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可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷和治療的重要手段，臨床應(yīng)用廣泛。本指南是在綜合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，參照國內(nèi)外相關(guān)指南的相關(guān)內(nèi)容，對國內(nèi)既往指南的內(nèi)容進(jìn)行了較多的補充和更新，其目的是規(guī)范成人支氣管鏡檢查術(shù)的操作，提高疾病的診斷率，降低相關(guān)不良風(fēng)險，減少操作相關(guān)的并發(fā)癥。 可彎曲支氣管鏡（包括纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡，以下簡稱支氣管鏡）檢查術(shù)是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷和治療的重要手段，臨床應(yīng)用廣泛。'成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南（2019年版）'（以下簡稱指南）是在綜合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)等級對相關(guān)研究證據(jù)進(jìn)行了分級（表1）。參照國外相關(guān)指南的相關(guān)內(nèi)容，對中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2008年制定的'診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南（2008年版）'的內(nèi)容進(jìn)行了較多的補充和更新。本指南的目的是規(guī)范成人支氣管鏡檢查術(shù)的操作，提高疾病的診斷率，降低相關(guān)不良風(fēng)險，減少操作相關(guān)的并發(fā)癥。本指南不涉及以治療為目的的支氣管鏡操作。由于硬質(zhì)氣管支氣管鏡也可用于氣管支氣管的檢查，但其技術(shù)迥異于可彎曲支氣管鏡，且以治療目的為主，故不在本指南闡述的范疇。
一、支氣管鏡檢查術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證支氣管鏡檢查術(shù)作為臨床常用技術(shù)，適應(yīng)證范圍非常廣泛，對于呼吸系統(tǒng)疾病具有廣泛的診斷價值，其中下列情況行支氣管鏡檢查術(shù)可顯著獲益。1．疑診氣管、支氣管、肺臟腫瘤或腫瘤性病變需要確定病理分型，或確定浸潤范圍及分期時，應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)[2,3,4,5,6]（推薦等級B）。鑒于近年來肺癌靶向治療、免疫治療的進(jìn)展，支氣管鏡檢查術(shù)也適用于對腫瘤進(jìn)行分子病理學(xué)診斷和評價，在治療過程中對病變再活檢以對組織病理類型可能的變化及可能繼發(fā)的基因突變進(jìn)行評價，以指導(dǎo)后續(xù)治療[7,8,9,10]（推薦等級C）。2．不明原因咯血持續(xù)1周以上的患者，尤其是年齡在40歲以上，即使影像學(xué)未見明顯異常，仍應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)以明確出血部位及出血原因[11,12,13,14,15]（推薦等級C）。3．對于不能明確診斷、進(jìn)展迅速、抗菌藥物效果欠佳、病變持續(xù)存在或吸收緩慢、臨床診斷為下呼吸道感染或伴有免疫功能受損的患者，應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)，并采樣行相關(guān)病原學(xué)檢查及某些病原標(biāo)志物檢測，有助于臨床的正確診斷或病原學(xué)診斷[16,17,18,19,20,21,22,23,24]（推薦等級C）。4．器官或骨髓移植后新發(fā)肺部病變，或者疑診移植物抗宿主病、移植肺免疫排斥時，建議行支氣管鏡檢查術(shù)協(xié)助明確病因[25,26,27]（推薦等級D）。5．臨床上難以解釋、病情進(jìn)展或治療效果欠佳的咳嗽患者，懷疑氣管支氣管腫瘤、異物或其他病變者，建議行支氣管鏡檢查術(shù)[28,29]（推薦等級D）。6．原因不明的突發(fā)喘鳴、喘息，尤其是固定部位聞及鼾音或哮鳴音，需排除大氣道狹窄或梗阻時，建議行氣管鏡檢查術(shù)[30]（推薦等級D）。7．對于原因不明的彌漫性肺實質(zhì)疾病，如間質(zhì)性肺炎、結(jié)節(jié)病、肺泡蛋白沉積癥及職業(yè)性肺病等，均建議行支氣管鏡檢查術(shù)進(jìn)行診斷和鑒別診斷[31,32,33]（推薦等級D）。8．對于可疑氣道狹窄的患者，支氣管鏡檢查術(shù)是重要的診斷和評價狹窄程度、長度、類型及病因的方法，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)[34]（推薦等級D）。