。本組患兒20例，有復(fù)診對(duì)照記錄的13例。

結(jié)合辨證而言，濕熱，暑濕之發(fā)熱4例，其鼻準(zhǔn)兼頰額見深黃、棕黃甚至垢黃。應(yīng)用清泄化濕、滌暑退熱之劑，其黃即退。屬食積、疳疾2例，均以消導(dǎo)化疳為治。色見淡黃、萎黃者7名，辨為中焦虛寒的用小建中類；表虛汗多的用桂枝湯類。萎黃之中，有陰液虧少，腸胃燥結(jié)3名，分別用生脈、增液、益胃湯加味主之，其色漸潤(rùn)。黃而明潤(rùn)者，皆為痰濕中阻，計(jì)4例。以痰濁為主，予二陳合止嗽散治之；有偏于肺熱或中寒者，分別具體施治。

經(jīng)以鼻屬脾，“脾風(fēng)，……診在鼻上，其色黃”（《素問(wèn)·風(fēng)論》）；《金匱》又以“鼻頭……色黃者，胸上有寒，”本組的情況說(shuō)明，鼻準(zhǔn)色黃從濕痰、從脾胃認(rèn)癥，基本符合臨床。例如解顱，一般從腎論治，但本組中1例，鼻頰淡黃，參以四診，斷為中土虛寒，予附子理中加味而瘥。由此亦見分部面診之重要。

例三：沙姓，男，4歲，1983年8月17日就診。熱已1月（體溫在38～39℃間）納少溲清，大便不暢，舌苔滑膩。面診見鼻準(zhǔn)與頰額均為棕黃而垢。此屬暑濕久羈，治擬化濕滌穢。投陳皮、厚樸、苡仁、茯苓、藿佩、澤瀉、佛手，甘露消毒丹等。1周熱凈，2周后復(fù)診，面色轉(zhuǎn)淡而不垢。

例四：孫姓，男，3歲。1983年8月10日初診。嗆嗽2月，陣發(fā)咳逆，痰粘不爽，低熱多汗，納呆便澀，舌苔薄膩。面診鼻準(zhǔn)、眉間及二頰黃色明潤(rùn)。痰濁蘊(yùn)結(jié)不化，治當(dāng)燥濕化痰，予陳皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹、紫苑、象貝、杏仁、百部、白術(shù)、神曲之類。1周而咳松熱凈，色黃亦退。

3.

嬰幼兒面之山根部平時(shí)青筋隱隱，或連及眉間、鼻梁者，每屬常見。但當(dāng)患病，則見山根青筋顯露，色轉(zhuǎn)深藍(lán)，其形或豎或斜，亦有橫截者。其他如外眉梢、太陽(yáng)穴、上眼瞼、前額部等處，亦可兼布。此為小兒分部面診的重要內(nèi)容之一。本組患兒28例，其中山根青筋24例（內(nèi)兼上瞼、眉梢、太陽(yáng)、額上青筋14例），單是太陽(yáng)、眉梢青筋見布2例，單是上瞼青筋如條狀2例。有復(fù)診對(duì)照19例。

從辨證情況看，脾胃的受邪與不足最為主要，計(jì)21例。其間，如中焦積滯（包括疳積、腹痛、腹瀉、腹脹因于傷食者）12例，分別以保和丸類、胃苓湯類及消疳方藥主治；屬脾胃虛寒或肝脾不和3例，治用理中、桂枝加附子湯類；復(fù)發(fā)性腸套疊辨為腸道絡(luò)瘀2例，以少腹逐瘀湯化裁活血利氣治之；胃陰虧少2例，主用生脈散、益胃湯加味。此外，邪熱犯腸（葛根芩連湯主之）及中焦暑濕（治用四苓加滌暑之品）各1例。

《幼幼集成》指出：“山根，足陽(yáng)明胃脈所起。……倘乳食過(guò)度，胃氣抑郁，則青黑之紋，橫截于山根之位。”又《醫(yī)學(xué)正傳》云：“目間青脈見者，膽滯掣痛。”上述情況表明，山根青筋以脾虛積滯、膽胃不和為多，還是得到反映的。本組尚見痰濁壅阻，肺失宣肅者6例，主用二陳合三子養(yǎng)親湯；個(gè)別用止嗽散、六君子。另有1例為風(fēng)寒外犯，荊防辛解取效，經(jīng)以“闕中者，肺也”（《靈樞·五色》），乃以眉間為肺所主，似亦有一定參考價(jià)值。綜上可知，山根青筋與肺脾不足、積滯痰濁有聯(lián)系，是一個(gè)明顯的印象。

例五：吳姓，男，5個(gè)月。1983年8月17日就診。經(jīng)常腹瀉，近日又作，每天五、七次，小溲量少，未見發(fā)熱，眠中時(shí)驚，舌苔薄白，面診山根及左眉梢外青筋顯露。腸胃有滯，分利失司，擬四苓合消滯主之，蒼術(shù)、豬苓、赤苓、澤瀉、神曲、山楂、麥芽、車前子、葛根、益元散。連服10劑，其瀉即平，而筋隱色淡。

例六：傅姓，男，2歲。1983年8月24日初診。厭食消瘦，面色萎羸，汗多淋漓，大便干燥，舌苔花剝。眉間山根青筋明顯，左目外眥亦見。肺胃陰液虧少，茲須滋陰清養(yǎng)。珠兒參、麥冬、五味子、石斛、制首烏、白芍、生熟谷芽、浮小麥、糯稻根。7劑后，青筋轉(zhuǎn)淡，癥情亦輕。

4.

