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導言：臨癥如臨敵，用藥如用兵，貴精不貴多。在每個心內科醫(yī)生的成長過程中，都或多或少遭遇過因細微的用藥不當導致的嚴重后果，因此在心血管內科用藥之前務必三思而后用，正確的用藥建立在正確的診斷之上，而正確的診斷來源于我們對心內科疾病的正確認識。以下為我們總結的工作中不恰當用藥事例并進行原因分析，請大家引以為戒。 急性心力衰竭是臨床最為常見的急危重癥，準確地鑒別診斷和及時合理地治療，對病情及生命體征的掌控凸顯一位心內科醫(yī)生的'三基'水平。本小節(jié)中選取的病例都是網友親身經歷的診療。每個病例都是一段或成功或后悔的經歷，其中涉及心衰的體征鑒別，各種常用藥物如血管活性藥物、利尿劑、強心劑、嗎啡等的使用時機及注意事項。 事例1：降壓利尿看血壓，用藥劑量緩增加 診療經過 患者，女性，38歲，因'反復心悸、氣促21年，加重3天'入院。入院前21年患者出現活動時氣短、呼吸困難，休息后無緩解，至當地醫(yī)院診斷為'風濕性心臟瓣膜病、二尖瓣前葉脫垂'，予以改善心功能及對癥治療，氣短好轉，由于經濟原因，未行手術治療。之后心悸、氣短反復發(fā)作，多次在上海、江西、四川等地大醫(yī)院診斷為'二尖瓣前葉脫垂、中-重度關閉不全'，未手術治療。 3天前，患者感氣短、心悸至我院。入院后給予卡托普利12.5 mg tid及美托洛爾12.5 mg bid，呋塞米10 mg qd iv等治療。2天后患者出現頭昏及全身乏力明顯。查體：心率50 bpm，血壓75/50 mmHg，二尖瓣區(qū)可聞及4/6級全收縮期吹風樣雜音，雙下肢無水腫。胸片未見肺淤血，心電圖示竇性心動過緩。 入院后考慮患者頭昏及全身乏力系血壓低所致，加用生理鹽水35 ml+多巴胺150 mg以6 ml/h速度泵入，約1分鐘之后患者感心悸明顯，全身不適，無法配合，立即停用多巴胺，用生理鹽水維持，測血壓78/48 mmHg。繼續(xù)給予多巴胺，先用小劑量（2 ml/h），患者未訴不適，隨后陸續(xù)調整到4 ml/h及6 ml/h，患者血壓漸升高并維持在86/56 mmHg。 當多巴胺劑量調整到7 ml/h，患者感心悸、不適明顯，后降低到6 ml/h，患者血壓漸維持在86/56 mmHg。8小時后，患者尿量約1400 ml，血壓83/53 mmHg，因考慮患者血容量不足，停用多巴胺，加用生理鹽水500 ml+氯化鉀15 ml靜滴維持，夜間患者血壓在115/56 mmHg，無不適癥狀。 經驗教訓 （1）使用降壓藥及利尿劑時，需先了解患者既往的血壓情況。該患者入院后低血壓原因可能與患者平素血壓不高，又加用短效ACEI、美托洛爾及靜脈注射利尿劑有關。 （2）針對患者低血壓，首先應明確低血壓病因，不應盲目使用血管活性藥物，如發(fā)現為低血容量，宜先補足血容量。使用血管活性藥物時，應緩慢加大劑量，讓患者能慢慢適應。 （病例提供者：yisheng_20） 事例2：擴張型心肌病患者，警惕洋地黃中毒 診療經過 患者，男性，50歲，因'呼吸困難、腹脹、納差及雙下肢腫'收住院。入院后經相關檢查明確是擴張型心肌病，常規(guī)擴血管、利尿、強心治療。電解質正常，地高辛0.125 mg qd。治療后4~5天，患者呼吸困難有緩解，雙下肢水腫消退，仍訴納差。 當晚患者出現窄QRS心動過速，RR間期勻齊，按室上速處理，靜推西地蘭，總量0.8~1.2 mg。