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對(duì)我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見（2007） 本共識(shí)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組制訂 第一部分 潰瘍性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 一 、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 臨床表現(xiàn) 有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在4－6周以上（強(qiáng)調(diào)了時(shí)間）?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。 2. 結(jié)腸鏡檢查 病變多從直腸開始, 呈連續(xù)性、彌漫性分布, 表現(xiàn)為:①.黏膜血管紋理模糊、紊亂、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著。亦常見黏膜粗糙, 呈細(xì)顆粒狀；②病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；③慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失, 假息肉及橋形黏膜等。 問題：病變位于直腸和盲腸的如何診斷？或者沒有直腸累及的能否診斷？ 3. 鋇劑灌腸檢查 主要改變:①黏膜粗亂及(或)顆粒樣改變;②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣, 腸壁有多發(fā)性小充盈缺損; ③腸管短縮,袋囊消失呈鉛管樣。 4. 黏膜病理學(xué)檢查有活動(dòng)期與緩解期的不同表現(xiàn) (1) 活動(dòng)期 ①固有膜內(nèi)彌漫性、慢性炎細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn); ②隱窩急性炎細(xì)胞浸潤(rùn),尤其上皮細(xì)胞間中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩炎, 甚至形成隱窩膿腫,可有膿腫潰入固有膜; ③隱窩上皮增生, 杯狀細(xì)胞減少; (4)可見黏膜表層糜爛, 潰瘍形成, 肉芽組織增生。 (2) 緩解期 ①中性粒細(xì)胞消失,慢性炎細(xì)胞減少; ②隱窩大小形態(tài)不規(guī)則, 排列紊亂。③腺上皮與黏膜肌層間隙增大; ④潘氏細(xì)胞化生。 5. 手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查可發(fā)現(xiàn)肉眼及組織學(xué)上潰瘍性結(jié)腸炎的上述特點(diǎn)。 (強(qiáng)調(diào)排斥性)在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等的基礎(chǔ)上,可按下列診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷: 1. 具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診,安排進(jìn)一步檢查 2. 同時(shí)具備1和2或3項(xiàng)中任何一項(xiàng),可以擬診為本病.(個(gè)人認(rèn)為3鋇灌腸并不必要) 3. 如再加上4或5項(xiàng)中病理檢查的特征性改變,可以確診 4、初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者, 暫不診斷潰瘍性結(jié)腸炎, 可隨訪3~6個(gè)月, 觀察發(fā)作情況。（隨診） 5 結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度直腸、乙狀結(jié)腸炎不能與UC等同，應(yīng)觀察病情變化，認(rèn)真尋找病因。（隨診） 二 診斷內(nèi)容 一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括其臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。 1、臨床類型: 可分為慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型、初發(fā)型。 