文章來源：中華骨科雜志,2019,39(15):926-934

作者：王曉東 魏杰 郭秀生 牛佳偉 曹鑫杰 劉建友

資料與方法

一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為GardenⅢ~Ⅳ型股骨頸骨折、FicatⅣ期股骨頭壞死、終末期髖關(guān)節(jié)發(fā)育不全繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎；②采用法國賽弗第三代雙動全髖關(guān)節(jié)假體的初次全髖關(guān)節(jié)置換；③主要觀察臨床療效及影像學(xué)表現(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①65歲以下股骨頸骨折患者；②隨訪時間小于60個月；③影像學(xué)隨訪資料缺失；④不是同一術(shù)者施行手術(shù)的患者。

二、一般資料

本研究納入2010年5月至2013年3月在我院采用雙動全髖關(guān)節(jié)假體的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者101例，男45例，女56例；年齡（66.36±5.48）歲（范圍58~77歲）。均為單側(cè)，左側(cè)61例、右側(cè)40例。

病因為Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折35例（34.7%）、Ficat Ⅳ期股骨頭壞死33例（32.7%）、原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎10例（9.9%）、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不全繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎18例（17.8%）、強直性脊柱炎5例（5.0%）。

三、假體類型

采用法國賽弗第三代仿生雙動全髖關(guān)節(jié)，包括雙涂層生物固定型仿生雙動髖臼和雙涂層生物型股骨柄。其中雙動髖臼由金屬髖臼杯、雙動的高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯及球頭組成。金屬髖臼杯假體厚度3 mm，基本等同于骨性髖臼的軟骨厚度；髖臼周緣有三排0.5 mm高的倒齒狀凸起，頂部削平0.5 mm，周徑增加1 mm，五道環(huán)形溝槽設(shè)計（圖1）。

圖1 雙動髖關(guān)節(jié)假體實物圖。由金屬髖臼杯、雙動的高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯、球頭及生物型股骨柄組成

雙動全髖關(guān)節(jié)的聚乙烯襯墊可在金屬髖臼杯內(nèi)自由旋轉(zhuǎn)并主動捕捉金屬球頭，因而有兩個不同的關(guān)節(jié)共用相同的運動中心。金屬球頭與聚乙烯襯墊之間是一個受約束的小關(guān)節(jié)，在植入物插入前通過特殊裝置將兩者組裝在一起；另一個為聚乙烯襯墊與金屬髖臼杯之間不受約束的大關(guān)節(jié)。雙動全髖關(guān)節(jié)的屈曲主要發(fā)生在小關(guān)節(jié)的內(nèi)部，內(nèi)收外展和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)也開始于小關(guān)節(jié)。如果股骨頸和聚乙烯襯墊的邊緣接觸，聚乙烯襯墊與金屬髖臼杯之間不受約束的大關(guān)節(jié)就開始起作用，有效的活動范圍將增加（圖2）。

圖2 雙動髖關(guān)節(jié)假體大小關(guān)節(jié)運行機制圖。金屬外殼（品紅色），高分子聚乙烯（青色），股骨頭（黑色），股骨頸部（黃色）　A大、小關(guān)節(jié)共用同一個運動中心 B雙動髖關(guān)節(jié)運動開始于小關(guān)節(jié)，當(dāng)股骨頸和聚乙烯襯墊的邊緣接觸，大關(guān)節(jié)就開始起作用 C只有股骨頸部與金屬外殼撞擊的情況下，大關(guān)節(jié)才會發(fā)生半脫位

四、手術(shù)方法

所有手術(shù)均由本文通信作者完成。術(shù)前0.5 h常規(guī)使用頭孢呋辛鈉1.5 mg。

（一）麻醉與體位：連續(xù)硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，用紗布薄墊及皮膚保護膜預(yù)先封閉會陰。

（二）入路與顯露：髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，分層切開皮膚及皮下組織，顯露闊筋膜并縱行切開；鈍性分離臀大肌，將臀中肌牽向前方；顯露外旋肌群，于其止點1 cm處切斷，標(biāo)記線縫合以防其回縮。