9．對于任何原因引起的單側(cè)肺、肺葉或肺段不張，均建議行支氣管鏡檢查術(shù)以明確診斷[35,36]（推薦等級D）。10．外傷后可疑氣道損傷的患者，推薦行支氣管鏡檢查術(shù)，以利于明確診斷并評估損傷部位、性質(zhì)和程度[37,38]（推薦等級D）。11．臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)懷疑各種氣管、支氣管瘺，如氣管食管瘺、支氣管胸膜瘺等，均推薦行支氣管鏡檢查術(shù)，以確定其病因、部位、大小及類型[39,40,41]（推薦等級D）。12．臨床懷疑氣道異物者，建議行支氣管鏡檢查術(shù)，以確定診斷，評估取出難度，決定治療方案[42,43,44]（推薦等級D）。13．原因不明的縱隔淋巴結(jié)腫大、縱隔腫物等，應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)，獲取病理學(xué)標(biāo)本，進(jìn)行診斷[45,46,47]（推薦等級C）。可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用至今，已積累了豐富的臨床經(jīng)驗，目前無絕對禁忌證，其相對禁忌證范圍亦日趨縮小。但下列情況行支氣管鏡檢查術(shù)時發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險顯著高于一般人群，檢查前應(yīng)慎重權(quán)衡利弊。1．急性心肌梗死后4周內(nèi)不建議行支氣管鏡檢查術(shù)；急性心肌梗死后4~6周內(nèi)若需行支氣管鏡檢查術(shù)，建議請心內(nèi)科醫(yī)生會診，充分評估其發(fā)生心臟病的風(fēng)險[48,49,50]（推薦等級D）。2．活動性大咯血時行支氣管鏡檢查術(shù)風(fēng)險較高，若必須行支氣管鏡檢查術(shù)時，應(yīng)做好建立人工氣道及急救的準(zhǔn)備，以應(yīng)對出血加重可能導(dǎo)致的窒息[51,52]（推薦等級D）。3．血小板計數(shù)<20×109/L時不推薦行支氣管鏡檢查術(shù)。血小板計數(shù)<60×109/L時不推薦行支氣管鏡下黏膜活檢或經(jīng)支氣管肺活檢[53,54,55]（推薦等級D）。4．妊娠期間不推薦行支氣管鏡檢查術(shù)，若病情需要，除非緊急情況，則盡量推遲至分娩或妊娠28周以后進(jìn)行，并提前與婦產(chǎn)科醫(yī)生充分溝通，評估風(fēng)險[56]（推薦等級D）。5．惡性心律失常、不穩(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重心肺功能不全、高血壓危象、嚴(yán)重肺動脈高壓、顱內(nèi)高壓、急性腦血管事件、主動脈夾層、主動脈瘤、嚴(yán)重精神疾病以及全身極度衰竭等，并發(fā)癥風(fēng)險通常較高，若必須行支氣管鏡檢查術(shù)時需權(quán)衡利弊，應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備（推薦等級D）。二、支氣管鏡檢查術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及特殊患者的注意事項1．將支氣管鏡檢查術(shù)過程中可能出現(xiàn)的問題向患者提供口頭或書面指導(dǎo)，可以提高其對操作的耐受性[57,58,59,60,61,62]（推薦等級C）。2．所有患者在接受檢查前需書面告知相關(guān)風(fēng)險，并簽署知情同意書[63,64,65,66]（推薦等級D）。1．檢查前根據(jù)病情，必須拍攝正位X線胸片，或者正側(cè)位X線胸片，或者胸部CT。推薦行胸部CT檢查，以便于更精準(zhǔn)確定病變部位，有助于決定采樣部位及方式[67,68,69,70]（推薦等級D）。2．若無胃腸動力異常或梗阻，局部麻醉時應(yīng)在支氣管鏡檢查術(shù)前4 h開始禁食，術(shù)前2 h開始禁水；全身麻醉時應(yīng)在支氣管鏡檢查術(shù)前8 h開始禁食，術(shù)前2 h開始禁水[71,72,73,74,75,76]（推薦等級B）。3．檢查前建議建立靜脈通道，以方便術(shù)中給予鎮(zhèn)靜及其他藥物，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束[77]（推薦等級D）。4．在檢查前不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗膽堿能藥物（如阿托品等）。該類藥物缺乏臨床獲益證據(jù)且存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的潛在風(fēng)險[78,79,80,81,82]（推薦等級A）。5．