次日早晨，患者呼吸困難加重，心動過速時的QRS波較昨夜有增寬，考慮為洋地黃中毒。給予對癥處理，同時行食管心電圖檢查，下食管電極時突發(fā)QRS波群迅速變寬，明確診斷室速，隨后轉為尖端扭轉型室速、室顫，最后搶救無效死亡。 經驗教訓 （1）在接診服用地高辛的患者時，需警惕地高辛中毒的可能。本例中先是或窄或寬的QRS波形，符合洋地黃中毒的心臟表現，而且癥狀緩解后加重，再結合服用地高辛5天，加上一天達到西地蘭的最大用量，更進一步證實為洋地黃中毒。個人感覺，不同病因所致的心力衰竭對洋地黃類藥物的耐受性，依次為擴張型心肌病>缺血性心肌病>肺心病。 （2）心衰患者出現消化道癥狀可能是心衰未改善，也可能是洋地黃中毒的早期表現。 （3）本例患者的心律失?？赡苁茄蟮攸S中毒不同時期的心電圖表現，依次是房速、室速，甚至尖端扭轉型室速。一旦出現洋地黃中毒表現，應立即停藥，并排除電解質紊亂，尤其是低鉀血癥，給予抗心律失常處理，而不是行食管調博，以免發(fā)生惡性事件。 （病例提供者：ambiguous） 事例3：能憋死人的尿 診療經過1 患者，男性，86歲，既往有肺心病病史，目前一直處于昏迷狀態(tài)。某天患者的心電監(jiān)護示：心率120~140 bpm（平時80~90 bpm），血壓180/100 mmHg（平時100~110/50~60 mmHg），SPO2為98%，呼吸25~30 bpm。查體：雙肺底可聞及中小水泡音。 由于患者不能言語，結合近幾日心衰發(fā)作頻繁，考慮心衰發(fā)作，故給予5%葡萄糖溶液19 ml+西地蘭0.2 mg，靜推10分鐘，效果不佳，血壓、心率仍不能控制。再仔細查體，發(fā)現膀胱叩診在臍水平，考慮尿潴留，給予導尿管引流置放，放出約1000 ml尿液，5分鐘后患者心率降至80 bpm，血壓降至120/80 mmHg左右，呼吸降至18 bpm。 診療經過2 患者，男性，83歲，因'四肢腫脹2周'入院，既往因腦梗塞遺留失語癥狀?；颊呷朐汉?8小時尿量100 ml，接班后主管醫(yī)生給予導尿，當時導出深黃色尿液約20 ml，至入院后24小時患者尿量仍偏少，只有這120 ml。 心電監(jiān)護示：心率120~140 bpm（平時85 bpm），血壓220/100 mmHg（平時130~150/70~80 mmHg），SPO2為99%，呼吸32 bpm。膀胱叩診約在臍下1 cm，考慮是否尿管堵塞，因此拿注射器抽，可以抽出尿液，但感覺有很大阻力。 床旁B超查看后確定膀胱中有尿液，大約600 ml。但是似乎找不到水囊，于是把水囊中的水抽出來，一瞬間從患者尿道排出約100 ml鮮血，同時尿袋中也接到550 ml尿液。尿液放出后約5分鐘，患者心率恢復至90 bpm，血壓145/87 mmHg，SPO2為99%，呼吸25 bpm。 經驗教訓 （1）在憋尿引起的生理和心理雙重緊張的誘發(fā)下，人體交感神經興奮，會導致血壓升高，心跳加快，心肌耗氧量增加，嚴重的話可能引起腦出血或心肌梗死。 （2）對于失語或昏迷的患者，更加凸顯查體的重要性。對任何少尿患者，膀胱叩診非常重要。 （3）導尿切忌一插了之，不能僅從尿管引流出的尿來判斷尿量，需不斷觀察患者體征，配合仔細查體，減少此類錯誤的發(fā)生。 |
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