初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作; 暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重，血便每天10次以上，伴全身中毒性癥狀, 可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。 除暴發(fā)型外, 各型可相互轉(zhuǎn)化。 2 臨床嚴(yán)重程度分級(jí):可分為輕度、中度和重度 輕度：患者腹瀉每日4次以下, 便血輕或無, 無發(fā)熱、脈搏加快或貧血, 血沉正常)、中度（介于輕度和重度之間）、重度（腹瀉每日6次以上, 明顯黏液血便, 體溫在37.5oC以上, 脈搏在90次/min以上, 血紅蛋白<100 g/L, 血沉>30 mm/h。 詳見Truelove分度、Truelove and Witts UC 分度 項(xiàng) 目 輕度 重度 糞便次數(shù)（次/天） <4 >6 便血 間歇 頻繁 體溫（C） 正常 >37.5 脈搏 正常 >90 HB 正常 <75% ESR <30 >30 3 病情分期 可分為活動(dòng)期或緩解期。Sourtherland 疾病活動(dòng)指數(shù)（DAI）,也稱Mayo指數(shù)，較為簡(jiǎn)單實(shí)用。慢性活動(dòng)性或頑固性UC指誘導(dǎo)或維持緩解治療失敗，通常為皮質(zhì)激素抵抗或依賴的病例。前者指潑尼松龍足量應(yīng)用4周不緩解，后者為潑尼松龍減量至10mg/d即無法控制發(fā)作或者停藥后3月復(fù)發(fā)者。 Sourtherland DAI 項(xiàng)目 記 分 0 1 2 3 腹瀉 正常 超過正常1－2次/天 超過正常3－4次/天 超過正常5次/天 便血 無 少許 明顯 以血為主 粘膜表現(xiàn) 正常 輕度易脆 中度易脆 重度易脆伴滲出 醫(yī)師評(píng)估病情 正常 輕 中 重 注：總分之和<2分癥狀緩解；3－5分輕度活動(dòng)；6－10分中度活動(dòng)；11－12分重度活動(dòng) 4 病變范圍: 可為直腸、直乙結(jié)腸、左半結(jié)腸(脾曲以遠(yuǎn))、廣泛結(jié)腸（脾曲以近）、全結(jié)腸。（刪去了區(qū)域性結(jié)腸受累） 5 腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥: 腸外可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝、膽等系統(tǒng)受累; 并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸、癌變等。 三、鑒別診斷 1 急性自限性結(jié)腸炎：各種細(xì)菌感染，如痢疾桿菌，沙門菌，直腸桿菌，耶爾森菌、空腸彎曲菌等。急性發(fā)作時(shí)發(fā)熱、腹痛較明顯，外周血血小板不增加，糞便檢查可分離出致病菌，抗生素治療有良好效果，通常在4周內(nèi)消散。 2 阿米巴腸炎：病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的粘膜多屬正常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。血清抗阿米巴抗體陽性。抗阿米巴治療有效。 3 血吸蟲?。河幸咚佑|史，常有肝脾大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性，直腸鏡檢查在急性期可見粘膜黃褐色顆粒，活檢粘膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。免疫學(xué)檢查亦有助鑒別。 4 克羅恩病鑒別要點(diǎn)詳后。 5 大腸癌：多見于中年以后，直腸指檢?？捎|到腫塊，結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸檢查對(duì)鑒別診斷有價(jià)值，活檢可確診。須注意潰瘍性結(jié)腸炎也可引起結(jié)腸癌變。 6 腸易激綜合征：糞便可有黏液但無膿血，顯微鏡檢查正常，結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。 7 其他：其他感染性腸炎（如腸結(jié)核、真菌性腸炎、出血壞死性腸炎、抗生素相關(guān)性腸炎）、缺血性結(jié)腸炎，放射性腸炎，過敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、白塞病，結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎以及HIV感染合并的結(jié)腸炎應(yīng)和本病鑒別。此外應(yīng)特別注意因下消化道癥狀行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度直、乙結(jié)腸炎不能與UC等同，需認(rèn)真檢查病因，觀察病情變化。 四、診斷步驟 根據(jù)臨床表現(xiàn)疑診本病時(shí)，推薦以下診斷步驟: 1．