對于擬行支氣管鏡檢查術(shù)的患者，建議行凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)檢查，以除外嚴(yán)重凝血功能異常[83,84,85]（推薦等級D）。6．根據(jù)'中華人民共和國傳染病防治法'、'艾滋病防治條例'及'軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范'等法律法規(guī)，檢查前應(yīng)篩查血源性傳播疾病，防止醫(yī)源性感染（推薦等級D）。7．對于有心臟病病史及其危險因素的患者，檢查前應(yīng)行心電圖檢查[86,87]（推薦等級D）。8．對于擬行活檢的患者，推薦提前5~7 d停用氯吡格雷，提前3~5 d停用替格瑞洛，小劑量阿司匹林可繼續(xù)使用[54,55,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88]（推薦等級C）。9．對于需提前停用氯吡格雷或替格瑞洛的患者，若植入冠狀動脈藥物涂層支架未滿12個月或植入冠狀動脈金屬裸支架未滿1個月，則應(yīng)與心內(nèi)科醫(yī)生溝通，共同權(quán)衡抗血小板藥物使用的利弊；若抗血小板藥物治療方案為氯吡格雷或替格瑞洛聯(lián)合小劑量阿司匹林，則改為單用小劑量阿司匹林；并于操作第2天晨起恢復(fù)氯吡格雷或替格瑞洛的使用[55,89,90]（推薦等級D）。10．對于擬行活檢的患者，推薦提前5 d停用華法林。若術(shù)后無明顯活動性出血，可在支氣管鏡檢查術(shù)后12~24 h恢復(fù)使用，即操作當(dāng)天夜里或第2天晨起恢復(fù)使用[55,77,89,90]（推薦等級D）。11．對于需提前停用華法林的患者，可評估停藥期間血栓形成風(fēng)險（表2）。若為低風(fēng)險，則停藥期間無需替換為低分子肝素；否則，應(yīng)替換為低分子肝素抗凝，并于支氣管鏡操作前24 h停藥?；謴?fù)華法林使用后仍應(yīng)繼續(xù)同時使用低分子肝素直至INR達(dá)到治療范圍[55,89,90]（推薦等級D）。
12．對于擬行活檢的患者，達(dá)比加群酯及利伐沙班需提前24 h停藥，不需用低分子肝素替換[89,90]（推薦等級D）。 13．對疑診慢性阻塞性肺疾病的患者推薦進(jìn)行肺功能檢查，若通氣功能重度減退（FEV1占預(yù)計值%<40%），建議進(jìn)行動脈血氣分析[91,92]（推薦等級D）。 14．慢性阻塞性肺疾病及支氣管哮喘患者在支氣管鏡檢查術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用支氣管舒張劑[93,94,95,96,97]（推薦等級B）。 15．吸氧可能升高PaCO2，因此對于支氣管鏡檢查術(shù)前PaCO2已升高者，操作中吸氧可能進(jìn)一步提高PaCO2，應(yīng)警惕，但不需要術(shù)前常規(guī)進(jìn)行吸氧試驗確定呼吸中樞的敏感性[98,99,100]（推薦等級D）。 16．PaCO2升高并非靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的絕對禁忌證，應(yīng)充分告知患者及其家屬、支氣管鏡檢查醫(yī)生和麻醉醫(yī)生存在的潛在風(fēng)險，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥并進(jìn)行密切監(jiān)測[99,100,101]（推薦等級D）。 17．PaCO2升高的患者接受支氣管肺泡灌洗術(shù)可能導(dǎo)致PaCO2進(jìn)一步升高，但術(shù)后多可自行恢復(fù)[100,102]（推薦等級D）。 （三）支氣管鏡檢查術(shù)的鎮(zhèn)靜和麻醉1．如無禁忌證，應(yīng)常規(guī)給予患者鎮(zhèn)靜劑[103,104,105,106,107,108,109,110]（推薦等級B）。2．推薦短效苯二氮 類鎮(zhèn)靜劑咪達(dá)唑侖為操作中清醒鎮(zhèn)靜的首選藥物[74,111,112,113,114,115,116,117,118]（推薦等級C）。3．咪達(dá)唑侖的具體使用方法：（1）70歲以下患者的初始劑量推薦為0.05 mg/kg（不宜超過3 mg），70歲以上患者則初始劑量不宜超過2 mg。在操作開始前5~10 min給藥，注射后約2 min起效；（2）咪達(dá)唑侖靜脈注射應(yīng)緩慢，約1 mg/30 s；（3）如果操作時間長，必要時每次可追加0.5~1.0 mg，但總量不宜超過10 mg。年齡>70歲、衰弱及慢性病患者應(yīng)適當(dāng)減量；（4）本藥作用存在較大個體差異，應(yīng)綜合分析患者具體情況，個體化給藥[77,112,113,115,116,119,120,121,122,123,124]（推薦等級D）。4．丙泊酚鎮(zhèn)靜效果與咪達(dá)唑侖相當(dāng)，部分研究結(jié)果顯示患者滿意度甚至優(yōu)于咪達(dá)唑侖。但其治療窗較窄，建議由麻醉科醫(yī)生或有經(jīng)驗的醫(yī)生密切進(jìn)行監(jiān)測，根據(jù)情況隨時調(diào)整給藥速度[113,115,116,118,125,126]（推薦等級C）。