（三）病變處理及假體安裝：'T'形切開關(guān)節(jié)囊，顯露出股骨頸，于選定的截骨平面截骨，取出股骨頭。以閉孔外緣、橫韌帶為標(biāo)志，結(jié)合患者體位確定髖臼中心進行髖臼成形^[8]，保持正確的前傾角和外展角。用髖臼銼由小到大磨銼髖臼至軟骨下骨廣泛滲血。選擇合適的髖臼試模，將金屬髖臼杯外上固定柱用折彎器折彎，固定柱位于髖臼11點或1點處，與髖臼緣基本貼附。于外展40°~45°、前傾15°~20°將相應(yīng)型號的生物型金屬髖臼杯敲擊入髖臼窩內(nèi)。沿固定孔于髂骨上鉆孔，鉆透雙側(cè)皮質(zhì)，旋入相應(yīng)長度的自攻螺釘；經(jīng)金屬髖臼杯基底部兩孔向髖臼底鉆孔，打入兩枚帶涂層的自鎖錨固釘，旋緊髂骨上的自攻螺釘。

股骨髓腔處理后安放相應(yīng)型號的股骨柄假體及股骨頭試模，復(fù)位檢查髖關(guān)節(jié)松緊度適宜，測量雙下肢基本等長，各方向活動髖關(guān)節(jié)無脫位及撞擊。關(guān)節(jié)匹配良好后，安放壓配好的金屬球頭和聚乙烯襯墊。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，于傷口內(nèi)留置一引流管經(jīng)大腿前外側(cè)引出，用不可吸收線縫合外旋肌群及關(guān)節(jié)囊于大轉(zhuǎn)子上，分層縫合各層組織。

（四）術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，頭孢呋辛鈉1.5 mg，1次/8 h。術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后12 h開始給予抗凝治療（低分子肝素鈣，4 100 IU，皮下注射，1次/d），應(yīng)用至術(shù)后第35天。

術(shù)后第1天于床上行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動及下肢直腿抬高活動；1天后復(fù)查X線片，在助行器保護下逐漸下地負重行走。6周后可脫離助行器正常行走。

五、觀察指標(biāo)

術(shù)后1、3、6、12個月及以后每年隨訪1次。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時進行臨床療效及影像學(xué)評估。攝骨盆正位X線片、患髖側(cè)位X線片、觀察假體位置、骨溶解、假體松動。臨床療效評估包括髖關(guān)節(jié)功能評估、髖關(guān)節(jié)活動范圍及并發(fā)癥。

（一）Harris髖關(guān)節(jié)評分^[9]：通過髖關(guān)節(jié)疼痛程度、髖關(guān)節(jié)功能及活動范圍進行療效評價，滿分100分，90分以上為優(yōu)，80~90分為良，70~79分為可，小于70分為差。

（二）假體的生物學(xué)固定效果：依據(jù)Engh標(biāo)準(zhǔn)進行假體的生物學(xué)固定評價^[10]。①骨長入穩(wěn)定型表現(xiàn)為假體多孔涂層周圍無與其平行的反應(yīng)性硬化線，且骨內(nèi)膜新骨與多孔涂層之間接觸形成'點狀焊接'，即X線致密區(qū)；②纖維長入穩(wěn)定型表現(xiàn)為假體多孔涂層周圍出現(xiàn)與其平行的反應(yīng)性硬化線，但無進展擴大、無假體移位；③穩(wěn)定型表現(xiàn)為假體下沉或內(nèi)翻、外翻、傾斜移位，晚期多孔涂層表面顆粒有脫落。

