強直性脊柱炎（anlylosingspondylitis，AS）是脊柱關節(jié)病的原型，現(xiàn)有的流行病學資料顯示，我國AS的患病率為0.26%，然而在我們風濕病?？崎T診的疾病構成比中，AS并不低于類風濕關節(jié)炎，是一種常見的風濕病。 

如果說脊柱受累是AS最為普遍的癥狀，髖關節(jié)受累則是其致殘最為關鍵的病變。因此在AS的隨訪治療中，需要重視髖關節(jié)的損害。 

髖關節(jié)損害是預后不良的因素  

AS是一組慢性、進行性、致殘性的疾病，25%的AS患者累及髖關節(jié)。臨床研究顯示，年齡、性別、髖關節(jié)受累是AS預后不良的重要因素。然而，Brophy和Calin的研究進一步證實了真正影響AS預后的因素是髖關節(jié)的損害.

他們運用分層分析的統(tǒng)計學方法，校正各因素之間的相互混雜。結果發(fā)現(xiàn)，髖關節(jié)的損害是影響AS預后的因素，而不是發(fā)病年齡。因為在沒有髖關節(jié)損害的AS，少年起病者與成人起病者的嚴重程度并無顯著的差別。但是少年起病的AS，髖關節(jié)受累率顯著高于成年起病者，這是少年起病型AS預后較差的原因。 

AS髖關節(jié)病變的特征  

不少AS的髖關節(jié)病變?yōu)殡[匿起病，早期癥狀不典型，可謂單側或雙側髖關節(jié)間歇性疼痛，常不引起人們的關注，但肌腱端炎和滑膜炎正在不斷的發(fā)展。當出現(xiàn)明顯的髖關節(jié)疼痛甚至活動受限時，髖關節(jié)軟骨已有破壞，關節(jié)間隙已經(jīng)狹窄。

AS的病理改變包括肌腱骨附著點炎（肌腱端炎）和滑膜炎。在AS的中軸關節(jié)，導致關節(jié)損害和強直的病理改變主要是肌腱端炎。雖然AS也常常累及周圍滑膜關節(jié)（如膝關節(jié)、踝關節(jié)等），但卻很少出現(xiàn)這些類似于類風濕關節(jié)炎（RA）樣的骨侵蝕，這一現(xiàn)象目前（2008年）尚未有確切的科學解釋。

有學者認為，在RA的病理改變中，破骨細胞起了重要作用，因破骨大于成骨，故出現(xiàn)明顯的骨吸收；在AS病情上，則成骨大于破骨，所以更易形成骨贅。 

髖關節(jié)病變與真正的外周關節(jié)還不完全一樣，有些學者認為髖關節(jié)既不屬于中軸關節(jié)，也不屬于外周關節(jié)，而被稱為根關節(jié)。根關節(jié)還包括胸鎖關節(jié)、肩鎖關節(jié)、肩關節(jié)等。 

實際上，髖關節(jié)既是滑膜關節(jié)，也有肌腱骨附著點（圓韌帶等）。因此，AS的髖關節(jié)損害，可能包含著2個類型的病理改變，即滑膜炎和肌腱端炎。 

髖關節(jié)損害是致殘的關鍵  

除了疼痛癥狀困擾AS患者的日常生活之外，AS最主要的損害是脊柱的強直。然而在多數(shù)情況下，單純脊柱的強直主要是影響患者的體型，以及導致活動的障礙，很少喪失生活自理能力。

但是，嚴重髖關節(jié)損害的后期，往往導致患者的嚴重致殘。不但行走困難，下蹲和坐位更困難，可使患者部分或完全喪失生活自理能力。

因此，在AS的診治中，需要注意了解患者是否有髖關節(jié)疼痛，以及出現(xiàn)髖關節(jié)疼痛頻度、嚴重程度和持續(xù)的時間，以判斷髖關節(jié)損害的程度。 

由于國內風濕病學科還不夠普及，許多AS得不到合理的治療。臨床上見到不少AS患者由于長期不合理使用激素控制癥狀，導致股骨頭壞死，也是表現(xiàn)為髖關節(jié)的問題。

AS的髖關節(jié)損害與股骨頭壞死在影像學上有明顯的區(qū)別，在臨床癥狀方面也不難鑒別。AS的髖關節(jié)損害夜間疼痛明顯、髖關節(jié)的活動度下降。而股骨頭壞死沒有夜間疼痛，只是負重的活動時疼痛，關節(jié)的被動活動度一般沒有障礙。  

對髖關節(jié)病變需要加強治療力度  

綜上所述，髖關節(jié)損害對AS的預后和致殘均有著重要的影響。對于出現(xiàn)髖關節(jié)損害的AS，在治療上需要更加積極，并且要尋求緩解或控制病情進展的治療模式。