5．阿片類藥物（如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等）可與咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定聯(lián)合使用，以提高患者對操作的耐受性。操作結(jié)束時可根據(jù)臨床情況積極給予拮抗劑。由于此類藥物個體差異大，特別是聯(lián)合用藥時呼吸抑制風(fēng)險增高，建議由麻醉科醫(yī)生在監(jiān)測下給藥[116,118,123,125,127]（推薦等級B）。6．右美托咪定單藥或聯(lián)合阿片類藥物應(yīng)用可取得良好的鎮(zhèn)靜效果。多數(shù)研究結(jié)果提示其鎮(zhèn)靜效果、患者及支氣管鏡操作者滿意度、脈搏氧飽和度維持等方面均優(yōu)于咪達(dá)唑侖或丙泊酚，但存在蘇醒時間延長、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等風(fēng)險。目前推薦由有經(jīng)驗的醫(yī)生使用；推薦用法為10~15 min靜脈泵注右美托咪定0.5~1 μg/kg，維持速度為0.2~0.7 μg·kg-1·h-1[128,129,130,131,132]（推薦等級C）。7．局部麻醉首選利多卡因，且鼻部麻醉推薦使用2%利多卡因凝膠[133,134,135,136,137]（推薦等級A）。8．行咽喉部麻醉時，推薦使用1%利多卡因噴霧，支氣管鏡通過聲帶前應(yīng)局部給藥[77,138,139,140,141,142,143,144]（推薦等級A）。9．行氣道麻醉時，首選利多卡因。但因霧化給藥氣道麻醉效果差，且因藥物泄露而導(dǎo)致藥物經(jīng)眼結(jié)膜吸收，出現(xiàn)不良反應(yīng)的比例較高，同時增加利多卡因總用量，故不推薦使用霧化給藥方式[138,139,140,141,145]（推薦等級C）。10．經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時，應(yīng)盡可能減少其用量，以避免心律失常、驚厥等并發(fā)癥。推薦最大劑量不超過6~7 mg/kg。對于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時應(yīng)適當(dāng)減量[139,146,147,148,149,150]（推薦等級C）。三、支氣管鏡檢查術(shù)的術(shù)中監(jiān)護(hù)及操作（一）術(shù)中監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥的處理1．推薦術(shù)中常規(guī)監(jiān)測患者的脈搏氧飽和度[96,97,98]（推薦等級C）。2．術(shù)中宜監(jiān)測患者的心率、心律、呼吸頻率及血壓[151,152,153,154]（推薦等級D）。3．有條件時推薦持續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，其對于呼吸抑制的發(fā)現(xiàn)早于脈搏氧飽和度的下降（推薦等級D）。4．支氣管鏡檢查室建議配備氣管插管及心肺復(fù)蘇的藥品、器械及設(shè)備[77]（推薦等級D）。5．低氧為支氣管鏡檢查術(shù)的常見并發(fā)癥，但多數(shù)呈一過性，通過吸氧易于糾正。推薦術(shù)中通過鼻、口或人工氣道吸氧。當(dāng)脈搏氧飽和度明顯下降（即SpO2絕對值下降>4%，或SpO2<90%）并持續(xù)超過1 min時，應(yīng)積極提高吸氧濃度，必要時停止支氣管鏡操作，以減少低氧相關(guān)損傷的發(fā)生[155,156,157,158]（推薦等級C）。6．支氣管鏡檢查術(shù)中，應(yīng)監(jiān)測鏡下出血情況，可根據(jù)表3判斷出血程度，并給予相應(yīng)處理[77]（推薦等級D）。
7．支氣管鏡檢查術(shù)后氣胸的總體發(fā)生率約為0.1%。但經(jīng)支氣管肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB）后氣胸發(fā)生率可達(dá)1%~6%，但TBLB術(shù)后無需常規(guī)行胸片檢查。若患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀，臨床懷疑氣胸時則應(yīng)盡快拍攝胸片以確定或排除診斷[159,160,161,162,163]（推薦等級C）。 8．支氣管鏡檢查術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物并無獲益，即使對有脾切除、感染性心內(nèi)膜炎病史患者等特殊情況也不例外[164,165,166,167,168,169,170]（推薦等級C）。 9．支氣管鏡檢查術(shù)所致菌血癥的發(fā)生率約為6%。