心臟君的經(jīng)脈，自然是指冠脈。冠脈不暢，輕則心絞痛，重則心肌梗死。胸悶胸痛是心內(nèi)科值班最常處理的情況。

「拉圖、抽酶、含硝甘」是胸悶胸痛的「三步曲」，就是指碰到這類患者，做三件事情（1）拉心電圖（2）抽心肌酶（CK-MB）及心肌標(biāo)記物（肌鈣蛋白 I 或者 T）（3）舌下含服硝酸甘油。

三步曲雖簡單粗暴，但能解決大部分問題。然而，還要注意三點(diǎn)：

（1）如為心梗，肌鈣蛋白于胸痛 2~4 h 后才開始升高。因此，懷疑心梗的患者除了胸痛當(dāng)時(shí)抽血，更重要的是 2~4 h 后查心肌酶及心肌標(biāo)記物。

（2）急性心肌梗死中約 7.86% 患者的心電圖完全正常，35.16% 的患者心電圖改變無特異性，僅 56.97% 為典型心電圖改變。因此，心電圖正常并胸痛癥狀典型者（持續(xù)不緩解并伴出汗），要注意復(fù)查心電圖及追蹤心肌標(biāo)記物結(jié)果。

（3）癥狀不典型，含硝酸甘油效果欠佳，要注意鑒別診斷。

鑒別診斷主要包括以下幾個(gè)方面：

a. 消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管裂孔疝、消化性潰瘍、膽絞痛等

b. 胸壁疾?。簬畎捳?、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎

c. 其他心血管疾?。盒陌?、主動脈瓣狹窄、主動脈夾層、肥厚梗阻型心肌病

d. 呼吸系統(tǒng)疾?。篊OPD、肺梗塞、胸膜炎

e. 精神因素：心臟神經(jīng)癥、焦慮癥、圍絕經(jīng)期綜合征

其中，消化系統(tǒng)疾病最常見，如鑒別困難，可嘗試給予 PPI。

心臟君疲于奔命，氣喘吁吁，預(yù)示著心衰，是殺招，需要高度重視，馬上處理。

心衰搶救也有新手都知道的三步曲，「強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管」。然而，知「招」更要懂「招」。

（1）強(qiáng)心：常用 GS 20 mL 毛花苷丙注射液 0.2-0.4 mg iv（緩慢推注 10 min 以上）。使用之前注意血鉀水平。

（2）利尿：常用 NS 10 mL 呋塞米注射液 20-40 mg iv。如血壓不低，建議呋塞米使用較高劑量，如 40 mg，除利尿外還發(fā)揮擴(kuò)血管作用（15 min 內(nèi)起效）。查看患者肌酐水平評估腎功能，腎功能不全的患者利尿效果可能大打折扣?？捎谑褂美騽┖?30~60 min 觀察尿量，如尿量沒有明顯增加，可再追加速尿，或者改用托拉塞米 20~40 mg iv。

（3）擴(kuò)血管：GS 50 mL 硝普鈉 50 mg 或 NS 40 mL 硝酸甘油 50 mg 靜脈泵入。一般硝普鈉降壓效果會更強(qiáng)。目標(biāo)為血壓下降 30%，或者 SBP 控制于 100~110 mmHg。

（4）其他：如煩躁明顯，可給予嗎啡 3~5 mg。注意高齡或 COPD 的患者減量，避免呼吸抑制。必要時(shí)插尿管，監(jiān)測尿量。

知「招」懂「招」，最后還要行云流水地使「招」，才算上乘。如何和當(dāng)班護(hù)士配合，以最高的效率打出這套組合拳，是有講究的。

首先，護(hù)士上監(jiān)護(hù)，給予吸氧。值班醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷，判斷病情，并快速翻查患者的三個(gè)數(shù)據(jù)，心臟射血分?jǐn)?shù)（EF 值）、血鉀、血肌酐。通知家屬到場，簡單告病重。

第二，「強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管」的順序應(yīng)該是「利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心」。因?yàn)椋蝗鬃⑸湟嚎梢钥焖偻谱?，起效最快。降壓對心衰控制常起關(guān)鍵作用，尤其是血壓明顯升高的患者。而毛花苷丙注射液必須緩慢推注，則放到最后一步。

第三，必要時(shí)予嗎啡，插尿管。

第四，打完「組合拳」之后，護(hù)士給患者抽血化驗(yàn)，包括電解質(zhì)、肌酐、心肌標(biāo)記物、NT-proBNP、血常規(guī)等。醫(yī)生完善心電圖，并必要時(shí)聯(lián)系床邊胸片，再次與患者家屬溝通病情。

