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一些原本不屬于是“4+7”城市的地區(qū)，比如廈門以外福建省的其他地方，最近率先在全國啟動(dòng)跟進(jìn)降價(jià)的政策。 這就使得福建省全身公立醫(yī)院中標(biāo)的“潤眾”恩替卡韋和“倍信”替諾福韋的價(jià)格和廈門同步下降，將好政策的福利惠及省內(nèi)的所有慢性乙肝患者。 很多之前想抗病毒治療，但因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因沒有抗病毒之間的慢性乙肝患者，開始?xì)g欣鼓舞、著手準(zhǔn)備治療。 想抗病毒治療的慢性乙肝患者越來越多，原先隱藏的一些問題也開始一一開始浮現(xiàn)。 其中，尤為引人注目的是抗病毒藥的腎損害問題，龍大夫在臨床中，也發(fā)現(xiàn)很多有腎損害高危因素的人，會(huì)盲目的依據(jù)價(jià)格和廣告來選擇抗病毒藥。 今天，龍大夫就來專門談一談目前的3種一線抗病毒藥物恩替卡韋、替諾福韋和丙酚替諾福韋（TAF）的腎損害相關(guān)的問題。 我們現(xiàn)在所使用的這三種藥物，都屬于核苷（酸）類似物。藥物進(jìn)入人體以后，由于這些藥物的結(jié)構(gòu)和天然核苷酸結(jié)構(gòu)類似，主要作用于乙肝病毒DNA多聚酶等靶點(diǎn)。 通俗的講，就是說，乙肝病毒要復(fù)制下一代，需要各種核苷酸作為原材料，而口服抗病毒藥就是“冒充”這些乙肝病毒復(fù)制的原材料，使乙肝病毒復(fù)制出的下一代失去了進(jìn)一步感染的能力，這種抑制病毒復(fù)制的方式叫做競爭性抑制。 這個(gè)作用的原理，決定了抗病毒藥必須要每天服用，最好長期服用，以達(dá)到持續(xù)抑制病毒復(fù)制的目的。 而每天服用的這些藥物也是需要代謝的，這些藥物主要通過腎臟代謝，長此以往就有可能會(huì)對腎臟造成一定的壓力，因此產(chǎn)生了腎損害的風(fēng)險(xiǎn)。 正因?yàn)槿绱耍薪邮芸诜塑疹愃莆镏委煹穆砸腋位颊?，其?shí)都存在腎損害的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該定期檢測腎臟相關(guān)的功能。 這些檢查至少應(yīng)包括腎小球?yàn)V過率和血磷檢測（血凝檢測還和骨軟化癥有關(guān)系）。而腎小球?yàn)V過率一般來說不能直接檢測，通常以肌酐清除率來評(píng)價(jià)。 肌酐清除率和患者年齡、體重、尿量、血和尿肌酐水平、性別等因素有關(guān)，正常值的波動(dòng)范圍一般為80~120ml/min。如果小于100并不斷下降，通常提示腎功能可能存在減退。 肌酐清除率小于50的時(shí)候，如果是有基礎(chǔ)腎病和骨病，在使用替諾福韋和恩替卡韋的時(shí)候，應(yīng)進(jìn)行劑量的調(diào)整。而對于使用TAF的患者來說，肌酐清除率只要大于15，仍然可以維持每天25mg的劑量，不需要調(diào)整劑量，這正是TAF的優(yōu)勢所在。 對于正在用替諾福韋治療的患者，如果發(fā)現(xiàn)有基礎(chǔ)腎病或者骨病，可能進(jìn)一步發(fā)生腎損害和骨損害的風(fēng)險(xiǎn)更大，考慮可以更換為恩替卡韋或者TAF。具體換哪一種藥的，根據(jù)既往是不是有吃過拉米夫定和替比夫定，如果有吃過這兩個(gè)藥最好換成TAF。 那么，在選擇抗病毒藥的時(shí)候，什么樣的人要特別關(guān)注腎損害的風(fēng)險(xiǎn)呢？主要是以下幾類人群。 * 失代償期肝硬化患者 * 開始治療的時(shí)候肌酐清除率小于60的患者 * 高血壓控制不佳的患者 * 近期檢測尿蛋白料一個(gè)加號(hào)以上的患者 * 有控制不好的糖尿病者 * 診斷為活動(dòng)性的腎小球腎炎的患者 * 同時(shí)使用對腎臟可能有損害的其它藥物藥物 * 器官移植的患者 對于有腎損害風(fēng)險(xiǎn)的人，要特別注意腎功能方面的監(jiān)測。一般來說，初始治療第1年內(nèi)，每隔3~4個(gè)月檢測一次。如果持續(xù)是正常的，以后可每隔6~12個(gè)月檢查一次。檢查的項(xiàng)目必須包括尿常規(guī)（看有沒有蛋白尿）、血磷、血清肌酐，也可以選擇查β2微球蛋白等。 在吃藥的過程中，特別是在吃替諾福韋的過程中，如果新出現(xiàn)腎損害和血凝低的表現(xiàn)，如血磷低于0.65mmol/L的時(shí)候，要及時(shí)采取更換為恩替卡韋的補(bǔ)救方法，換藥后還是要密切觀察，并根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。 總之，在選擇以上3種一線抗病毒藥的時(shí)候，一定要根據(jù)自己的腎臟和血磷條件等因素來綜合考慮，而不是以價(jià)格和“口碑”來想當(dāng)然的決定抗病毒藥的好壞。 |
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