術(shù)后部分患者可因肺泡巨噬細(xì)胞釋放的某些炎性介質(zhì)出現(xiàn)一過性發(fā)熱，其發(fā)生率約為5%~10%，通常不需要進(jìn)行特殊處理，但應(yīng)與術(shù)后感染進(jìn)行鑒別[164,166,167,169]（推薦等級D）。 （二）診斷性支氣管鏡檢查術(shù)操作的實施標(biāo)準(zhǔn)1．對于鏡下所見新生物活檢時，如無特殊情況，5塊活檢標(biāo)本可滿足病理免疫組織化學(xué)染色及基因檢測需要，保證診斷率[171,172,173,174,175,176]（推薦等級B）。2．對于鏡下所見支氣管黏膜呈浸潤性病變或高度懷疑腫瘤時，推薦聯(lián)合進(jìn)行活檢、刷檢和沖洗，且應(yīng)在其他操作后進(jìn)行沖洗，以提高陽性率[171,173,177,178,179,180,181,182]（推薦等級B）。3．高度懷疑腫瘤或癌前病變時，有條件者可考慮在普通光支氣管鏡檢查的基礎(chǔ)上結(jié)合熒光支氣管鏡或窄譜成像支氣管鏡檢查，以提高發(fā)現(xiàn)病變的敏感度[171,183,184]（推薦等級D）。4．對于支氣管腔外病變，推薦經(jīng)支氣管針吸活檢（transbronchial needle aspiration，TBNA）或支氣管腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢（endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）以提高陽性率。傳統(tǒng)TBNA操作時可進(jìn)行快速現(xiàn)場評價（rapid on-site evaluation，ROSE）以減少穿刺針數(shù)、評估樣本中腫瘤細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量。研究結(jié)果表明，ROSE可降低傳統(tǒng)TBNA的并發(fā)癥，但并不影響診斷率[45,46,47,185,186,187,188,189,190,191,192,193]（推薦等級C）。5．周圍型肺部病變患者行活檢時，建議應(yīng)用X線透視、電磁導(dǎo)航、虛擬導(dǎo)航、徑向支氣管內(nèi)超聲、超細(xì)支氣管鏡等手段，以提高診斷陽性率[171,194,195,196,197,198,199,200]（推薦等級C）。6．彌漫性肺部病變患者行活檢時，無需常規(guī)應(yīng)用X線透視[201,202,203,204,205,206]（推薦等級B）。7．對彌漫性肺部病變患者進(jìn)行TBLB時，推薦盡可能從一側(cè)肺取4~6塊標(biāo)本，不推薦同時進(jìn)行雙側(cè)肺活檢，以避免雙側(cè)同時出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致治療困難，或無法判斷嚴(yán)重并發(fā)癥的部位而影響緊急處置[201,202,203,207]（推薦等級C）。8．對彌漫性肺部病變或外周型病變患者，經(jīng)支氣管冷凍肺活檢可提供更大、質(zhì)量更高的組織樣本，特別是避免了TBLB時對組織的擠壓，造成病理判讀上的困難。但本操作可能增加氣胸及嚴(yán)重出血的風(fēng)險，推薦在全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下通過硬質(zhì)氣管支氣管鏡或氣管插管進(jìn)行[208,209,210,211,212,213]（推薦等級D）。9．對疑診結(jié)節(jié)病的患者，推薦進(jìn)行黏膜活檢、TBLB聯(lián)合支氣管肺泡灌洗液的CD4 /CD8 比例檢測。若縱隔淋巴結(jié)增大，還可考慮聯(lián)合TBNA或EBUS-TBNA以增加診斷陽性率[214,215,216,217,218,219,220,221]（推薦等級C）。10．對免疫功能受損的患者，若存在肺部浸潤影，推薦常規(guī)行支氣管鏡檢查術(shù)，進(jìn)行刷檢、支氣管肺泡灌洗術(shù)及TBLB，獲取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測，特別是分枝桿菌、真菌（包括肺孢子菌）和病毒（尤其是巨細(xì)胞病毒）檢測[222,223,224,225,226,227,228,229,230,231,232,233,234,235,236,237]（推薦等級C）。11．我國為結(jié)核病高流行地區(qū)，支氣管鏡檢查術(shù)獲取的標(biāo)本推薦常規(guī)進(jìn)行抗酸桿菌檢測；高度懷疑結(jié)核分枝桿菌感染的患者推薦常規(guī)進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，并于支氣管鏡檢查術(shù)后常規(guī)進(jìn)行痰標(biāo)本的相關(guān)檢查[238,239,240,241,242,243,244,245,246,247]（推薦等級C）。12．