（三）假體內(nèi)脫位：通過在X線片上測量股骨球頭中心與髖臼杯中心的偏移程度來判斷假體內(nèi)脫位。

（四）骨溶解：根據(jù)Gruen分區(qū)方法^[11]，股骨假體及其相關(guān)的界面被分為7個區(qū)域，內(nèi)側(cè)與外側(cè)各3個區(qū)、柄尖端1個區(qū)，對股骨側(cè)骨溶解進行評估。依據(jù)Delee-Charnley分區(qū)方法^[12]，以股骨頭中點為中心，作水平線和垂直線，將髖臼分為上（Ⅰ）、內(nèi)（Ⅱ）、下（Ⅲ）三個區(qū)域，對髖臼側(cè)骨溶解進行評估。

（五）髖臼杯的遷移：通過Mimics圖像處理軟件測量髖臼杯在X線片水平方向遷移距離、垂直方向遷移距離及臼杯的傾斜角度。

（六）髖關(guān)節(jié)活動度：用量角器測量髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋活動度。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件（SPSS，美國）進行統(tǒng)計學(xué)分析。Harris髖關(guān)節(jié)評分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后的比較采用配對設(shè)計資料t檢驗，不同病因組Harris髖關(guān)節(jié)評分及髖關(guān)節(jié)活動度的比較采用單因素方差分析及兩兩比較q檢驗，不同性別組Harris髖關(guān)節(jié)評分及髖關(guān)節(jié)活動度的比較采用成組設(shè)計資料t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

結(jié)果

一、手術(shù)基本情況

本組手術(shù)時間（80.68±6.59）min（范圍70~90 min）。術(shù)中出血量（180.67±18.76）ml（范圍150~200 ml），異體輸血率為5%。

術(shù)中假體安裝后牽拉假體無任何微動，假體生物壓配良好，初始穩(wěn)定性滿意。術(shù)中未發(fā)生髖臼骨折及股骨干骨折，無坐骨神經(jīng)及股動靜脈損傷。除1例患者術(shù)后2周發(fā)生急性感染外，其他患者術(shù)后切口均甲級愈合。

二、Harris髖關(guān)節(jié)評分

本組隨訪（65±3）個月（范圍62~75個月）。所有患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能均良好，無關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)松動及大腿疼痛等并發(fā)癥（圖3,圖4）。

圖3 女，68歲，左側(cè)股骨頸骨折，Garden Ⅳ型。采用雙動人工髖關(guān)節(jié)假體行左髖初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)　A，B髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片示左側(cè)股骨頸于頭下呈橫斜形完全斷裂，股骨頭移位明顯，股骨頸段明顯外旋和上移 C，D雙動髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后正側(cè)位X線片示髖臼側(cè)、股骨側(cè)假體與骨貼附良好 E，F(xiàn)術(shù)后5年髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示髖臼及股骨側(cè)假體位置良好，未出現(xiàn)假體松動

圖4 女，65歲，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不全繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛10余年，右側(cè)較重，采用雙動髖關(guān)節(jié)假體的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)　A，B髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示右側(cè)股骨頭變扁并向上脫位，髖臼向上形成假臼，髖關(guān)節(jié)間隙基本消失，股骨頭與髖臼相對面骨質(zhì)硬化改變C，D雙動髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后正側(cè)位X線片示髖臼假體位于真臼內(nèi)，位置良好，初始穩(wěn)定性好，髂骨釘及底部自攻鎖釘固定良好E，F(xiàn)術(shù)后5年髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示假體位置良好，螺釘無松動及斷裂

手術(shù)前后Harris髖關(guān)節(jié)評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=448.38，P=0.00）。術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評分為（56.70±16.71）分、術(shù)后6個月為（94.17±1.88）分、術(shù)后1年為（94.18±1.89）分、術(shù)后3年為（94.24±1.95）分、末次隨訪為（94.26±1.91）分；術(shù)后6個月、1年、3年的Harris髖關(guān)節(jié)評分均大于術(shù)前（P<0.05），與末次隨訪時的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

（一）不同病因組Harris髖關(guān)節(jié)評分的比較

末次隨訪時不同病因組髖關(guān)節(jié)Harris評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.28，P=0.00）。不同病因組間兩兩比較均有差異，其中髖關(guān)節(jié)發(fā)育不全繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎和強直性脊柱炎組Harris評分均小于其他病因組（表1）。