病史中注意病程，腹瀉腹痛多在4－6周以上，應(yīng)特別注意新近腸道感染史、抗生素和NSAIDs等用藥史，戒煙與應(yīng)急因素等。 2． 大便常規(guī)與大便培養(yǎng)不少于3次, 根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)，為除外阿米巴痢疾、血吸蟲病等疾病應(yīng)做相關(guān)的檢查； 3． 結(jié)腸鏡檢查, 兼做活檢。重癥患者或暴發(fā)型患者可暫緩檢查或者僅做直、乙狀結(jié)腸檢查，以策安全； 4． 鋇劑灌腸檢查可酌情使用；重度患者不推薦。 5．常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查, 血常規(guī)、血漿蛋白、血沉、C-反應(yīng)蛋白、腹部平片、超聲檢查有助于確定疾病嚴(yán)重程度和活動(dòng)度。 五、診斷舉例 潰瘍性結(jié)腸炎初發(fā)型、中度、活動(dòng)期、直乙結(jié)腸受累。 六、療效標(biāo)準(zhǔn) 1. 完全緩解: 臨床癥狀消失, 結(jié)腸鏡檢查黏膜大致正常; 2. 有效: 臨床癥狀基本消失, 結(jié)腸鏡復(fù)查黏膜輕度炎癥或假息肉形成; 3. 無效: 經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查無改善。 對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎治療的建議 一、 潰瘍性結(jié)腸炎處理的原則性意見 1． 確定潰瘍性結(jié)腸炎的診斷 從國情出發(fā), 應(yīng)認(rèn)真排除各種“有因可查”的結(jié)腸炎; 對(duì)疑診病例, 可按本病治療, 進(jìn)一步隨診, 但建議先不用皮質(zhì)類固醇激素。 2 掌握好分級(jí)、分期、分段治療的原則 如診斷標(biāo)準(zhǔn)所示, 分級(jí)指疾病的嚴(yán)重度, 分為輕、中、重度, 采用不同藥物和不同治療方法; 分期指疾病的活動(dòng)期、緩解期, 活動(dòng)期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標(biāo), 而緩解期應(yīng)繼續(xù)維持緩解, 預(yù)防復(fù)發(fā); 分段治療指確定病變范圍, 以選擇不同給藥方法, 遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可用局部治療, 廣泛性及全結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主。潰瘍性直腸炎治療原則和方法與遠(yuǎn)段結(jié)腸炎相同，局部治療更為重要，優(yōu)于口服藥物。 3、參考病程和過去治療情況, 以確定治療藥物、方法及療程,盡早控制發(fā)作,防止復(fù)發(fā)。 4、注意疾病并發(fā)癥, 以便估計(jì)預(yù)后, 確定治療終點(diǎn), 選擇內(nèi)、外科治療方法。注意藥物治療過程中的毒副作用, 隨時(shí)調(diào)整治療。 5、判斷全身情況, 以便評(píng)估預(yù)后及生活質(zhì)量。 6、 綜合性、個(gè)體化的處理原則, 包括采用營養(yǎng)、支持、心理、對(duì)癥處理; 內(nèi)、外科醫(yī)師共同會(huì)診以確定內(nèi)科治療的限度與進(jìn)一步處理的方法。 二、內(nèi)科治療 活動(dòng)期的目標(biāo)是盡快控制炎癥、緩解癥狀, 緩解期應(yīng)繼續(xù)維持治療。 （一）活動(dòng)期的處理 1、 輕度潰瘍性結(jié)腸炎的處理 條件允許患者盡量選用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸(5ASA)制劑。其劑量基于5ASA克分子計(jì)算，SASP1克相當(dāng)于美沙拉嗪0.4克, 巴沙拉嗪1克相當(dāng)于美沙拉嗪0.36克,奧沙拉秦1克相當(dāng)于美沙拉嗪1克. 病變分布于遠(yuǎn)段結(jié)腸者可酌用5ASA栓劑1g, 2次/日; 或氫可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液100~200mg, 每晚1次保留灌腸。有條件者用布地奈德2mg保留灌腸,每晚1次,宜可用中藥保留灌腸. 或用相當(dāng)劑量5-氨基水楊酸的制劑灌腸。亦可用中藥保留灌腸治療。 2、中度潰瘍性結(jié)腸炎的處理 可用上述劑量水楊酸類制劑治療, 反應(yīng)不佳者, 適當(dāng)加量或改口服皮質(zhì)類固醇激素, 常用潑尼松(強(qiáng)的松)30~40 mg/日, 分次口服。 