對疑診侵襲性肺曲霉病的患者，應(yīng)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗液鏡檢及真菌培養(yǎng)；應(yīng)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）測定，該項檢查對肺曲霉病的診斷具有較高的敏感度和特異度；由于活檢出血風(fēng)險較高，應(yīng)根據(jù)臨床情況權(quán)衡利弊，確定是否行TBLB和（或）黏膜活檢[248,249,250,251,252,253,254,255,256]（推薦等級C）。13．對于疑診社區(qū)獲得性肺炎的患者，療效不佳或病情迅速進(jìn)展時，建議在條件許可的情況下進(jìn)行支氣管肺泡灌洗液嗜肺軍團桿菌聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）和其他常見病原體的相關(guān)檢測[257,258,259,260,261,262,263,264,265]（推薦等級D）。四、在重癥監(jiān)護(hù)室實行的支氣管鏡檢查術(shù)1．重癥監(jiān)護(hù)室患者行支氣管鏡檢查術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率高于一般患者[266,267,268]（推薦等級D）。 2．支氣管鏡檢查過程中及檢查后，應(yīng)對患者進(jìn)行連續(xù)的多導(dǎo)生命體征監(jiān)測[269,270,271,272,273,274,275]（推薦等級D）。 3．對于需呼吸機（包括無創(chuàng)呼吸機及有創(chuàng)呼吸機）輔助通氣的患者應(yīng)采取積極措施，如提高吸入氧濃度，將支氣管鏡通過三通接口插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，保證支氣管鏡檢查術(shù)過程中維持足夠的通氣和氧合[269,271,276,277,278,279]（推薦等級D）。 4．有以下情況的患者進(jìn)行操作的風(fēng)險較高，檢查前需謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊：（1）機械通氣時呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）>14 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、不能耐受分鐘通氣量減少或檢查前依賴高濃度氧療；（2）顱內(nèi)高壓；（3）氣管插管的內(nèi)徑與支氣管鏡外徑差值<2 mm[266,267,268,271,279,280,281,282,283,284,285]（推薦等級D）。 5．對于肺葉切除術(shù)后的機械通氣患者，強烈不推薦常規(guī)進(jìn)行支氣管鏡檢查術(shù)及支氣管肺泡灌洗術(shù)來預(yù)防肺不張[286,287,288,289,290]（推薦等級A）。 6．疑診呼吸機相關(guān)性肺炎的患者，強烈建議優(yōu)先使用非侵入性檢查手段以獲得病原學(xué)證據(jù)，僅上述方法無效時，才考慮行支氣管鏡檢查術(shù)[291,292,293,294,295,296,297,298,299,300,301,302,303,304,305,306]（推薦等級A）。 7．經(jīng)可彎曲支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，可在鏡下觀察并引導(dǎo)氣管插管至恰當(dāng)位置，同時觀察有無氣管損傷、出血、感染以及分泌物的情況。對于有頸椎損傷的患者，可彎曲支氣管鏡引導(dǎo)插管可在頸椎自然位置下進(jìn)行，避免頭頸部伸屈活動。對于頸椎有不穩(wěn)定骨折、脫位的患者，可避免因氣管插管導(dǎo)致頸椎進(jìn)一步損傷[307,308,309]（推薦等級D）。 8．呼吸機輔助通氣患者進(jìn)行TBLB操作時容易出現(xiàn)氣胸、出血、一過性血壓下降等并發(fā)癥，故TBLB操作前應(yīng)充分評估臨床獲益及風(fēng)險。但其總體并發(fā)癥發(fā)生率和操作相關(guān)的病死率并未顯著升高[310,311,312]（推薦等級D）。 1．局部麻醉結(jié)束2 h后或全身麻醉結(jié)束6 h后方可進(jìn)食、飲水，以避免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸[72,73,74,76]（推薦等級D）。 2．應(yīng)通過口頭或書面形式告知已行TBLB的患者，離院后仍可能發(fā)生氣胸，如出現(xiàn)憋氣、胸疼等癥狀時應(yīng)及時就診[161,162,163]（推薦等級D）。 3．對使用鎮(zhèn)靜劑的患者，應(yīng)口頭或書面告知其在24 h內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機械設(shè)備[313,314]（推薦等級D）。 4．使用鎮(zhèn)靜劑的門診患者，應(yīng)有人陪伴回家，避免自行駕車。