（二）不同性別組Harris髖關(guān)節(jié)評分的比較

末次隨訪時男性組Harris髖關(guān)節(jié)評分為（94.00±1.93）分，女性組為（94.46±1.89）分，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.22，P=0.23）。

三、髖關(guān)節(jié)活動度

所有患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動范圍較術(shù)前明顯增加。末次隨訪時髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋范圍分別為141.73°±6.56°、57.06°±3.83°、75.18°±4.00°，大于術(shù)前的86.67°±16.70°、34.06°±7.05°、34.53°±7.45°，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=43.15，P=0.00；t=28.89，P=0.00；t=46.57，P=0.00）。

（一）不同病因組髖關(guān)節(jié)活動度的比較

末次隨訪時不同病因組髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中強直性脊柱炎組髖關(guān)節(jié)活動度基本接近生理范圍，而小于其他病因組（P<0.05，表2）。

（二）不同性別組髖關(guān)節(jié)活動度的比較

末次隨訪時不同性別組髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表3）。

四、影像學(xué)評估

術(shù)后24 h攝X線片顯示髖臼側(cè)及股骨側(cè)假體位置及生物學(xué)壓配良好。術(shù)后3個月假體表面有良好的骨長入，假體-骨界面均獲得骨性固定，髖臼杯假體位置良好，髖臼旋轉(zhuǎn)中心未發(fā)生改變。

末次隨訪時，X線片上髖臼杯在水平方向的遷移距離為（0.52±0.13）mm、垂直方向為（0.48±0.09）mm，傾斜角度為0.45°±0.11°，假體位置沒有明顯的改變。股骨球頭中心與髖臼杯中心基本重疊，無偏心改變。

在股骨側(cè)，6例有局限于GruenⅠ區(qū)、4例局限于Ⅶ區(qū)的小于1 mm的透光線；在髖臼側(cè)，5例有局限于Delee-CharnleyⅠ區(qū)、3例有局限于Ⅲ區(qū)的小于1 mm的透光線。隨時間推移未見透光線增寬。骨溶解在所有病例中均無癥狀，不需要對假體組件進行翻修。

五、并發(fā)癥

1例患者術(shù)后2周發(fā)生急性感染，2周時給予1次清創(chuàng)處理，同時用原廠家的聚乙烯內(nèi)襯進行更換，急性感染得到控制。3個月后感染復(fù)發(fā)，取出髖臼側(cè)及股骨側(cè)假體，髖臼假體取出時見髖臼金屬外杯骨長入良好，假體表面被新鮮的骨質(zhì)均勻覆蓋（圖5）；髖關(guān)節(jié)曠置，二期再次使用雙動髖關(guān)節(jié)假體進行翻修。

圖5 男，67歲，右側(cè)股骨頭壞死，初次行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后3個月發(fā)生關(guān)節(jié)感染，行假體取出髖關(guān)節(jié)曠置手術(shù)。翻修術(shù)中取出假體時，見髖臼假體表面骨長入良好（箭頭所示）

術(shù)后無下肢深靜脈血栓形成，無坐骨神經(jīng)牽拉損傷的表現(xiàn)，無跛行，無肺炎、褥瘡、泌尿系感染等術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生。

隨訪期間無一例患者發(fā)生關(guān)節(jié)脫位、假體松動、假體周圍骨折、大腿前方疼痛、髂骨處自攻螺釘斷裂及遲發(fā)感染等并發(fā)癥。

討論

本研究結(jié)果提示雙動全髖關(guān)節(jié)假體在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可獲得滿意的中期療效。101例患者術(shù)后Harris評分較術(shù)前均有顯著提高，髖關(guān)節(jié)活動范圍接近正常，患者滿意度高。Philippot等^[13]報告384例雙動髖關(guān)節(jié)假體置換，平均隨訪15.3年，術(shù)后無一例發(fā)生脫位，假體15年生存率達96.7%。本研究結(jié)果與上述文獻一致。雙動髖關(guān)節(jié)假體活動度接近生理范圍，而日常生活中髖關(guān)節(jié)活動一般就維持在生理范圍內(nèi)。只有髖關(guān)節(jié)活動范圍超過正常生理范圍才容易發(fā)生脫位。

