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張紅艷 腫瘤學(xué)博士，主治醫(yī)師，從事腫瘤放化療工作10年，擅長(zhǎng)乳腺癌綜合治療。主持武漢大學(xué)青年教師自主科研項(xiàng)目1項(xiàng)，發(fā)表SCI論文數(shù)篇。 近年來(lái)，新輔助治療不僅廣泛用于局部晚期乳腺癌患者，還應(yīng)用于早期可手術(shù)乳腺患者。新輔助治療不僅可以將不可手術(shù)患者轉(zhuǎn)化為可手術(shù)患者，不可保乳患者轉(zhuǎn)化為可保乳患者，而且還可評(píng)估藥物療效，指導(dǎo)后續(xù)治療。 2015年乳腺癌新輔助化療后的病理診斷專家共識(shí)指出，目前通常采用的新輔助治療后病理評(píng)估系統(tǒng)為MP系統(tǒng)： 1級(jí)（G1）浸潤(rùn)癌細(xì)胞總體數(shù)量未減少 2級(jí)（G2）浸潤(rùn)癌細(xì)胞減少不超過(guò)30% 3級(jí)（G3）浸潤(rùn)癌細(xì)胞減少介于30% -90% 4級(jí)（G4）浸潤(rùn)癌細(xì)胞顯著減少超過(guò)90% 5級(jí)（G5）無(wú)浸潤(rùn)癌細(xì)胞，但可存在導(dǎo)管原位癌 病理完全緩解pCR定義：在各文獻(xiàn)和臨床試驗(yàn)中，有關(guān)pCR的定義并不統(tǒng)一，主要差異在于是否評(píng)估淋巴結(jié)以及是否允許存在導(dǎo)管原位癌成分。建議在評(píng)估新輔助化療療效時(shí)，兼顧原發(fā)灶和淋巴結(jié)，建議將乳腺原發(fā)灶無(wú)浸潤(rùn)性癌且區(qū)域淋巴結(jié)陰性定義為pCR。 研究表明，新輔助化療（NAC）后有10%～20%原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)可達(dá)術(shù)后病理完全緩解（pCR），腋窩淋巴結(jié) pCR率可達(dá)到 20％～40％。在 Her-2 過(guò)表達(dá)的患者中，聯(lián)合注射用曲妥珠單抗的 NAC方案更可使淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰率達(dá) 74％。 由于NAC降低了術(shù)后病理學(xué)診斷對(duì)放療的指導(dǎo)價(jià)值，乳腺癌 NAC加改良根治術(shù)后輔助放療（PMRT）的應(yīng)用存在爭(zhēng)議 。 在2018NCCN指南指出，新輔助治療后PMRT根據(jù)新輔助化療前最大疾病分期及術(shù)后病理情況決定  乳腺癌PMRT目的：殺滅術(shù)后殘存于胸壁和淋巴引流區(qū)的亞臨床病灶，降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。乳腺癌 PMRT 指南建議：原發(fā)腫瘤≥5cm或術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥4 個(gè)均推薦 PMRT；淋巴結(jié)≤3個(gè)時(shí)，是否需PMRT 應(yīng)根據(jù)患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高危因素而定。 新輔助化療后改良根治術(shù)后輔助放療如何選擇呢？ 首先我們來(lái)看2012發(fā)表在Journal of Clinical Oncology的一篇文獻(xiàn)（1），該研究聯(lián)合分析了NSABP B-18和NSABP B-27中新輔助化療后未行PMRT，10年局部復(fù)發(fā)的情況。    從這個(gè)研究數(shù)據(jù)，我們可以得出以下結(jié)論 一、臨床Ⅱ期原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)達(dá) pCR  臨床Ⅱ期新輔助化療后達(dá) pCR 患者不行 PMRT ，10 年 LRR＜7%，不推薦術(shù)后輔助放療 二、臨床Ⅱ期原發(fā)灶有殘留但達(dá)pN0  臨床Ⅱ期原發(fā)灶有殘留但達(dá)pN0，不推薦術(shù)后輔助放療 但也有研究（2）表明對(duì)于年齡＜35 歲接受 NAC 的患者，PMRT能夠明顯改善患者的局部控制和生存情況，因此合并有以下因素可考慮行PMRT：年齡≤35 歲，有瘤周脈管侵犯，HER-2基因過(guò)表達(dá)。  三、臨床Ⅱ期術(shù)后 pN+  臨床Ⅱ期術(shù)后 pN+ ，推薦術(shù)后輔助放療 四、臨床Ⅲ期  臨床ⅢA 期除 NAC 后達(dá) pCR 者 PMRT仍存有爭(zhēng)議，未達(dá) pCR 的患者較為肯定的能從 PMRT 中獲益。 臨床≥ⅢB 期的患者不論是否達(dá)到 pCR，PMRT 均能改善患者的局部控制和生存情況。 2004年發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究（3），676例局部晚期患者接受 NAC后行改良根治術(shù)，其中 542 例患者接受 PMRT，134 例患者未行 PMRT。 