對于老年人或行TBLB的高?；颊撸?dāng)日應(yīng)有人在家中陪同[77,315]（推薦等級D）。 5．支氣管鏡檢查術(shù)后，若為局部麻醉下操作推薦至少觀察30 min；若為全身麻醉，推薦至少觀察6 h，并判斷患者生命體征平穩(wěn)，無意識異常、呼吸困難、胸痛及咯血等情況，方可離院[316,317]（推薦等級D）。 六、支氣管鏡的清洗、消毒及醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)支氣管鏡的清洗、消毒以及醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)應(yīng)參照中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會最新發(fā)布的'軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范'[318]，綜合近年來相關(guān)指南及規(guī)范[77,319,320,321,322,323,324,325,326,327]，提出如下建議。 1．檢查開始前、所有檢查完成后及2名受檢者檢查之間，均應(yīng)對支氣管鏡進(jìn)行清洗和消毒（推薦等級D）。2．支氣管鏡的清洗和消毒應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員在內(nèi)鏡洗消間內(nèi)進(jìn)行（推薦等級D）。3．應(yīng)每日監(jiān)測使用中的消毒劑的有效濃度，并保存記錄，低于有效濃度時應(yīng)立即更換（推薦等級D）。4．清潔過程的第一步亦最重要的一步：應(yīng)用醫(yī)用清洗劑徹底清洗支氣管鏡（推薦等級B）。5．每次使用后應(yīng)更換清洗劑，清潔毛刷宜使用一次性產(chǎn)品，重復(fù)使用的毛刷在使用后應(yīng)進(jìn)行滅菌或高度消毒水平的清潔處理（推薦等級C）。6．戊二醛對分枝桿菌殺滅作用起效較慢，過氧乙酸、二氧化氯和過氧化氫則起效較快（≤5 min），且較戊二醛的刺激性小，但較容易損傷支氣管鏡和清洗器具，穩(wěn)定性較差，且價格較貴（推薦等級C）。7．采用2%戊二醛進(jìn)行手工或自動消毒時，支氣管鏡的浸泡時間不得少于20 min（推薦等級C）。8．確診或疑診分枝桿菌感染患者使用過的內(nèi)鏡及其附件，其消毒時間應(yīng)遵循消毒產(chǎn)品的使用說明。確診或疑似人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染患者使用過的內(nèi)鏡及附件，目前暫無特殊消毒規(guī)定。9．分枝桿菌（如龜分枝桿菌）抵抗力強，建議使用含氯消毒劑或過氧乙酸消毒劑（推薦等級B）。10．對乙型肝炎、HIV陽性以及懷疑結(jié)核病的患者，應(yīng)安排在最后進(jìn)行檢查（推薦等級D）。11．為最大限度減少工作人員與消毒劑及消毒劑揮發(fā)氣體的接觸，推薦使用自動清洗消毒機對支氣管鏡進(jìn)行清洗和消毒（推薦等級C）。12．自動清洗消毒機必須設(shè)有消毒槽、浸洗盤和各種液體通道，并常規(guī)對自動洗鏡機及其配件進(jìn)行檢測和消毒（推薦等級C）。13．推薦使用滅菌水或過濾水對消毒后的內(nèi)鏡進(jìn)行最終漂洗（推薦等級D）。14．若沖洗用水的質(zhì)量難以保證時，應(yīng)采用75%~95%的乙醇擦洗支氣管鏡的外表面，并沖洗管腔，這樣可以殺滅包括分枝桿菌在內(nèi)的非芽孢菌，且乙醇揮發(fā)后管腔會迅速干燥。在每次檢查完畢及支氣管鏡存放前，推薦使用這種方法（推薦等級C）。15．對于熱穩(wěn)定的部件或配件（如活檢鉗）需用機械清洗裝置（如超聲清洗機）進(jìn)行清洗，然后進(jìn)行高壓滅菌或其他滅菌處理（推薦等級D）。16．所有沖洗用水通道（水槽、過濾器及管道）的設(shè)計都應(yīng)方便常規(guī)清洗和消毒（推薦等級D）。17．支氣管鏡室應(yīng)建立內(nèi)鏡清洗消毒登記制度，登記內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、使用內(nèi)鏡及其他重復(fù)使用的器械編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項，宜開展清洗消毒的信息化管理，做到可追溯（推薦等級D）。18．儲存支氣管鏡前需在專門的地點進(jìn)行干燥，最好裝備空氣干燥設(shè)備。（推薦等級D）。19．支氣管鏡必須懸掛儲存，并保持環(huán)境干燥（推薦等級D）。20．建立工作人員培訓(xùn)制度，當(dāng)引進(jìn)新型號的支氣管鏡或處理設(shè)備時，一定要準(zhǔn)備相應(yīng)的技術(shù)說明書，并進(jìn)行培訓(xùn)（推薦等級D）。1．當(dāng)懷疑有污染時，培養(yǎng)范圍必須包括支氣管鏡及其器械、自來水及清洗、消毒處理設(shè)備（推薦等級C）。2．