一、雙動全髖關(guān)節(jié)的初始穩(wěn)定性和骨長入

本組患者采用的雙動髖關(guān)節(jié)為法國賽弗第三代產(chǎn)品，具有生物壓配固定和螺釘固定的雙重功能，金屬髖臼杯厚度基本等同于骨性髖臼的軟骨厚度，可以達到解剖置換，髖臼空間大小和位置基本不變。當(dāng)金屬髖臼杯打入骨性髖臼窩時，骨的彈性回縮與髖臼周緣齒狀凸起緊密嵌合，形成良好的初始穩(wěn)定；髖臼頂部削平，增加了髖臼杯的植入深度；周徑增加，增加了髖臼杯與骨性髖臼壁的緊密度；環(huán)形溝槽設(shè)計增大了髖臼杯的表面積，可以獲得良好的初始穩(wěn)定性。第三代雙動金屬髖臼杯除壓配固定外，還擁有三腳固定，使用朝向三個正交空間平面的兩顆緊湊式涂層的自鎖錨固釘和一顆高位固定的自攻螺釘獲得。兩顆錨固釘通過莫氏圓錐連鎖到金屬髖臼杯，一顆位于坐骨、另一顆位于髂恥隆起；高位固定螺釘?shù)闹睆綖?.5 mm，雙層皮質(zhì)，在45°方向上安裝在髂骨中。此三點固定系統(tǒng)的設(shè)計旨在抵抗旋轉(zhuǎn)和拉出力，并提供充分的主體固定。尤其對那些髖臼窩基底骨質(zhì)較薄、較硬者，過多的磨銼容易導(dǎo)致臼底塌陷，通過三顆固定螺釘立體三角形設(shè)計可保證髖臼假體的初始穩(wěn)定性。

第三代雙動髖關(guān)節(jié)的金屬髖臼杯底的兩枚自鎖錨固釘表面是由鈦噴涂加上活性羥基磷灰石涂層組成的雙涂層，具有良好的孔隙率，能高效促進骨長入。與其他合金相比，鈦金屬具有骨長入密度更高、滲透更深、平均骨長入程度更大的優(yōu)點。Bauer等^[14]認為羥基磷灰石涂層假體具有假體周圍的快速骨反應(yīng)、增強假體固定、充填骨與假體之間的間隙防止纖維層出現(xiàn)、涂層和骨組織可以直接整合的優(yōu)點，從而有利于骨長入，有利于假體獲得長期穩(wěn)定。文獻報道中臼杯在鄰近螺釘?shù)膮^(qū)域較其他區(qū)域骨長入增多^[15]。生物力學(xué)研究證明采用螺釘可以轉(zhuǎn)化扭力為壓力，從而在骨與假體表面增加預(yù)負荷和接觸面積，促進骨長入^[16]。

本組1例術(shù)后3個月翻修術(shù)中取出髖臼假體，見髖臼金屬外杯骨長入良好，假體表面被新鮮的骨質(zhì)均勻覆蓋，顯示雙動髖關(guān)節(jié)具有良好的骨長入。由于有良好的骨長入，隨訪中髖臼假體與基底的縫隙骨質(zhì)填充良好，假體的中期穩(wěn)定性良好。

