身體羸弱，氣血不足，無(wú)力抵抗外邪，風(fēng)寒濕邪侵襲入里，痹阻周身關(guān)節(jié)，阻滯氣血運(yùn)行，故見關(guān)節(jié)疼痛腫大；濕邪留滯下焦，水濕下注故而小腿腫脹；濕邪困阻中焦，氣機(jī)受阻，胃氣上逆則惡心欲吐、短氣；濕邪上泛清竅，故見頭暈?zāi)垦！?/p>

治療選桂枝芍藥知母湯，方中桂枝、麻黃、防風(fēng)、生姜祛體表之風(fēng)寒濕邪，白術(shù)、附子化里之寒濕，芍藥、知母利水消腫而不傷陰，兼制術(shù)附之燥，甘草和中。

諸肢節(jié)疼痛，即歷節(jié)也。身體魁羸，腳腫如脫，形氣不足，而濕熱下甚也。頭眩短氣，溫溫欲吐，濕熱且從下而上沖矣，與腳氣沖心之候頗同。桂枝、麻黃、防風(fēng)，散濕于表，芍藥、知母、甘草，除熱于中，白術(shù)、附子，驅(qū)濕于下，而用生姜最多，以止嘔降逆，為濕熱外傷肢節(jié)，而復(fù)上沖心胃之治法也。

溫溫當(dāng)是“嗢嗢”。

【注】

歷節(jié)之證，諸肢節(jié)疼痛也。身體魁羸，即上條身體羸瘦，甚言其瘦之甚也。腳腫如脫，即上條獨(dú)足腫大，甚言其腫之甚也。頭眩短氣，陽(yáng)氣虛也。嗢嗢欲吐，寒邪盛也。而不用烏頭湯者，因無(wú)黃汗之濕勝也。用桂枝芍藥知母湯者，以壯陽(yáng)氣，散寒濕為急也，故方中桂枝芍藥倍于麻黃、防風(fēng)，大加白術(shù)、附子，其意專在溫行陽(yáng)氣，次在散寒濕也。多用生姜，因其欲吐；更佐知母、甘草者，以其劑過(guò)辛熱，監(jiān)制之也。

【集注】

李彣曰：此歷節(jié)病，由氣血兩虛而致者也。風(fēng)濕相搏，四肢節(jié)節(jié)皆痛，即歷節(jié)病也。身體魁贏，邪勝正衰也。腳腫如脫，氣絕于下也。頭眩短氣，氣虛于上也。欲吐，氣逆于中也。此三焦氣血兩虛，故是湯主祛風(fēng)濕而溫氣血。

諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者，濕傷關(guān)節(jié)，則生疼痛，營(yíng)衛(wèi)不行，則肌肉瘦削，濁陰阻格，陽(yáng)不下根，則生眩暈，氣不降斂，則苦短促，胃氣上逆，則欲嘔吐。桂枝芍藥知母湯，術(shù)、甘，培土以敵陰邪，附子暖水而驅(qū)寒濕，知母、生姜，清肺而降濁氣，芍、桂、麻、防，通經(jīng)而開痹塞也。

歷節(jié)一證，大率起于皮毛肌腠，陽(yáng)氣不能外達(dá)，寒濕遂留于關(guān)節(jié)，此即肢節(jié)疼痛所由來(lái)，所謂不通則痛也。身體魁羸者，統(tǒng)血之藏久虛，不能營(yíng)養(yǎng)分肉也。腳腫如脫者，寒濕下注之象也。頭眩為血虛（西醫(yī)謂之腦貧血，亦有見于歷節(jié)治愈之后者），氣短為濕勝（病痰飲者，多喘，濕勝故也），獨(dú)胃中尚有浮熱，故溫溫欲吐。溫溫，如釜中冷水被炭火下迫，釜底時(shí)有一漚上浮，俗名胃泛。桂枝芍藥知母湯方，惟知母一味主治欲吐，余則桂、芍、甘草、生姜以通陽(yáng)而解肌，麻黃、附子、白術(shù)以開表而祛濕，防風(fēng)以祛風(fēng)，方治之妙不可言喻。

