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西醫(yī)內(nèi)科—消化系統(tǒng)疾?。ㄋ模?/span>

康泰wjr圖書館 2019-09-01

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真題演練

1. 提示潰瘍性結(jié)腸炎病變最常發(fā)生的部位是( )

A. 降結(jié)腸

B. 橫結(jié)腸

C. 回腸末端及升結(jié)腸

D. 直腸及乙狀結(jié)腸

E. 全結(jié)腸

2. 潰瘍性結(jié)腸炎急性期發(fā)生電解質(zhì)紊亂，其中最常見的是

A. 低鈣血癥

B. 低鎂血癥

C. 低鈉血癥

D. 低氯血癥

E. 低鉀血癥

答案：D E

知識點(diǎn)回顧

潰瘍性結(jié)腸炎

要點(diǎn)一病因與發(fā)病機(jī)制

潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因不明的直腸和結(jié)腸的慢性非特異性炎癥性疾病，可發(fā)生在任何年齡，以青壯年多見，男性稍多于女性。其病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確。

(一）病因

（1）免疫因素

腸道黏膜的免疫反應(yīng)的激活是導(dǎo)致本病腸道炎癥發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的直接原因。

（2）遺傳因素

本病為多基因病，患者在一定的環(huán)境因素作用下由遺傳易感而發(fā)病。本病發(fā)病率在種族間有明顯差異，白種人遠(yuǎn)高于黃種人和黑種人。患者一級親屬發(fā)病率顯著高于普通人群而患者配偶發(fā)病率不增加，提示遺傳因素與發(fā)病有關(guān)。

（3）感染因素

本病可能由痢疾桿菌、溶組織阿米巴或病毒、真菌所引起，病原微生物乃至食物抗原可能是其非特異性促發(fā)因素，但至今未檢出與本病有恒定明確關(guān)系的病原體。

（4）精神神經(jīng)因素

本病可因緊張、勞累而誘發(fā)，患者常有精神緊張和焦慮表現(xiàn)。由于大腦皮層活動障礙，可通過自主神經(jīng)系統(tǒng)引起腸道運(yùn)動亢進(jìn)、腸血管平滑肌痙攣收縮、組織缺氧、毛細(xì)血管通透性增加，從而使結(jié)腸黏膜發(fā)生炎癥、糜爛及潰瘍。

（二）發(fā)病機(jī)制

遺傳易感者通過環(huán)境、外源因素使腸黏膜損傷，致敏腸道淋巴組織，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)和反饋失常，形成自身免疫反應(yīng)而出現(xiàn)慢性、持續(xù)的炎癥反應(yīng)。參與此反應(yīng)的細(xì)胞有巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，T和B淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞等；參與反應(yīng)的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)有γ干擾素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、血小板激活因子、前列腺素樣物質(zhì)、白三烯、血栓素、組織胺、5-羥色胺、神經(jīng)多肽、血管活性肽、P物質(zhì)、氧自由基等。

要點(diǎn)二病理

病理變化取決于疾病的嚴(yán)重程度、病程的長短和有無活動性。本病主要病變在直腸和乙狀結(jié)腸，向上蔓延可累及降結(jié)腸，甚至整個結(jié)腸。偶見涉及回腸末端，稱為“倒灌性回腸炎”。

病理改變以潰瘍糜爛為主，具有彌散性、淺表性、連續(xù)性的特點(diǎn)。早期病變有大量中性粒細(xì)胞浸潤，結(jié)腸黏膜呈水腫、充血、顆粒狀等改變，觸之易出血。此后形成小潰瘍，繼而潰瘍面呈大片融合。

在結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)展、修復(fù)過程中，肉芽組織增生，出現(xiàn)炎性息肉，少數(shù)患者可癌變。由于纖維瘢痕組織形成，可導(dǎo)致結(jié)腸縮短、結(jié)腸袋消失和腸腔狹窄。此外，尚有潰瘍穿孔引起腹膜炎、結(jié)腸或直腸周圍膿腫、瘺管形成等并發(fā)癥。

要點(diǎn)三臨床表現(xiàn)與臨床分型

本病起病緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)。病程呈慢性過程，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。精神刺激、勞累、飲食失調(diào)、繼發(fā)感染為其誘因。

（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)

1.腹瀉

為最主要的癥狀，常反復(fù)發(fā)作或持續(xù)不愈，輕者每天排便2-4次，便血輕或無。重者排便頻繁，膿血易見，甚至大量便血。黏液血便是本病活動期的重要表現(xiàn)。病變局限在直腸者，鮮血附于糞便表面；病變擴(kuò)展至直腸以上者，血液混于糞便中。病變累及直腸時，可有里急后重。

2.腹痛

輕型患者在病變緩解期可無腹痛，或僅有腹部不適，部位多在左下或下腹部，亦可涉及全腹，有疼痛→便意→排便→緩解的規(guī)律。

3.體征

輕中型患者僅左下腹部壓痛，有些患者可觸及呈管狀的乙狀結(jié)腸。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱，應(yīng)警惕結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥。

（二）全身癥狀

急性期可有發(fā)熱，重癥常出現(xiàn)高熱，病情持續(xù)活動可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。尤易發(fā)生低血鉀。

（三）腸外表現(xiàn)

本病可伴有多種腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、虹膜炎、強(qiáng)直性脊柱炎、壞疽性膿皮病、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍、慢性肝炎等。

