今年，在國(guó)務(wù)院辦公廳、國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核系列文件中，醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的重要作用愈加凸顯，在總共26個(gè)國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)里，從病案首頁(yè)中自動(dòng)提取數(shù)據(jù)的有7個(gè)，占26.92%。日前，國(guó)家衛(wèi)生健康委要求各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照屬地化原則開(kāi)展三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核數(shù)據(jù)質(zhì)控工作。當(dāng)前績(jī)效考核數(shù)據(jù)現(xiàn)狀如何？如何提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量？

此次三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核涉及的26個(gè)國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)里，7個(gè)來(lái)源于病案首頁(yè)的指標(biāo)，反映了醫(yī)院兩大方面的信息：一是醫(yī)院的功能定位，比如醫(yī)院能做什么樣的手術(shù)、用什么樣的技術(shù)做手術(shù)、手術(shù)難度怎樣等，分別用出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者四級(jí)手術(shù)比例3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行表達(dá)；二是質(zhì)量安全，國(guó)家一方面鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展疑難復(fù)雜手術(shù)，另一方面也強(qiáng)調(diào)要有高度的質(zhì)量安全管理意識(shí)，由此而來(lái)的手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、I類(lèi)切口手術(shù)部位感染率、單病種質(zhì)量控制、低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率等4個(gè)指標(biāo)，就體現(xiàn)了上述要求和導(dǎo)向。

病案首頁(yè)信息如此重要，那么，誰(shuí)對(duì)它的數(shù)據(jù)質(zhì)量負(fù)責(zé)任呢？事實(shí)上，醫(yī)生、編碼員、財(cái)務(wù)人員、信息人員都是病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控的責(zé)任人。其中，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對(duì)填寫(xiě)內(nèi)容負(fù)責(zé)。編碼員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確編寫(xiě)疾病分類(lèi)與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已做出明確診斷，但書(shū)寫(xiě)格式不符合疾病手術(shù)分類(lèi)規(guī)則的，編碼員可按分類(lèi)規(guī)則實(shí)施編碼。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)做好住院病案首頁(yè)費(fèi)用歸類(lèi)，確保每筆費(fèi)用類(lèi)別清晰、準(zhǔn)確。信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。

三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核病案首頁(yè)報(bào)送過(guò)程體現(xiàn)了各地重視程度，從另一個(gè)角度，也體現(xiàn)了醫(yī)院的協(xié)調(diào)能力與管理水平。截至今年5月17日，中國(guó)大陸32個(gè)?。▍^(qū)、市）中，共有26個(gè)省（市）醫(yī)院的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上報(bào)率達(dá)到100%，1865家考核醫(yī)院當(dāng)中，1849家醫(yī)院報(bào)送了2.2億病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。

在數(shù)據(jù)報(bào)送過(guò)程中，還存在許多有待改進(jìn)之處，例如，在報(bào)送中不掌握主要診斷原則。我國(guó)對(duì)于主要診斷選擇的一般原則，一直有明確規(guī)定，比如，若病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷；以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷；疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷等。

'以腫瘤類(lèi)疾病為例，應(yīng)該按照以下原則選擇填報(bào)主要診斷：本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷；本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷；本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療的，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷；本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。但在實(shí)際操作中，卻還有相當(dāng)比例主診錯(cuò)報(bào)成腫瘤的病歷，或存在主要手術(shù)操作漏編等問(wèn)題，而這些數(shù)據(jù)，不僅能通過(guò)診斷與手術(shù)編碼反映本次住院的主要診治手段，編碼質(zhì)量還直接影響病種評(píng)價(jià)與DRG分組。'

除了主要診斷問(wèn)題，還有的醫(yī)院上傳的疾病代碼與名稱(chēng)不匹配、手術(shù)操作編碼與名稱(chēng)不匹配，并出現(xiàn)大量意想不到的異常值，如報(bào)送數(shù)據(jù)中，有15%身份證校驗(yàn)不符合身份證規(guī)則，有的醫(yī)院“入院途徑”全部為急診入院等。這些問(wèn)題，反映了一些地區(qū)的衛(wèi)生行政部門(mén)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)不足、重視程度不夠，數(shù)據(jù)應(yīng)用水平不高，導(dǎo)致數(shù)據(jù)上傳環(huán)節(jié)問(wèn)題突出，臨床醫(yī)師和編碼員不掌握主要診斷選擇原則、手術(shù)操作編碼規(guī)則，疾病與手術(shù)編碼新舊版本的映射匹配存在問(wèn)題，對(duì)病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)監(jiān)管缺失，未形成常態(tài)化管理模式。

為解決上述問(wèn)題，就需要建立病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控長(zhǎng)效機(jī)制。

從組織體系上，應(yīng)建立健全省級(jí)、地市級(jí)病案管理質(zhì)控中心，形成國(guó)家、省、地市、醫(yī)院的首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)縱向溝通、橫向合作，形成有效的管理體系。

從醫(yī)院層面，院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視，采取切實(shí)有效舉措強(qiáng)化首頁(yè)質(zhì)量管理。成立由醫(yī)務(wù)處、病案科、財(cái)務(wù)處、運(yùn)營(yíng)辦等部門(mén)協(xié)作的質(zhì)控團(tuán)隊(duì)；全面應(yīng)用首頁(yè)數(shù)據(jù)（績(jī)效指標(biāo)、DRG等）進(jìn)行醫(yī)療精細(xì)化管理；強(qiáng)化臨床病種管理，提高診斷能力和技術(shù)水平；對(duì)臨床醫(yī)生加強(qiáng)首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)培訓(xùn)，規(guī)范、準(zhǔn)確、完整填報(bào)首頁(yè)數(shù)據(jù)；重視病案專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)編碼員培訓(xùn)，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人才；開(kāi)展病案首頁(yè)質(zhì)控，做好PDCA閉環(huán)管理，全面提升首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。

還要通過(guò)信息系統(tǒng)建設(shè)，解決填、編、報(bào)“三盲”問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)全程質(zhì)控、填編報(bào)互動(dòng)，通過(guò)各盡其責(zé)，團(tuán)結(jié)協(xié)作，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，真正形成臨床“寫(xiě)得準(zhǔn)”、病案“編得對(duì)”、財(cái)務(wù)“費(fèi)用準(zhǔn)”、信息“傳得全”的有利局面。