予嘗治一戴姓婦人親驗(yàn)之，但病因與仲師所舉大有不同，乃知肢節(jié)疼痛，仲師特下一「諸」字，正以其所包者廣也。蓋此婦妊娠八月為其夫病求醫(yī)，抱而乘車，病人身重，將腹中小兒壓斃，夫病愈而妻病腹痛，乃求醫(yī)，醫(yī)藥而墮之，腐矣。妊婦本屬血虛，死胎既下，因貧不能善后，濕毒留頓腹中，久乃旁溢肢節(jié)，死血與寒濕并居，因病歷節(jié)手足拘攣，入夜手足節(jié)骱劇痛，旦日較緩，其為陰寒無(wú)疑，蓋二年矣。予因用原方以每?jī)烧蹫槎X，用熟附塊四錢，二劑不應(yīng)，二診改用生附子，汗乃大出。兩劑，肢節(jié)便可屈伸，足腫亦小，獨(dú)手發(fā)出大泡，有膿有水，將成潰爛。予用丁甘仁法，用大小薊各五錢，丹皮一兩，地骨皮四錢以清血熱，二劑而痂成，四劑而痂脫，遂與未病時(shí)無(wú)異，以為可無(wú)患矣，忽然陰癢難忍，蓋濕毒未盡而下注也。予因令其用蛇床子煎湯薰洗，良瘥。未幾，入市購(gòu)物，卒然暈倒，諸恙退而血虛之真象見，予乃用大熟地一兩，潞黨參五錢，川芎、當(dāng)歸各四錢，龍骨、牡蠣各一兩，凡二十余劑而止，今已抱子矣。

此久痹而出方也。肢節(jié)疼痛，邪氣痹于骨節(jié)表里之間，而脾主肌肉，胃為表里，胃受痹邪，脾氣亦不充于肌肉，故身體魁羸。風(fēng)濕下流，腳腫如脫，上行則頭眩短氣，擾胃則溫溫欲吐，乃脾胃肝腎俱虛，足三陰表里皆痹，難拘一經(jīng)主治。故用桂枝、芍藥、甘、術(shù)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，充益五臟之元，麻黃、防風(fēng)、生姜，開腠行痹，而驅(qū)風(fēng)外出，知母保肺清金以使治節(jié)，經(jīng)謂風(fēng)寒濕三氣合而為痹，以附子行陽(yáng)，燥濕除寒為佐也。

上言脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋等，尚未出方，茲更申言其虛極之證，而補(bǔ)其方。諸肢節(jié)疼痛，歷節(jié)之證既成也。身體魁羸，其虛證一望便見，而且腳腫如脫，氣絕于下，頭眩短氣，氣虛于上，溫溫欲吐，氣逆于中，此三焦氣血兩虛，以桂枝芍藥知母湯主之。

此方肝腎俱虛，虛極而營(yíng)衛(wèi)三焦亦因之而俱病也。徐忠可云：桂枝行陽(yáng)，知、芍養(yǎng)陰，方中藥品頗多，獨(dú)挈此三味以名方者，以此證陰陽(yáng)俱痹也。又云：欲制其寒，則上之郁熱已甚，欲治其熱，則下之肝腎已痹，故桂芍知附，寒熱辛苦并用而各當(dāng)也。

本條是論述風(fēng)濕歷節(jié)的辨證論治。風(fēng)寒濕邪侵入機(jī)體，邪留關(guān)節(jié)，痹阻陽(yáng)氣，氣血不暢，故肢節(jié)腫大疼痛；濕阻中陽(yáng)，故溫溫欲吐；流注下焦，故腳腫如脫；若濕熱上蒸而耗氣傷陰，故頭目眩暈而短氣。至于身體魁羸，乃為耗氣傷陰正虛之候。

治以桂枝芍藥知母湯，溫陽(yáng)行痹，驅(qū)除風(fēng)寒濕三邪。方中桂枝、麻黃發(fā)散風(fēng)寒之邪；白術(shù)去濕；附子散寒；防風(fēng)散風(fēng)；生姜、甘草和中止吐；芍藥、知母滋陰清熱，以御燥藥傷陰之偏。

諸肢節(jié)疼痛，歷節(jié)嘛，所有的肢節(jié)，即四肢關(guān)節(jié)，全都疼痛。身體魁羸，魁，就是一種不勻稱，就是畸形，羸是瘦。人瘦，但是身體不是那么勻稱，有的地方有些畸形。腳腫如脫，腳腫得厲害，疼得厲害，不僅腫，也疼。如脫，就是行路不方便的意思，腳腫的好像跟身體脫離一樣。

頭眩短氣，這都是內(nèi)里頭有濕有飲有水的一種問(wèn)題。胃有停水，人就頭暈，所以咱們臨床上常遇到的，人頭暈，用苓桂術(shù)甘吶，而且得利尿。頭暈的水，水往上去，常常有氣上沖的毛病。由于氣上沖，這個(gè)水協(xié)著這個(gè)氣一起往上沖。所以寒水這種東西，如在上邊，就是說(shuō)在胃了，再有氣沖，影響頭腦，就頭眩啊頭暈啊，或者頭沉，這都是一個(gè)水在心下，就是在胃。

