對(duì)于每位眩暈和頭暈患者個(gè)體而言，其疾病的診斷過程均會(huì)涉及到兩個(gè)方面的問題，一是醫(yī)者的相關(guān)理論的儲(chǔ)備是否足夠系統(tǒng)和科學(xué)，二是臨床資
料的收集是否足夠完整和可靠，兩者中任何一方的不足，均會(huì)導(dǎo)致診斷的偏差。目前國內(nèi)眩暈和頭暈的病因診斷，存在一些偏離正確診斷體系的現(xiàn)象，如，囿于幾個(gè)常見病卻忽視了對(duì)于眩暈和頭暈疾病譜中其他疾病的理論掌握，過多地依賴于輔助檢查而忽視了問診過程及基本的查體項(xiàng)目，熱衷于文獻(xiàn)的解讀而忽視了現(xiàn)實(shí)病例的實(shí)踐積累。眩暈和頭暈的病因診斷主要依靠病史，然而，目前普遍存在醫(yī)者所采集的病史與患者真實(shí)的病史之間有著較大的偏差，病史內(nèi)容模糊歧義或背離原意，有時(shí)遺漏癥狀的持續(xù)時(shí)間、伴隨表現(xiàn)、誘發(fā)因素和發(fā)作頻率等重要信息。采集和記錄眩暈或頭暈
癥狀時(shí)的用詞，語義性用語多于場(chǎng)景性描述，實(shí)踐效果不甚理想。

昨日學(xué)習(xí)了頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制，今日我們繼續(xù)學(xué)習(xí)頸性眩暈的診斷與鑒別診斷。上面一段是韓軍良教授的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在疾病的診斷及鑒別診斷中，問診和查體很重要，在西的時(shí)候，粟老教授查房床旁問診經(jīng)常在30分鐘以上，是我們年輕神經(jīng)科醫(yī)師學(xué)習(xí)的榜樣。

診斷

癥狀特點(diǎn)

頸性眩暈發(fā)病時(shí)的癥狀描述是診斷及鑒別診斷的最主要依據(jù)，耐心細(xì)致地詢問病史極其重要，絕大部分患者可從中找到確診的線索。發(fā)作性眩暈往往是頸性眩暈的首發(fā)癥狀，約占其主訴的85％。其發(fā)作往往有明確的誘發(fā)體位，其特點(diǎn)是在頭頸部體位發(fā)生變化時(shí)誘發(fā)癥狀．主要表現(xiàn)為起臥床動(dòng)作時(shí)、低頭或仰頭動(dòng)作時(shí)、轉(zhuǎn)頭動(dòng)作時(shí)被誘發(fā)，臥床不動(dòng)時(shí)不發(fā)作，發(fā)病時(shí)臥床休息可得到緩解。發(fā)作時(shí)常伴有頭頸肩痛、視覺障礙(視物模糊、眼脹、眼澀、眼干)、惡心、嘔吐、出汗、心悸、高血壓(血壓不穩(wěn))、上肢麻木及發(fā)作時(shí)便意、耳嗚等癥狀。而良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)往往是頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置才會(huì)出現(xiàn)短暫的眩暈：前庭神經(jīng)炎的發(fā)作與頭頸部及軀體位置無關(guān)。頸性眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至數(shù)日不等，嚴(yán)重者可持續(xù)2周以上；每位患者癥狀不盡相同，可有不同組合，其眩暈癥狀常反復(fù)發(fā)作，間隔數(shù)年或數(shù)月不等。往往發(fā)作間隔越來越短，前庭神經(jīng)炎則極少復(fù)發(fā)。另外，耳鳴與眩暈持續(xù)時(shí)間是重要的鑒別之處．與頸性眩暈最重要的鑒別疾病是良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignpamxysmal positional venigo，BPPv)、前庭神經(jīng)炎發(fā)作時(shí)不伴有耳鳴；梅尼埃病則大多伴有耳鳴；頸性眩暈常伴有耳鳴，且在發(fā)病前發(fā)生耳嗚或有耳鳴的聲調(diào)變化。眩暈發(fā)作時(shí)間也是重要鑒別點(diǎn)之一。