筆者認為，早期有效地控制炎癥反應十分重要，對于足量非甾體抗炎藥同時加用病情緩解抗風濕藥（DMARDs），療效仍不理想的患者，應盡早推薦使用抗腫瘤壞死因子（TNF）生物制劑。 

需要強調早期治療AS髖關節(jié)病變，其原因在于早期病變輕，相對容易控制，而病變發(fā)展為慢性滑膜炎后，對藥物敏感性降低，成為頑固性病變。軟骨一旦破壞，往往難以修復。所以只有早期有效地控制滑膜炎癥，才能防止和減緩軟骨和骨的破壞。 

對AS的髖關節(jié)病變，只強調早期治療是不夠的，更要強調有效治療，即應用療效確切的藥物。筆者認為，抗TNF生物制劑是脊柱關節(jié)病髖關節(jié)病變的有效藥物。另外，類風濕關節(jié)炎（RA）的早期治療已明確地指出要早期加用抗風濕藥（DMARDs），AS髖關節(jié)病變的治療上是否也可以借鑒RA的治療模式呢？  

在AS治療問題上，抗風濕藥的療效一直存在爭議。一種觀點認為，DMARDs不能阻止AS病變的進展，對AS的治療強調以抗炎鎮(zhèn)痛為主，少用或不用DMARDs類藥物；另一種觀點認為，DMARDs不能阻止AS脊柱病變的進展，而對于AS患者周圍關節(jié)的滑膜炎和關節(jié)外損害（炎癥性眼?。┯行?。

2005年，國際AS評價工作組（ASAS）和歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）組織了來自14個國家的22位專家，根據(jù)個人的經(jīng)驗，并通過文獻檢索對有關問題進行分析和總結，最后提出AS治療治療的10條建議，其中第8條建議是關于抗風濕藥。

他們認為沒有證據(jù)表明抗風濕藥，包括柳氮磺吡啶（SASP）和甲氨蝶呤（MTX）對中軸關節(jié)受累的AS有效。外周關節(jié)炎可考慮柳氮磺吡啶治療，沒有提出對髖關節(jié)的治療意見。

國內趙福濤等報道應用甲氨蝶呤治療AS髖關節(jié)病變，以柳氮磺吡啶做對照組，隨診3年，結果髖關節(jié)的功能評分和髖關節(jié)病變的CT分期治療組都比對照組明顯改善。  

筆者有限的經(jīng)驗認為，甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、沙利度胺等對周圍關節(jié)滑膜炎的療效是肯定的，而在減輕中軸關節(jié)的癥狀方面，則只有少數(shù)患者有效。以甲氨蝶呤為主的DMARDs聯(lián)合用藥，對于AS髖關節(jié)的疼痛和滑膜炎癥的療效也是肯定的。  

生物制劑TNF-a拮抗劑已經(jīng)被廣大的風濕科醫(yī)生所接受。目前國內已經(jīng)上市的TNF-a拮抗劑包括益賽普（etanercept）和英夫利昔（infliximab）等，前者是TNF-a融合蛋白，后者是TNF-a單克隆抗體。

歐洲一項涉及89名風濕病?？漆t(yī)生和2141例AS的流行病學隨訪研究顯示，約40%的AS被建議使用TNF-a拮抗劑的治療，用藥的依據(jù)是疾病的活動度和嚴重程度。

一項包含10個國家風濕科醫(yī)生參與的調查顯示，約半數(shù)的AS患者被認為應該使用TNF-a拮抗劑治療，其中加拿大的醫(yī)生認為37.2%的AS患者需要使用TNF-a拮抗劑，而澳大利亞的醫(yī)生則主張78.3%的AS患者需要使用TNF-a拮抗劑。

英國的一組隨訪研究顯示，益賽普和英夫利昔治療AS均具有快速和持續(xù)的療效，并且超過半數(shù)的治療者可以停止激素的治療。德國一項英夫利昔治療AS的4年隨訪研究初步顯示，這種TNF-a拮抗劑治療可以延緩和改變骨質的損害。 

雖然TNF-a拮抗劑對AS治療的臨床前景尚有待更長時間的隨訪研究才能確定，但是MTX與TNF-a拮抗劑聯(lián)合治療，可以在較短時間內緩解AS的炎癥，尤其是髖關節(jié)的滑膜炎和肌腱端炎，對于阻止髖關節(jié)的進一步損害，確有使用價值。 

綜上所述，AS的髖關節(jié)病變發(fā)生率高、致殘性強，應該得到進一步的重視。只有大家都認識到了該病變的嚴重性，積極采取有效的治療措施，才能降低AS的致殘率。