心衰處理的原則大家都知道，但有時(shí)不免亂了陣腳。有的醫(yī)生利尿不推，先慢慢推 10~15 min 毛花苷丙；有的護(hù)士放著藥物不用，先抽血。本末倒置，招數(shù)雖相同，效果肯定大不相同。

至于心衰的鑒別診斷，特別要注意與 COPD 急性加重相鑒別，詳細(xì)可參考筆者先前的文章《三類情景 四大快招: 高效鑒別心源性哮喘與 COPD 急性加重》。

狹義的室上速，粗略包括房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT），房室折返性心動過速（AVRT）。廣義的室上速，還包括房速、房撲、房顫等。室上速較少引起血流動力學(xué)紊亂，但如果有，應(yīng)該考慮電復(fù)律。無論哪種室上性心律失常，注意排查誘因，包括：電解質(zhì)紊亂、缺氧、心衰等。

AVNRT 及 AVRT 處理

（1）刺激迷走神經(jīng)：Valsalva 動作、催吐、按摩頸動脈竇等，有 20%~40% 的患者可復(fù)律。按摩頸動脈竇慎用于懷疑有頸動脈斑塊的病人，可能誘發(fā)腦卒中，筆者也很少做。如刺激無效，考慮藥物復(fù)律。

（2）無器質(zhì)性心臟病，可給予維拉帕米（5 mg iv），腺苷（6~12 mg iv）或鹽酸普羅帕酮（70 mg iv）等，如一次推注未復(fù)律，可重復(fù)使用。

（3）有器質(zhì)性心臟病，予胺碘酮 150 mg iv，如未復(fù)律，予靜脈泵入維持，1 mg/min 維持 6 h，隨后減量至 0.5 mg/min。復(fù)律即可停藥。

房速、房撲、房顫處理

（1）控制心室率：可選用毛花苷丙、β-受體阻滯劑、地爾硫卓。

（2）復(fù)律：房速、房撲、房顫器質(zhì)性心臟病多見，復(fù)律常用胺碘酮。房撲、房顫復(fù)律時(shí)注意抗凝，并告知患者及家屬血栓風(fēng)險(xiǎn)。

并旁道前傳是室上速的特殊類型，處理上有所區(qū)別。

（1）旁道前傳對血流動力學(xué)的影響類似室速，可引起明顯血流動力學(xué)紊亂，這時(shí)應(yīng)積極電復(fù)律。

（2）常用藥物如地高辛、地爾硫卓、β受體阻滯劑等的應(yīng)用需格外謹(jǐn)慎，均可能加速旁道傳導(dǎo)。建議選用普羅帕酮。

室性心動過速（室速）是風(fēng)險(xiǎn)較高的心律失常，可與室顫及猝死相關(guān)。然而，并不是所有的室速均需高度緊張。要做到緩急有別，妥善處理。

（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)、多形的、極快（230 bpm）或持續(xù)增快的室速，不需多想，馬上予電復(fù)律。室速伴隨意識障礙、氣促（講話不連貫）、胸悶胸痛等癥狀，也可考慮電復(fù)律。

（2）血流動力學(xué)穩(wěn)定、單形的持續(xù)性室速（大于 30 s），無明顯心悸外的伴隨癥狀（意識障礙、氣促、胸悶胸痛），應(yīng)該初辨原因，盡快干預(yù)。處理措施包括：

a. 床邊備用除顫儀。

b. 鑒別是否室上速并差傳、束支傳導(dǎo)阻滯或者旁路前傳。

c. 處理：如無 QT 延長，則使用胺碘酮，一般先予 150 mg 負(fù)荷，10~15 min 后可再給 150 mg，1 mg/min，維持 6 h，隨后以 0.5 mg/min 維持，同時(shí)加上口服 200 mg tid，以快速達(dá)到有效的累積量。QT 延長者禁用胺碘酮，選用利多卡因。一般先予 100 mg，然后以 1~4 mg/min 維持，注意譫妄等副作用，尤其是老年人。如血壓可，心衰穩(wěn)定，應(yīng)該加用β受體阻滯劑。

（3）非持續(xù)性室速（持續(xù)小于 30 s；NSVT）：

有癥狀的或影響血流動力學(xué)的 NSVT 可用胺碘酮治療，可減少心律失常發(fā)作，但既不減少猝死，也不惡化預(yù)后。

最后，無論哪種情況，都應(yīng)該排查糾正誘因，包括電解質(zhì)、用藥、心衰及心肌缺血等。

心臟君，從極快到極慢，都令人不安。處理好心動過緩，先要逐步搞清楚 4 個(gè)問題：（1）是否有猝死風(fēng)險(xiǎn)（2）是否可逆（3）是否有癥狀（4）是否生理性。

