文/李遠軍，徐先榮

VN在人群中的發(fā)病率國內(nèi)還未見報道，來自日本和歐洲的數(shù)據(jù)顯示VN的發(fā)病率為3.5-15.5/100,000。眩暈或神經(jīng)內(nèi)科門診中，VN 患者占0.5%-9%。

一般來說，前庭上神經(jīng)炎（superior vestibular neuritis）最常見（55-100%），同時累及前庭上、下神經(jīng)少見（15-30%），僅累及前庭下神經(jīng)更少見（3.7-15%）。

2-11%的VN患者復發(fā)，10-15%的VN患者繼發(fā)良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）。

VN患者大多表現(xiàn)為急性或亞急性的眩暈發(fā)作，伴惡心、嘔吐及不穩(wěn)感。這些不適癥狀可突然出現(xiàn)，也可在數(shù)小時內(nèi)逐漸發(fā)展而來。

前驅(qū)出現(xiàn)的頭暈不適感可見于8.6-24%的患者。

VN發(fā)病前期或發(fā)病期間可能會伴有病毒感染疾病，如病毒性感冒、腹瀉等。其眩暈癥狀可在數(shù)小時內(nèi)逐漸加重，并于發(fā)病24小時左右達最高峰。

患者頭部晃動可導致眩暈等不適感加重，發(fā)病后一般會選擇健側(cè)朝下閉眼側(cè)躺于床上休息。

前期或同期出現(xiàn)的病毒感染作為VN的誘因被廣大學者接受。然而患者血清病毒抗體檢測結(jié)果、癥狀或體征局限，并不支持病毒系統(tǒng)感染這一假說。

有研究指出潛伏于前庭神經(jīng)節(jié)中1型皰疹病毒（HSV-1）的再激活，可能是VN 的主要發(fā)病原因。

前庭上神經(jīng)炎多發(fā)，即VN更易累及前半規(guī)管、水平半規(guī)管以及橢圓囊，這可能歸因于前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)的解剖學差異。

肉眼可見的眼震見于VN急性期。

眼震描記圖可以記錄并定量分析眼震強度。三維影像眼震描記已在臨床應用，可記錄眼震方向及速度。

HIT可以顯示各個不同半規(guī)管的功能狀態(tài)，該試驗簡單易行，其診斷準確度也被臨床廣泛接受。但HIT也有假陰性，特別是當病變局限于神經(jīng)側(cè)支，或已被眼球補償性掃視掩蓋時。

冷熱試驗異常常作為VN的診斷依據(jù)，但是冷熱試驗僅能評價水平半規(guī)管的低頻功能狀態(tài)（約0.003Hz），在不累及水平半規(guī)管的前庭上神經(jīng)元炎患者中，其冷熱試驗結(jié)果可無異常[29]。

雖然前庭頸部肌源性誘發(fā)電位（cVEMP）和眼部肌源性誘發(fā)電位（oVEMP）的參考常值仍存在爭議，但VEMPs已成為評價前庭耳石器功能的重要指標，cVEMP和oVEMP可以分別評估球囊和橢圓囊的功能狀態(tài)，從而對VN進行更加精確地分型診斷。

釓造影核磁顯像直接觀察前庭神經(jīng)病變也是可以考慮選擇的檢查方法。

VN患者臨床表現(xiàn)不盡相同，但其標志性癥狀一般包括：突發(fā)性持續(xù)性眩暈，伴惡心、嘔吐，站立時有倒向患側(cè)的趨勢、朝向健側(cè)的水平扭轉(zhuǎn)性眼震，檢查顯示冷熱試驗異常,主觀垂直視覺異常，患側(cè)VEMPs下降或缺失等。

隨著各種前庭功能檢查技術的發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)能夠準確地評估三個半規(guī)管、橢圓囊和球囊的功能，并對VN進行亞型劃分。