BPPV癥狀短暫，數(shù)秒至幾十秒，梅尼埃病發(fā)作持續(xù)時(shí)間數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)；前庭神經(jīng)炎則可持續(xù)數(shù)天；中樞性眩暈通常數(shù)日甚至數(shù)月或更長(zhǎng)；頸性眩暈發(fā)作介于二者之間?？杀憩F(xiàn)為數(shù)秒至數(shù)周。

體格檢查

頸性眩暈除部分患者頸部有壓痛外，大部分無明確陽性體征。其它疾病導(dǎo)致的眩暈。?？砂l(fā)現(xiàn)相關(guān)持續(xù)存在的陽性體征，如中樞性眩暈病理征陽性：BPPv的Dix—Hallpike試驗(yàn)、Side—lying試驗(yàn)及滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性；前庭神經(jīng)炎的Romberg試驗(yàn)向患側(cè)傾倒、冷熱試驗(yàn)患側(cè)前庭功能明顯減退或喪失等。

誘發(fā)試驗(yàn)

頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)(cervial spine movementload test，CMLT)：

頸性眩暈患者就診時(shí)眩暈癥狀往往已緩解，患者體檢時(shí)無明確陽性體征，以致難以確診。頸椎在脊柱中的活動(dòng)度是最高的．在正常情況下可以完成前屈后伸、左右旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎等動(dòng)作。頸性眩暈患者常在頸椎的運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)眩暈癥狀。部分患者可能還會(huì)有特定的姿勢(shì)體位出現(xiàn)眩暈。從解剖學(xué)方面來看，寰樞關(guān)節(jié)是頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的主要關(guān)節(jié)。而下頸椎的運(yùn)動(dòng)以及上胸椎的輕度活動(dòng)作為輔助部分參與頸椎的活動(dòng)。寰樞關(guān)節(jié)在正常情況下的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度60～80度，而C2～C7的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度則為30～60度：頸椎的屈伸活動(dòng)是包含了椎體和椎間盤以及鉤椎關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)的復(fù)合運(yùn)動(dòng)，寰樞關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)都則變小，僅為5～15 度，而C2～C7的屈伸活動(dòng)度則為100～110 度。相比較頸椎的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，屈伸狀態(tài)下的頸椎更易使伴行椎動(dòng)脈的交感神經(jīng)受到激惹，發(fā)生椎動(dòng)脈血管痙攣的情況，從而形成椎基底動(dòng)脈供血不足的失平衡狀態(tài)。特別是一部分頸椎退變的患者，在頸椎屈伸狀態(tài)下更易發(fā)生頸椎失穩(wěn)對(duì)的狀態(tài)。從而誘發(fā)頸性眩暈的癥狀。從解剖上來說。當(dāng)頸椎發(fā)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，必定伴隨旋轉(zhuǎn)方向?qū)?cè)的椎動(dòng)脈的伸展，旋轉(zhuǎn)側(cè)椎動(dòng)脈的屈曲：而當(dāng)頸椎前屈時(shí)，整個(gè)頸椎椎管因脊柱頸曲前凸的狀態(tài)而發(fā)生脊髓的牽拉；當(dāng)頸椎后伸時(shí)則情況相反．整個(gè)頸椎椎管相對(duì)短縮，脊髓呈松弛狀態(tài)．穿行于頸椎橫突孔的兩側(cè)椎動(dòng)脈在頸椎屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)也相應(yīng)發(fā)生形態(tài)上的改變。所以單純行轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)來誘發(fā)頸性眩暈可能不如頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)來的更加全面。

影像學(xué)及功能檢查

 頸椎功能位X線相：即頸椎過伸過屈側(cè)位片，患者在頸椎最大程度的過伸及過屈攝片才能保證其可信性，當(dāng)頸椎伸屈不到位時(shí)往往出現(xiàn)假陰性。梅尼埃、BPPV、前庭神經(jīng)炎、更年期綜合征及中樞性眩暈則無頸椎不穩(wěn)的表現(xiàn)。

功能位MRI：國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為．隨頸椎體位的變化椎管容積、甚至脊髓形態(tài)均可發(fā)生變化。目前頸椎MRI是在常規(guī)的中立仰臥位靜態(tài)平掃．是在頸椎非承重或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下完成的，忽略了脊髓在頸椎承重和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的改變。研究發(fā)現(xiàn)，頸椎過伸過屈位MRI檢查較中立位MRI能夠更真實(shí)客觀地發(fā)現(xiàn)脊髓受壓征象，更直觀地顯示椎間盤、硬膜囊及腹側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔或脊髓形態(tài)的變化．清楚顯示出頸椎不同體位下椎體的滑移以及由此形成的動(dòng)態(tài)性脊髓受壓狀態(tài)。