（四）臨床分型

1.根據(jù)病情經(jīng)過分型

（1）初發(fā)型

首次發(fā)病。

（2）慢性復(fù)發(fā)型

臨床最多見，發(fā)作與緩解交替。

（3）慢性持續(xù)型

癥狀持續(xù)半年以上，可間以急性發(fā)作。

（4）急性暴發(fā)型

少見。起病急驟，全身和消化系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重，常并發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、下消化道出血、敗血癥等。

2.根據(jù)病情程度分型

（1）輕型

腹瀉毎天<4次，無發(fā)熱，貧血和便血輕或無，血沉正常。

（2）中型

介于輕、重型之間，腹瀉每天>4次，僅伴有輕微全身表現(xiàn)。

（3）重型

腹瀉每天>6次，多為肉眼膿血便，體溫＞38℃至少持續(xù)2天以上，脈搏＞100次/分鐘，血紅蛋白≤70g/L，血沉＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，體重短期內(nèi)明顯減輕。常有嚴(yán)重的腹痛、腹瀉、全腹壓痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失水和虛脫等毒血癥征象。

3.根據(jù)病變范圍分型

可分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎，左半結(jié)腸炎、廣泛性或全結(jié)腸炎等。

4.病情分期

可分為活動期和緩解期。

要點(diǎn)四實驗室檢查及其他檢查

1.血液檢查

①血紅蛋白降低，為小細(xì)胞低色素性貧血；急性期中性粒細(xì)胞增多；血沉增快。②嚴(yán)重者血清白蛋白降低；C反應(yīng)蛋白增高，LgG稍高。③嚴(yán)重者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，尤以低血鉀最明顯。

2.糞便檢查

常有黏液膿血便，鏡檢見紅細(xì)胞、白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。糞便培養(yǎng)致病菌陰性。

3.結(jié)腸鏡檢查

是診斷與鑒別診斷的最重要手段?？芍苯佑^察腸黏膜變化，準(zhǔn)確了解病變范圍。

內(nèi)鏡下特征：急性期腸黏膜充血水腫，分泌亢進(jìn)，可有針尖大小的紅色斑點(diǎn)和黃白色點(diǎn)狀物，腸腔痙攣，皺襞減少。慢性期黏膜粗糙不平，呈細(xì)顆粒狀，血管模糊，質(zhì)脆易出血，有假息肉形成。

活組織檢查顯示特異性炎性病變和纖維瘢痕，同時可見糜爛、隱窩膿腫、腺體排列異常及上皮變化等。

4.X線檢查

X線氣鋇雙重對比造影，有利于觀察黏膜形態(tài)。

要點(diǎn)五診斷與鑒別診斷

1.診斷

主要診斷依據(jù)：①慢性或反復(fù)發(fā)作性、膿血黏液便、腹痛，伴不同程度全身癥狀。②多次糞檢無病原體發(fā)現(xiàn)。③內(nèi)鏡檢查及X線鋇劑灌腸顯示結(jié)腸炎病變等。

完整的診斷應(yīng)包括臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍及病情分期。

2.鑒別診斷

應(yīng)與慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾，結(jié)腸癌、腸易激綜合征、克羅恩病等鑒別，內(nèi)鏡及活組織檢查有助于鑒別診斷。

（1）慢性細(xì)菌性痢疾

多有急性細(xì)菌性痢疾病史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢查有助于鑒別診斷；抗菌素治療有效。

（2）克羅恩病

腹瀉，但多無肉眼血便，結(jié)腸鏡或X線檢查病變多位于回腸末端及鄰近結(jié)腸，呈非連續(xù)性、非彌漫性分布的特征性改變。

（3）腸易激綜合征

糞便檢查無膿血，鏡下無異常發(fā)現(xiàn)，隱血試驗陰性，結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變。

要點(diǎn)六治療

主要采用內(nèi)科治療，治療原則為：控制急性發(fā)作，緩解病情，減少復(fù)發(fā)，防止并發(fā)癥。

1.一般治療

強(qiáng)調(diào)休息、飲食及營養(yǎng)。急性發(fā)作或重癥患者應(yīng)住院治療，流質(zhì)少渣飲食并給予支持療法。及時糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，貧血者可輸血，低蛋白血癥者輸入血清蛋白。病情嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予完全胃腸外營養(yǎng)治療。腹痛患者可酌情用抗膽堿能藥物，但不宜多用，以免促發(fā)急性結(jié)腸擴(kuò)張。腹瀉嚴(yán)重者可謹(jǐn)慎試用復(fù)方苯乙哌啶等。

2.藥物治療

（1）氨基水楊酸制劑

常用柳氮磺吡啶（SASP），適用于輕、中型患者及重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療病情緩解者，病情緩解后改為維持量維持治療，服用SASP的同時應(yīng)補(bǔ)充葉酸。如病變局限在直腸，可用SASP或5-氨基水楊酸灌腸，也可使用栓劑。

（2）糖皮質(zhì)激素

藥理作用為非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)，對急性發(fā)作期療效好。適用于重型或暴發(fā)型及柳氮磺吡啶治療無效的輕型、中型患者，常用潑尼松口服，病情控制后逐漸減量維持至停藥。亦可用于灌腸。

（3）免疫抑制劑

上述兩類藥物治療無效者可試用環(huán)孢素，大多數(shù)患者可取得暫時緩解而避免急癥手術(shù)。

3.手術(shù)治療

（1）緊急手術(shù)指征

并發(fā)大量或反復(fù)嚴(yán)重出血、腸穿孔、重型患者合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效，伴有嚴(yán)重毒血癥狀者。

（2）擇期手術(shù)指征

并發(fā)癌變以及長期內(nèi)科治療無效者。

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來自：康泰wjr圖書館 > 《2019年(7月開始)》

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