3、重度潰瘍性結(jié)腸炎的處理 重度潰瘍性結(jié)腸炎一般病變范圍較廣, 病情發(fā)展變化較快, 作出診斷后應(yīng)及時(shí)處理, 給藥劑量要足, 治療方法如下: 如患者尚未用過口服皮質(zhì)類固醇激素可口服強(qiáng)的松龍40~60 mg/日, 觀察7~10 d, 亦可直接靜脈給藥。已使用者, 應(yīng)靜脈滴注氫可的松300 mg/日或甲基強(qiáng)的松龍48 mg/日。 腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染, 如氨芐青霉素、硝基咪唑及喹諾酮類制劑。 應(yīng)使患者臥床休息, 適當(dāng)輸液, 補(bǔ)充電解質(zhì), 以防水鹽平衡紊亂。 便血量大、Hb在90 g/L以下和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。 營養(yǎng)不良、 病情較重者可用要素飲食, 病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營養(yǎng)。 靜脈皮質(zhì)類固醇激素使用7~10 d后無效者可考慮環(huán)孢菌素靜滴2~4 mg/kg.d。 由于藥物有免疫抑制作用、腎臟毒性作用及其他不良反應(yīng), 應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血藥濃度。因此, 從醫(yī)院監(jiān)測(cè)條件綜合考慮, 主張?jiān)谏贁?shù)醫(yī)學(xué)中心使用。 頑固性患者亦可考慮其他免疫抑制劑, 如硫唑嘌呤等，劑量及用法參考藥典和教科書。 如上述藥物治療療效不佳, 應(yīng)及時(shí)內(nèi)、外科會(huì)診, 確定結(jié)腸切除手術(shù)的時(shí)機(jī)與方式。 慎用解痙劑及止瀉劑, 以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。 密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及腹部體征變化, 及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。 （二）緩解期的處理 除初發(fā)病例、輕癥遠(yuǎn)段結(jié)腸炎患者癥狀完全緩解后，可停藥觀察外，所有患者完全緩解后均應(yīng)繼續(xù)維持治療。維持治療的時(shí)間尚無定論, 可能3－5年甚至終生用藥，誘導(dǎo)緩解后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者也應(yīng)維持治療。已經(jīng)公認(rèn)皮質(zhì)類固醇激素?zé)o維持治療效果,在癥狀緩解后逐漸減量, 應(yīng)盡可能過渡到用氨基水楊酸維持治療。可用與誘導(dǎo)緩解相當(dāng)劑量的新型5-氨基水楊酸類藥物。6-硫基嘌呤或硫唑嘌呤等用于對(duì)上述藥物不能維持或?qū)ζべ|(zhì)類固醇激素依賴者。 (三) 其他治療 5ASA與免疫抑制劑均無效者，應(yīng)考慮新型生物制劑，如腫瘤壞死因子α單克隆抗體，宜可用益生菌維持治療。中藥方劑中不乏抗炎、止瀉、粘膜保護(hù)、抑制免疫等多種藥物，作為替代治療的重要組成部分，可以辯證施治，適當(dāng)選用，多種中藥灌腸制劑也有一定的療效，但需要進(jìn)一步按現(xiàn)代的原理進(jìn)行科學(xué)總結(jié)。治療中應(yīng)注重對(duì)病人的教育，以提高治療的依從性，早期識(shí)別疾病發(fā)作與定期隨訪。 （四）外科手術(shù)治療 ①絕對(duì)指征 大出血、穿孔、明確的或高度懷疑癌腫以及組織學(xué)檢查重度異型增生或腫塊性損害中出現(xiàn)輕中度異型增生。 ② 相對(duì)指征 重度潰瘍性結(jié)腸炎伴中毒性巨結(jié)腸, 靜脈用藥無效者; 內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對(duì)皮質(zhì)類固醇激素耐藥或依賴者，替代治療無效者; 或潰瘍性結(jié)腸炎合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。 （五） 癌變的監(jiān)測(cè) 病程8~10年以上的廣泛性結(jié)腸炎及全結(jié)腸炎, 病程30~40年以上的左半結(jié)腸炎、直乙結(jié)腸炎, 應(yīng)行監(jiān)測(cè)性結(jié)腸鏡檢查, 至少2年1次。組織學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)有異型增生者, 更應(yīng)密切隨訪, 如為重度異型增生, 一經(jīng)確認(rèn)即行手術(shù)治療。 已定稿出現(xiàn)在中華消化雜志2007年8月第27卷第8期545頁 |
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