頸硬膜外封閉

頸椎后縱韌帶、神經(jīng)節(jié)被膜、硬膜囊、椎動(dòng)脈表面都有大量的植物神經(jīng)末梢分布，當(dāng)這些神經(jīng)末梢受到異常刺激后會(huì)引起椎動(dòng)脈痙攣，從而導(dǎo)致缺血產(chǎn)生眩暈癥狀。認(rèn)為減少或消除異常交感神經(jīng)刺激往往能夠使眩暈癥狀減輕或消失。1993年國內(nèi)第二屆頸椎病專題座談會(huì)提出的交感神經(jīng)型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)也認(rèn)為，應(yīng)用頸硬膜外封閉可以診斷頸性眩暈。2010年由神經(jīng)內(nèi)科牽頭有耳鼻喉科、骨科專家參加共同制定的《眩暈診治專家共識(shí)》¨研中也肯定了頸硬膜外封閉在診斷頸性眩暈的意義。

前庭功能試驗(yàn)

前庭功能試驗(yàn)主要有耳石器功能檢查、冷熱試驗(yàn)、視頻眼震、姿勢(shì)圖、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)等。重心搖動(dòng)檢查可以為頸性眩暈的診斷提供依據(jù)。而BPPV在變位性眼震試驗(yàn)時(shí)有特殊眼震特點(diǎn)，并有潛伏期和疲勞性；前庭神經(jīng)炎往往是自發(fā)性眼震呈
水平旋轉(zhuǎn)性．快相向健側(cè)。

聽覺腦干誘發(fā)電位(brain stem auditory evoked potential．BAEP)

楊繼文等通過對(duì)238例頸性眩暈患者與40例健康體檢者進(jìn)行聽覺腦干誘發(fā)電位檢查。結(jié)果顯示頸性眩暈患者的腦干誘發(fā)電位除了左側(cè)Ⅲ～V波峰間期(IPL)，其余各波的潛伏期及波峰間期變化均比對(duì)照組的40名健康體檢者明顯．認(rèn)為聽覺腦干誘發(fā)電位的變化特征可以用于頸性眩暈的診斷，為其提供診斷依據(jù)。

經(jīng)顱多普勒(transcmnial doppler，TCD)

TCD是通過超聲多普勒效應(yīng)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}的血流動(dòng)力學(xué)的一種無創(chuàng)性腦血管檢查，是目前檢查腦血流的最主要手段。很多研究者報(bào)道頸性眩暈的發(fā)生與椎動(dòng)脈血流改變有關(guān)。TCD是一項(xiàng)有效地眩暈診斷手段，其聯(lián)合頸椎MRI、BAEP能大大提高眩暈的診斷可能。但是，TCD不能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦血流變化。不能在頸性眩暈發(fā)病時(shí)監(jiān)測(cè)腦血流，對(duì)頸性眩暈的診斷價(jià)值有限。

頸性眩暈的鑒別診斷

良性陣發(fā)性位置性眩暈

即BPPV是本病最需要鑒別的疾病。其最典型的臨床特點(diǎn)是伴發(fā)于體位變化而發(fā)作的眩暈。其特征是：(1)當(dāng)頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置。由頭部重心位置變化而誘發(fā)的眩暈，其發(fā)作時(shí)間短暫，常常僅為的幾秒或十幾秒。(2)BPPV患者變位性眼震試驗(yàn)有特殊的眼震特點(diǎn)，并有潛伏期和疲勞性。(3)BPPV患者無耳鳴癥狀。(4)BPPV不伴有頭頸肩痛、視覺障礙、上肢麻木、心悸等癥狀。(5)Dix—
Hallpike試驗(yàn)、Side—lying試驗(yàn)及滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性m。上述特點(diǎn)可與頸性眩暈相鑒別。

梅尼埃病

梅尼埃病表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，波動(dòng)性感音神經(jīng)性聽力損失，耳嗚和(或)耳脹滿感。其首要癥狀是耳鳴而不是眩暈。此外還伴有耳聾，無特殊的體位誘發(fā)，發(fā)作可持續(xù)時(shí)間數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)，前庭功能檢查、聽力檢查均有異常，可與本病相鑒別。