當(dāng)懷疑有感染發(fā)生時，應(yīng)向醫(yī)院感染管理部門、支氣管鏡生產(chǎn)商、疾病預(yù)防和控制中心及衛(wèi)生行政部門通報情況（推薦等級C）。3．所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接種乙型肝炎疫苗，在適當(dāng)?shù)臅r候檢測機體的免疫狀態(tài)（推薦等級D）。4．在行支氣管鏡檢查術(shù)過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴防護(hù)用具，包括隔離衣或防水圍裙、口罩、護(hù)目鏡和手套（推薦等級C）。5．對確診或疑診多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染的患者進(jìn)行支氣管鏡檢查術(shù)時，醫(yī)務(wù)人員推薦佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩（推薦等級D）。6．醫(yī)務(wù)人員所使用的手套應(yīng)不含滑石粉（推薦等級B）。7．針狀活檢鉗等銳利附件的清洗應(yīng)格外小心，以防止醫(yī)務(wù)人員刺傷（推薦等級C）。8．工作中可能與醛類物質(zhì)接觸的所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)在參加工作前進(jìn)行體檢；參加工作后，職業(yè)保健部門應(yīng)定期檢查其肺功能，了解其有無不適主訴（推薦等級D）。9．為了盡可能避免醫(yī)務(wù)人員與消毒劑接觸，支氣管鏡最好在裝有自動通風(fēng)系統(tǒng)的專用房間內(nèi)消毒，有條件者在煙塵柜中進(jìn)行更好（推薦等級D）。10．在清洗和消毒器械過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴防護(hù)用具，包括丁腈橡膠手套、能保護(hù)雙眼的護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、口罩以及塑料隔離衣，以免受到濺出的污水、霧化液和蒸汽的侵害（推薦等級D）。11．使用一次性附件（尤其是注射針）可以減少醫(yī)務(wù)人員在清潔器械過程中被感染的風(fēng)險（推薦等級C）。12．為了避免醫(yī)務(wù)人員與消毒劑接觸，應(yīng)盡可能使用高壓蒸汽滅菌器械或一次性器械（推薦等級C）。13．從事支氣管鏡操作的專業(yè)人員，應(yīng)接受有關(guān)患者護(hù)理、感染控制、器械清潔（包括醛類物質(zhì)的安全使用及在器械清潔過程中可能危害健康的因素）等知識的培訓(xùn)（推薦等級D）。14．經(jīng)常使用透視或CT輔助進(jìn)行支氣管鏡檢查術(shù)操作的人員要求于其左側(cè)胸上部常年佩帶放射劑量檢測儀，保持清潔，防止污染，時間不超過90 d（推薦等級D）。15．對職業(yè)照射人員個人規(guī)定的劑量限值：（1）成年人連續(xù)5年的年平均有效劑量為20 mSv，但不可做任何追溯性年平均；連續(xù)5年中的任何單一年份的年有效劑量為50 mSv，但連續(xù)5年平均有效劑量不得超過20 mSv；眼部晶狀體的年當(dāng)量劑量為150 mSv；四肢或皮膚的年當(dāng)量劑量為500 mSv。（2）確認(rèn)懷孕后，職業(yè)照射人員將執(zhí)行與公眾相同劑量限值。（3）在特殊情況下，可以對個人年劑量限值做下述臨時改變：按審管部門規(guī)定，連續(xù)5年的平均期可破例延長至10個連續(xù)年；10年內(nèi)任何一位職業(yè)照射人員個人的年平均有效劑量不得超過20 mSv；在10個連續(xù)年期間任何單一年份受到的年有效劑量不得超過50 mSv；在10個連續(xù)年期間，自延長期以來任何一位職業(yè)照射人員受到的有效劑量累計達(dá)到100 mSv時，應(yīng)對此進(jìn)行審查。對個人劑量限值的臨時變更應(yīng)遵守審管部門的規(guī)定，任何一年內(nèi)不得超過50 mSv；臨時的改變期限不得超過5年（推薦等級D）。16．操作環(huán)境需要符合國家放射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的要求，有安全設(shè)置、電離輻射警告標(biāo)志、照射狀態(tài)指示燈、'門-機'連鎖裝置和防輻射措施（推薦等級D）。顧問：陳榮昌、瞿介明 執(zhí)筆人：黃珺君、章巍、王廣發(fā) 編寫組成員（排名不分先后）：王廣發(fā)、李時悅、李強、張杰、曾奕明、柯會星、王洪武、王臻、楊震、趙靜、蔡志剛、侯剛、尹金植、白沖、任濤、孫加源、王昌惠、項軼、張新、蔣軍紅、陳成水、陳恩國、馬文江、葉樂平、柯明耀、許飛、林殿杰、馬蕓、楊華平、周銳、陳正賢、馮起校、李靜、榮福、柳廣南、郭述良、王可、葉賢偉、邢西遷、金發(fā)光、周瑋、程淵、張紅、于鯤遙、余勍、胡展維、劉亞男、黃俊芳、郭翠艷、唐海燕、王東信、李六億
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