二、雙動全髖關(guān)節(jié)假體的脫位率和運動功能

隨著技術(shù)的成熟和假體設(shè)計的改良，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率已大幅降低，但仍是最嚴重的早期并發(fā)癥之一^[17]。雙動全髖關(guān)節(jié)假體最初的設(shè)計理念旨在增強短期和長期假體穩(wěn)定性以及保持術(shù)后運動范圍接近生理運動范圍。雙動全髖關(guān)節(jié)假體是Charnley的低摩擦原理^[18]和McKee-Farrar理論^[19]的巧妙結(jié)合；Charnley的低摩擦原理是使用一個與聚乙烯相連接的22.2 mm直徑的球頭來減小磨損；McKee-Farrar理論是使用一個與金屬髖臼杯相連接的大直徑聚乙烯襯墊（與大球頭采用相同的方式）來提高植入裝置的穩(wěn)固性。

雙動全髖關(guān)節(jié)理論上可以起到一個大直徑股骨頭的作用，與傳統(tǒng)的大直徑股骨頭植入物相比有更大的活動范圍，與傳統(tǒng)植入物相比可以增加30.5°屈曲、15.4°外展和22.4°外旋^[20]。股骨頸與金屬髖臼杯的邊緣發(fā)生撞擊時活動終止，避免了固定襯墊或金屬髖臼杯的早期股骨頸撞擊，從而提高植入物的穩(wěn)定性，降低術(shù)后脫位的風(fēng)險^[21]。本組患者在術(shù)中肌肉和關(guān)節(jié)囊松弛的情況下，髖關(guān)節(jié)在各個方向上活動達到最大范圍時均未發(fā)生假體脫位。

既往很多研究都證實了雙動全髖關(guān)節(jié)的低脫位率。Boyer等^[22]觀察了240例使用雙動全髖系統(tǒng)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后無一例發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。Tarasevicius等^[23]比較了股骨頸骨折患者采用雙動全髖關(guān)節(jié)假體與傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)假體置換的脫位率，56例使用傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)假體的患者8例發(fā)生脫位、42例使用雙動全髖關(guān)節(jié)假體的患者沒有出現(xiàn)脫位。Bouchet等^[24]報告，傳統(tǒng)后路植入的28 mm球頭和聚乙烯內(nèi)襯假體的術(shù)后脫位率為4.63%，而雙動全髖關(guān)節(jié)假體的脫位率為0。

本研究隨訪5年以上，未出現(xiàn)一例假體脫位，與文獻結(jié)果相符，證實雙動全髖關(guān)節(jié)假體術(shù)后脫位率低。18例髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良骨關(guān)節(jié)炎和5例強直性脊柱炎患者均為術(shù)后易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位的高危人群，但術(shù)后未發(fā)生假體脫位，且活動范圍較術(shù)前明顯增加，療效滿意。因此，對術(shù)后具有較高的假體脫位風(fēng)險的患者，雙動髖關(guān)節(jié)是首選的假體。

三、雙動全髖關(guān)節(jié)聚乙烯內(nèi)襯的磨損和并發(fā)癥

雙動全髖關(guān)節(jié)的聚乙烯內(nèi)襯涉及兩個接觸面的摩擦，因此聚乙烯襯墊的磨損一直是爭論的焦點。由于磨損導(dǎo)致內(nèi)襯邊緣保持力下降、骨溶解等相關(guān)并發(fā)癥在第一代雙動全髖關(guān)節(jié)的應(yīng)用中有廣泛的報道^[5]。高交聯(lián)聚乙烯襯墊的應(yīng)用，采用更光滑和更細的股骨頸，使內(nèi)襯磨損率大大減低，相關(guān)的并發(fā)癥明顯減少^[6]。雙動全髖關(guān)節(jié)的高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯具有獨特的股骨頭仿生學(xué)概念設(shè)計，內(nèi)外雙界面均可滑動，使其與雙動髖臼、球頭間運動的磨損率極低。雙動髖臼的同級運動避免了由固定內(nèi)襯與球頭之間的內(nèi)部單向摩擦所產(chǎn)生的磨損。大多數(shù)的運動發(fā)生在金屬球頭與聚乙烯內(nèi)襯之間，只有大幅度的運動才會涉及內(nèi)襯與金屬髖臼之間的摩擦。Lautridou等^[25]的研究顯示雙動全髖關(guān)節(jié)中高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯的凸面磨損率為（37±29）mm³/年，凹面磨損率為（22±39）mm³/年，總磨損率為（54±50）mm³/年。與Ceharnley全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中固定內(nèi)襯平均年磨損值（35~94 mm³）比較，雙動髖關(guān)節(jié)并沒有增加高交聯(lián)聚乙烯的總磨損量。盡管高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯的體外試驗和早期臨床數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)聚乙烯內(nèi)襯相比都顯示出令人鼓舞的結(jié)果，但仍需長期隨訪觀察。