顏面部之青白或黯黑，就其分布言，除已提及的山根外，比較常見的部位尚有前額、上下眼胞及唇周（包括人中和下頦）等。茲作一分析。

前額有特殊青白、晦暗（或有青筋）者，計(jì)10例，有復(fù)診記錄5例。其病癥集中于呼吸道病。從辨證看，痰濁阻肺，或兼外邪6例，均以二陳合三子之類治之；表虛不和2例，予桂枝湯為主方；痰濁蒙竅1例，運(yùn)用滌痰湯化裁。另有脾虛中寒，以香砂六君主之。按經(jīng)旨，前額為肺心所主的部位，如《素問(wèn)·風(fēng)論》：“肺風(fēng)……診在眉上，其色白”；《素問(wèn)·刺熱論》：“心熱病者，顏先赤。”本組病例大體上佐證了前額屬于肺表的客觀性，似亦與心有關(guān)。

例七：嚴(yán)姓，男1歲。1983年3月31日初診。時(shí)發(fā)昏厥，上周日作3次，但腦電圖正常。厥時(shí)眼翻痰鳴，平常氣促聲嘶，低熱唇紫，便干量多，舌苔薄白。面診左側(cè)額上青蘭成片，其下筋脈見布，癥屬痰厥，風(fēng)痰蒙竅。治擬豁痰息風(fēng)。鉤藤、天麻、陳皮、竹瀝、半夏、天竺黃、天漿殼、膽星、白附子、菖蒲、絲瓜絡(luò)。7劑藥后其厥不發(fā)。服4周后復(fù)診，見額上青蘭筋色已淡。

人中部位及唇四白的異色，以青灰、黯黑及黃白等為多見，亦有延及頤頦者。本組患兒17例，有復(fù)診對(duì)照10例。其中，人中兩側(cè)異色者8例，環(huán)唇異色者5例，色連下頦者4例，若以辨證情況，則脾胃的病機(jī)變化為主，如腹瀉、食滯、納呆、口糜、疳積等，共10例。食滯疳積者，以消疳行滯方；陽(yáng)虛脾弱，則以理中、補(bǔ)中益氣湯類方；有胃陰不足者，用益胃湯。痰濁咳喘4例，多以二陳湯燥濕化痰，有1例是以苓桂術(shù)甘湯為主溫化寒飲，均重在健脾滲利，說(shuō)明經(jīng)文以唇四白為脾胃之華（《素問(wèn)·六節(jié)藏象》）確是道出了兩者的聯(lián)系。

另一方面，人中從經(jīng)旨言，有“面王以下者，膀胱子處也”（《靈樞·五色》），而下頦則有“腎熱病者，頤先赤”（《素問(wèn)·刺熱論》）。本組有3例，一為囟填患嬰，陽(yáng)虛水逆；一為夏季熱病兒，其病上渴下消。癥屬上實(shí)下虛；一為兩足痿弱，其癥濕熱下注。是可與經(jīng)旨相對(duì)照的。

例八：楊姓，男，7個(gè)月，1983年9月21日初診。8月上旬起泄瀉尿閉，腹脹足腫。以后又復(fù)發(fā)小便癃閉不通，囟門高突，泛惡嘔吐。現(xiàn)納呆作惡，面萎神淡，兩目少神，小溲短少，大便較干，囟高而軟，舌苔淡白。面診色晦，人中部尤見青黯。下元陽(yáng)虛，水飲上逆。治以溫化滲利，桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、附子、通草、谷芽。5劑藥后，惡止囟平，兩周而安。視其色面潤(rùn)神活，人中青黯亦退。

以眼瞼周圍見異色者，除前面提到的上胞青筋外，每多青暗、紫黑等征，共12例（有復(fù)診對(duì)照7例）。其色一般顯于內(nèi)眥之上下，亦有以下眼胞為主者。按《脈經(jīng)》云：“脾之候在瞼”，后世則以上胞屬脾，下胞屬胃著論（如《幼幼集成》）。本組患兒，屬消化道疾患（諸如腹瀉、腹痛、納呆等）為多，亦有痰濁喘咳者。在辨證上，可見脾虛而泄瀉、痰阻，胃弱而納呆、衛(wèi)虛，有10例，各以理中、二陳或益胃、桂枝湯為治；僅有1例為濕熱阻結(jié)者。另外，心陽(yáng)虛（為先心）1例，從“調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”著手，桂枝湯加味主之；夏季熱1例，為氣陰已耗，暑熱羈戀，以王氏清暑益氣湯主治。

此外，尚有9例（8例有復(fù)診者）由于色診情況比較復(fù)雜，難以歸類，姑存待議。

結(jié)語(yǔ)

《內(nèi)經(jīng)》之論述面診，反復(fù)指出：“審于分部，知病本始”（《素問(wèn)·疏五過(guò)論》），“色見上下左右，各在其要”（《素問(wèn)·玉版論要篇），而后世兒科醫(yī)家于分部面診，雖有發(fā)展，然頗繁瑣。董師診視小兒，每有“望而知之”之能。我們通過(guò)隨診收集材料，可以看到這一望診在兒科臨床的實(shí)用價(jià)值；同時(shí)也展現(xiàn)了董師在臨癥時(shí)執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、四診合參的診斷特點(diǎn)。從而反映了分部面診所包含的某些客觀性和規(guī)律性，是值得作進(jìn)一步研討的。