（1）是否有猝死風(fēng)險(xiǎn)

III 度或 II 度 II 型 AVB、交替束支傳導(dǎo)阻滯或竇停超過 6 s 的患者，有猝死風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)馬上行起搏治療。

（2）是否可逆、是否有癥狀

排查有無減慢心率藥物、嚴(yán)重心肌缺血、電解質(zhì)異常等情況，糾正可逆因素。

沒有猝死相關(guān)的心動過緩，但有心動過緩的癥狀，或者平均心率小于 40 bpm，應(yīng)給予藥物（阿托品、異丙腎上腺素）提高心率。

竇緩可使用阿托品，每次靜注 0.5~1 mg，可重復(fù)使用；而房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯應(yīng)使用異丙腎上腺素，因房室結(jié)及以下部位迷走神經(jīng)分布較少，交感神經(jīng)分布增多。用法為異丙腎上腺素 1 mg NS 250 mL，10 mL/h 起靜滴，根據(jù)心率調(diào)整滴速。一般使心率維持于 40~60bpm。

如果沒有猝死相關(guān)的心動過緩，無癥狀，心率大于 40 bpm，可以暫時(shí)觀察。

（3）是否生理性

恰恰生理性的心動過緩，夜間值班的時(shí)候多見，生理性的顯然不需要處理。

運(yùn)動愛好者、體力勞動者靜息心率可為 40~50 bpm，睡眠時(shí)心率可慢至 30 bpm。正常人睡眠時(shí)心率可慢至 40 bpm。

房顫出現(xiàn)長 RR 小于 1.5 s，尤其在夜間，是正常現(xiàn)象，并不提示房室傳導(dǎo)阻滯，房顫RR大于 5 s 才有起搏器適應(yīng)癥。心率 130 bpm 以上出現(xiàn)文氏現(xiàn)象，則很可能是生理性，并不是房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯。

尿量很重要，尤其對于心衰病人。少尿、無尿，二話不說先推利尿劑？這么簡單粗暴就不好。處理上可分 5 步：

（1）確認(rèn)尿量記準(zhǔn)了沒，比如很多患者忍不住大便和小便一起拉。

（2）鑒別容量夠不夠：是否有口干？皮膚是否干燥？統(tǒng)計(jì)近數(shù)日出入量，是否有過度出超？是否過度利尿？可以嘗試補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)，予 5% 葡萄糖鹽水 250~500 mL 靜脈點(diǎn)滴，于 30 min 內(nèi)滴完，觀察尿量變化。

（3）排除了容量不足，可先推利尿劑觀察。

（4）如仍然少尿，建議插尿管。目的是解除可能的下尿路梗阻，并方便記尿量。

（5）插尿管后如確認(rèn)尿少，即啟動急性腎損傷（AKI）的相關(guān)處理，包括：

a. 復(fù)查血肌酐。

b. 糾正感染、心衰、泌尿系梗阻等潛在可逆因素。

c. 調(diào)整藥物：停用 NSAID、一二代頭孢、氨基糖甙類藥物等腎損藥物。暫停 ACEI/ARB。

d. 增加利尿劑的使用量或更換利尿方法（如利尿合劑，或使用托拉塞米、托伐普坦），必要時(shí)透析。

心內(nèi)值班，發(fā)熱是給 NSAID，還是給激素？相信不少人糾結(jié)過這個(gè)問題。

有研究發(fā)現(xiàn) NSAID 用于治療 CABG 圍手術(shù) 10～14 天的疼痛，心肌梗死和中風(fēng)的發(fā)生率增加 3.4 倍。這提示冠心病、腦梗塞等心血管血栓高風(fēng)險(xiǎn)的人群，短期使用 NSAID 也是有風(fēng)險(xiǎn)的。 

因此，冠心病、腦梗塞等心血管血栓高風(fēng)險(xiǎn)的人群，如需退熱，選擇糖皮質(zhì)激素可能更加合理。

心內(nèi)也是手術(shù)科室，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的處理需要高度重視，常是醫(yī)療糾紛的源頭。

常見的包括穿刺點(diǎn)血腫、動靜脈瘺、急性支架內(nèi)血栓、起搏導(dǎo)線脫位、心臟穿孔、心包填塞、起搏器術(shù)后囊袋血腫、感染等等。這里贅述的話可操作性并不強(qiáng)，總的原則是馬上報(bào)告上級醫(yī)師，同時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)師，及時(shí)處理。

零零散散一些感悟，與大家分享，希望對心內(nèi)科值班的童鞋有所助益。謝謝。