結(jié)果顯示，PMRT 能改善患者 10 年的LRR（11% vs 22%，P＜0.01），對(duì)46例初始臨床Ⅲ期，術(shù)后證實(shí)原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)達(dá)pCR 的患者進(jìn)行了亞組分析，35例行PMRT，11例未行PMRT，結(jié)果表明 PMRT 能改善患者 10 年的 LRR（3% vs 33%，P＜0.01）  2015年發(fā)表在Oncotarget的一項(xiàng)研究（4），入組了1560例臨床腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性，分期II-III期的患者，行NAC化療后903例（57.9%）行PMRT， 657例(42.1%)未行PMRT。 結(jié)果顯示，總體人群10年的OS無(wú)差異。但是在亞組分析中，新輔助治療前臨床分期IIIB/IIIC、T3/T4、新輔助治療后乳腺殘存浸潤(rùn)性癌的患者，PMRT組較無(wú)PMRT組10年OS有顯著延長(zhǎng)。  總結(jié) 臨床Ⅱ期 NAC 后乳腺癌改良根治術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)達(dá)pCR或 pN0的患者，不常規(guī)推薦PMRT 臨床Ⅱ期NAC后乳腺癌改良根治術(shù)后pN+的患者，多數(shù)專家認(rèn)為PMRT能改善患者局部控制和生存情況 臨床ⅢA 期除NAC后達(dá)pCR者PMRT仍存有爭(zhēng)議，其他患者較為肯定的能從PMRT中獲益 臨床≥ⅢB 期的患者不論術(shù)后原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)是否達(dá)到pCR，PMRT能改善患者的局部控制和生存情況 關(guān)于 NAC后 PMRT的決策基本都是回顧性的，結(jié)果受制于回顧性研究的缺陷，包括入組標(biāo)準(zhǔn)各期混合，化療藥物使用類別和強(qiáng)度不一等。因此關(guān)于乳腺癌患者NAC后 PMRT的選擇仍需要大樣本的前瞻性臨床病例進(jìn)一步研究。 參考文獻(xiàn) [1]Mamounas EP, Anderson SJ, Dignam JJ, et al. Predictors of locoregional recurrence after neoadjuvant chemotherapy: results from combined anal- ysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27[J]. Journal of Clinical Oncology, 2012, 30(32): 3960-3966. [2]Garg AK, Oh JL, Oswald MJ, et al. Effect of postmastectomy radiother- apy in patients< 35 years old with stage II-III breast cancer treated with doxorubicin-based neoadjuvant chemotherapy and mastectomy [J]. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 2007, 69(5): 1478-1483. [3]Huang EH, Tucker SL, Strom EA, et al. Postmastectomy radiation im- proves local-regional control and survival for selected patients with lo- cally advanced breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy and mastectomy [ J ] . Journal of Clinical Oncology, 2004, 22(23): 4691-4699. [4]Jieqiong Liu, Kai Mao, , Shuai Jiang ，et al. The role of postmastectomy radiotherapy in clinically node positive, stage II-III breast cancer patients with pathological negative nodes after neoadjuvant chemotherapy: an analysis from the NCDB. Oncotarget, December 18, 2015 ,7(17) : 24848-24859 武漢大學(xué)中南醫(yī)院腫瘤放化療科創(chuàng)立于1957年，是中南地區(qū)享有盛譽(yù)、歷史最為悠久的腫瘤?？疲潜镜貐^(qū)本專業(yè)中集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的領(lǐng)航學(xué)科，是國(guó)家臨床重點(diǎn)建設(shè)專科，是湖北省腫瘤放射治療質(zhì)控中心。
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