前庭神經(jīng)炎

前庭神經(jīng)炎可伴有眩暈．但其發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常持續(xù)數(shù)天．發(fā)病后多逐漸緩解．復(fù)發(fā)情況極少，可與頸性眩暈鑒別。此外，前庭神經(jīng)炎發(fā)病前常有上呼吸道感染病史，眩暈發(fā)作時(shí)常自發(fā)性眼震，無耳鳴、耳聾伴發(fā)，發(fā)作與頭頸部及身體位置無相關(guān)性。由于平衡發(fā)生障礙，Romberg試驗(yàn)向患側(cè)傾倒，冷熱試驗(yàn)患側(cè)前庭功能明顯減退或喪失。

神經(jīng)內(nèi)科疾病

很多神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如小腦或腦干梗塞、椎基底動(dòng)脈供血不足、偏頭痛性眩暈等)均可伴有眩暈，其眩暈發(fā)作與頭頸部及身體位置改變無關(guān)．持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)可數(shù)月甚至更長(zhǎng)。常由器質(zhì)性病變所致，仔細(xì)查體多有陽性體征，嚴(yán)重者多出現(xiàn)意識(shí)障礙。其眼震呈自發(fā)性、粗大，各種前庭反應(yīng)有分離現(xiàn)象。腦血流檢查、TCD、頭顱CT、CTA、MRI及MRA等可見異常。神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴有的眩暈與頸性眩暈在發(fā)作持續(xù)時(shí)間、體征及影像學(xué)檢查等方面明顯不同，容易鑒別。

更年期綜合征

當(dāng)更年期患者發(fā)生眩暈時(shí)．需要排除更年期癥狀中的眩暈。此時(shí)患者除眩暈外，還伴有潮熱、多汗、煩躁、易怒、心悸、睡眠障礙等癥狀，可累及多個(gè)系統(tǒng)，但其眩暈發(fā)作無固定體位且與體位變換無關(guān)．無眩暈發(fā)作時(shí)也常有潮熱、
多汗、煩躁、易怒、心悸、睡眠障礙等癥狀。卵泡刺激素檢查、Kupperman或Greene評(píng)分有助于診斷。

心血管疾患

法國學(xué)者J.A.Barre和Lieou在1925年首次提出本癥候群時(shí)就有關(guān)于低血壓的描述．很早以前也人提出頸性眩暈可伴有心血管系統(tǒng)異常．后來的臨床報(bào)道中則以高血壓多見，曾有頸椎手術(shù)后不再用降壓藥的報(bào)道，所以有“頸性高壓”或“頸源性心臟病”之稱。臨床常見頸性眩暈發(fā)作時(shí)伴有的心悸，往往以癥狀為主，患者就診時(shí)無心電圖異常；血壓異常也以血壓不穩(wěn)為主。隨著研究的深入，其機(jī)
制將不斷被揭示。當(dāng)頸性眩暈患者伴有視物不適(視物模糊、眼干、脹、澀)等時(shí)，需要排除眼科相關(guān)疾病。此外，尚有因服用藥物引起的眩暈，結(jié)合病史應(yīng)不難甄別。

小結(jié)

頸性眩暈發(fā)病機(jī)制不清楚．其癥狀繁多陽性體征稀少，無特異性檢查方法，仍未作為一個(gè)獨(dú)立的疾病得到認(rèn)可，其臨床癥狀復(fù)雜，涉及耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、心內(nèi)科、眼科、精神科等多個(gè)學(xué)科，目前仍無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在診斷上仍以排除法為主，其特征性發(fā)病特點(diǎn)、影像學(xué)及功能性檢查有助于確診及鑒別診斷。近年來．隨著眩暈發(fā)病率不斷增加．眩暈疾病的相關(guān)研究得到了空前的重視，國內(nèi)已經(jīng)成立了數(shù)個(gè)多學(xué)科聯(lián)合研究眩暈的學(xué)術(shù)組織。多學(xué)科專家聯(lián)合從臨床入手，進(jìn)行多學(xué)科多中心的前瞻性研究，或辟蹊徑，可促使眩暈以至頸性眩暈的研究迅速發(fā)展，最終解開頸性眩暈發(fā)病機(jī)制的謎團(tuán)。