假體內(nèi)脫位是雙動全髖關(guān)節(jié)假體的一個特有的并發(fā)癥。假體內(nèi)脫位被定義為在雙動全髖關(guān)節(jié)中股骨球頭從聚乙烯內(nèi)襯中分離出來、聚乙烯內(nèi)襯從金屬髖臼杯中脫出，在大多數(shù)情況下股骨球頭仍在金屬髖臼杯中，因此稱為假體內(nèi)脫位。Lecuire等^[26]將假體內(nèi)脫位分為三種類型：Ⅰ型，在單純性磨損情況下發(fā)生的假體內(nèi)部脫位，雙動運作正常；Ⅱ型，在髖臼松動并伴有嚴重金屬顆粒的情況下發(fā)生的假體內(nèi)部脫位；Ⅲ型，由原位聚乙烯堵塞引起的假體內(nèi)部脫位。從1995年以來，聚乙烯襯墊設(shè)計經(jīng)歷了幾次改良，不同程度上減少了上述三種類型假體內(nèi)脫位的發(fā)生率。在2012年的文獻中，隨著高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯的應(yīng)用，假體內(nèi)脫位的風(fēng)險已經(jīng)大大降低，第三代雙動全髖關(guān)節(jié)的假體內(nèi)脫位率已降至0.3%^[27]。Vielpeau等^[6]分析了435例使用雙動全髖關(guān)節(jié)假體行全髖關(guān)節(jié)置換的患者，平均隨訪時間為16.5年，假體內(nèi)脫位率為0.9%。在最新的文獻報道中，10 783髖初次雙動全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后122髖發(fā)生假體內(nèi)脫位，脫位率為1.1%^[28]。

本研究中，隨訪時通過觀察髖關(guān)節(jié)活動時有無卡頓、臺階感及髖關(guān)節(jié)周圍有無憋脹來推斷假體內(nèi)脫位的情況，所有患者髖關(guān)節(jié)活動均自如，無上述不適感出現(xiàn)，X線片也沒有股骨金屬球頭在髖臼內(nèi)的偏心表現(xiàn)。

診斷雙動全髖關(guān)節(jié)假體內(nèi)脫位比較困難，因為聚乙烯內(nèi)襯在普通的影像學(xué)上不顯影，需通過X線片上股骨球頭在金屬臼杯內(nèi)的偏心表現(xiàn)來推斷。進一步行CT掃描可以確定診斷。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該意識到脫位后的聚乙烯內(nèi)襯會發(fā)生遷移，遷移至周圍軟組織中，甚至可能被困在骨盆內(nèi)。一些病例報告描述了在翻修手術(shù)中假體內(nèi)脫位的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)脫落的聚乙烯內(nèi)襯位于臀部肌肉組織或髖關(guān)節(jié)囊中^[4]。

四、研究的局限性

本研究為回顧性研究，病例數(shù)量相對較少，納入的患者不是單一病因所致，個別患者通過手機微信隨訪，髖關(guān)節(jié)活動范圍無法得到精準(zhǔn)的測量，使臨床功能評估結(jié)果有一定的偏差。

目前對聚乙烯襯墊的磨損缺乏監(jiān)測儀器。本組僅1例于初次置換術(shù)后3個月進行翻修，假體使用時間短，術(shù)中未見聚乙烯襯墊有磨損。因此，對聚乙烯襯墊的磨損程度難以作出判斷。

參考文獻（略）