前庭上神經(jīng)炎是最常見的類型。前庭下神經(jīng)炎很少見。

前庭神經(jīng)的外周缺血病變可引起類似的急性期癥狀，但現(xiàn)今的影像診斷技術尚不能明確診斷單發(fā)的前庭神經(jīng)供血血管的梗死。

一般情況下，引起急性前庭紊亂癥狀的梗死灶位于小腦前下動脈。單純的前庭神經(jīng)供血血管梗死非常少見，通常伴隨耳蝸血管支病變，導致聽力變化。

對于48小時內(nèi)發(fā)生的腦干或小腦的微小梗死灶，即便是彌散加權MRI也存在12-20%的假陰性，因此一系列的鑒別檢查顯得尤為重要。

對于中樞性血管梗塞產(chǎn)生的眼震和眩暈癥狀，僅依靠床旁檢查不容易與VN進行鑒別。

但是中樞性眩暈的眼震方向會發(fā)生變化，可作為簡單的鑒別依據(jù)。

多發(fā)硬化癥或腔隙腦梗累及第八對腦神經(jīng)，會引起類似于VN的癥狀。

同時，還需要考慮到前庭膜迷路病變的可能，其臨床表現(xiàn)和一些檢查結(jié)果易與VN混淆，鼓室內(nèi)注射激素治療有效可作為鑒別依據(jù)。

VN復發(fā)的情況很少見，對于多次出現(xiàn)的疑似VN癥狀，需要考慮其他疾病。

對于大多數(shù)VN患者，眩暈不適感和靜態(tài)異常表現(xiàn)會在發(fā)病幾天后顯著改善，并在接下來的數(shù)周內(nèi)逐漸恢復正常。

起初，急性期表現(xiàn)消失可能是中樞代償?shù)慕Y(jié)果，并不是患側(cè)功能恢復。

自發(fā)性眼震消失是中樞代償?shù)囊粋€標志，該過程大約需要3周。

VN的臨床處理措施包括：眩暈和惡心、嘔吐等對癥治療；病因?qū)W治療；前庭康復治療。

VN患者急性期惡心、嘔吐和眩暈癥狀持續(xù)不緩解，可短暫應用前庭抑制劑，但不可長期使用，因該類藥物延遲中樞代償?shù)慕ⅰ?/span>

根據(jù)VN病毒感染學說，臨床上應用抗病毒和甾體類藥物。但是，甾體類藥物的療效存在爭論。

具有針對性的前庭康復治療可顯著提高前庭中樞代償能力。

搖頭固視、交替固視、分離固視和反向固視等外周康復治療可改善受損的凝視功能。

頭動訓練、平衡協(xié)調(diào)訓練、靶向移動訓練和行走訓練可重新建立前庭反射，提高前庭位置覺和視覺反應能力。

患者每天需要練習3次，每次訓練至少持續(xù)30分鐘。

前庭功能與航空航天飛行的關系極為密切，飛行人員患前庭神經(jīng)炎并非少見，治療結(jié)束后還應對其進行職業(yè)勝任能力的評價，即職業(yè)航空醫(yī)學鑒定，簡稱醫(yī)學鑒定。

在周圍性眩暈中，前庭神經(jīng)炎復發(fā)的風險最小，患前庭神經(jīng)炎的飛行員在治愈后恢復飛行的可能性也較大。

在美國軍特許飛行標準中，對于FC1和FC2類（相當于飛行學員及現(xiàn)役飛行人員）申請?zhí)卦S者，可以飛行合格，前提條件是癥狀消失，前庭功能正常。

我軍對患前庭神經(jīng)炎飛行人員的醫(yī)學鑒定原則是：①單次發(fā)作型，經(jīng)3～6個月地面觀察，如前庭功能正常則飛行合格；單側(cè)前庭功能減弱但代償良好，雙座機飛行人員個別評定。飛行學員從嚴掌握。②多次發(fā)作型，按發(fā)作性眩暈結(jié)論為飛行不合格。

盡管VN的研究取得了長足的進步，包括病因?qū)W的認識、HIT和VEMPs等檢測技術的發(fā)展為診斷分型提供了可能、影像學檢查在診斷和鑒別診斷中的價值、激素和鎮(zhèn)靜劑在治療中的新認識等。

但仍有許多內(nèi)容，特別是前庭康復基線評估（眩暈問卷量表的合理設計，溫度試驗、HIT、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗、VEMPs、主觀視覺垂直線檢查、動態(tài)平衡儀檢測、影像學檢查等的合理應用）、康復方案設計及選擇策略、前庭代償狀況的精確評估等還需深入探討。

課題組正在開展此方面的研究，目的是使前庭神經(jīng)炎患者達到前庭功能代償?shù)牧己脿顟B(tài)，使不同人群回歸到正常生活和不同的社會崗位（老年人回歸完全自理的生活狀態(tài)、中青年回歸到良好的工作和學習狀態(tài)、飛行人員能夠重返藍天）。