那么同時(shí)呢，有水也短氣，它壓迫橫隔膜，就呼吸困難，尤其往上沖的時(shí)候最厲害。咱們講苓桂術(shù)甘湯，在《傷寒論》里講了，氣上沖心，溫溫欲吐，胃有水，他要吐的，老要想吐，溫溫欲吐，并沒(méi)吐出來(lái)。古人這個(gè)溫溫，與這個(gè)慍慍是通用的。人不知而不慍，這是論語(yǔ)上一句話。慍，就是惱怒煩惱。就是這個(gè)惡心，咱們現(xiàn)在說(shuō)的這個(gè)惡心，使人煩惱、煩心，就是惡心，老要吐可是不吐，所以溫溫欲吐。

我們根據(jù)上面所講的，總之這個(gè)關(guān)節(jié)痛，它是濕特別重，腳腫如脫，所以用桂枝芍藥知母湯主之。這個(gè)方子治關(guān)節(jié)痛，尤其腳特別腫，挺好使，也常用這個(gè)方子。他里頭飲也盛，濕也盛，外邊的水氣也有，所以這個(gè)方子一般腳氣上沖的情形也有用的機(jī)會(huì)，主要的是桂枝治上沖。

我們看看這個(gè)方子，桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，麻黃二兩，生姜五兩，他是惡心的厲害，臨床上惡心的厲害，多加生姜，后世說(shuō)它是散寒啊，其實(shí)它不是，它是去水氣降逆，不讓水往上逆，所以生姜它有這個(gè)作用。白術(shù)五兩，知母四兩，防風(fēng)四兩，附子二枚，這個(gè)方子，它仍然是桂枝湯的底，它以桂枝湯去大棗，大棗有點(diǎn)壅滿，這個(gè)它往上沖，這種甘藥不要用太多，所以他把大棗去了。另外，他合用麻黃、防風(fēng)，散外邪了。用桂枝這個(gè)方子的主要目的，加上麻黃、防風(fēng)祛外邪的力量，一方面祛外邪，一方面治氣上沖啊，不是只用麻黃劑，桂枝的量用得特別重。由于惡心得厲害，所以生姜加量。知母這個(gè)藥啊，不但解煩，同時(shí)能夠祛水，尤其祛下邊的這個(gè)水，由于腳腫如脫、腳腫大嘛，所以擱上知母。附子咱們講過(guò)了，是祛濕解痹的，就是痹痛，它能夠從皮膚外祛水氣的。

那么這個(gè)方子最常用了，一方面能夠外解所謂風(fēng)邪了，那么同時(shí)偏于治嘔祛水氣。祛水，我們要是有浮腫祛水，沒(méi)有不用麻黃的，它要沒(méi)有表證則已，要有表證更得用麻黃。但是一方面也得擱利水的藥，白術(shù)也是了，同時(shí)加知母更加強(qiáng)祛水的力量。這個(gè)方子很常用，不一定得是歷節(jié)都疼，如果下肢關(guān)節(jié)疼，有腫，這個(gè)方子就好使。

他底下又有寫歷節(jié)了，這個(gè)前后次序，這個(gè)書編次的時(shí)候沒(méi)搞好，應(yīng)該底下這段也給擱上頭才對(duì)呢，在桂枝芍藥知母湯以上才對(duì)，它是講歷節(jié)的原因。這個(gè)歷節(jié)病不屬于上邊這幾項(xiàng)，還有飲食不節(jié)，也容易造成的，他底下就說(shuō)這個(gè)了。

《金匱玉函經(jīng)二注》：“此風(fēng)寒濕痹其榮衛(wèi)、筋骨、三焦之病。頭眩短氣，上焦痹也；溫溫欲吐，中焦痹也；腳腫如脫，下焦痹也；諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，筋骨痹也……然濕多則腫，寒多則痛，風(fēng)多則動(dòng)，故用桂枝治風(fēng)，麻黃治寒，白術(shù)治濕，防風(fēng)佐桂枝，附子佐麻黃、白術(shù)；其芍藥、生姜、甘草亦和發(fā)其榮衛(wèi)，如桂枝湯例也。知母治腳腫，引諸藥?kù)钚耙鏆饬?，附子行藥?shì)為開痹大劑。然分量多而水少，恐分其服而非一劑也。《三因方》云：每服四錢。”

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