文／王淑君 高超

高血壓是導致心血管疾病的重要危險因素，可顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟病、腦卒中、腎功能衰竭、主動脈與外周動脈疾病等靶器官損害的風險，是老年人致死、致殘的主要原因之一。流行病學資料顯示，美國老年人高血壓病的患病率為50%，黑人高于白人。據2010 年中國慢性病監(jiān)測數據，中國60歲以上居民中高血壓患病率為66.9%。老年人高血壓病的患病率明顯高于成年人。那么，與中青年患者相比，老年人高血壓的臨床表現和預后有哪些特殊性呢？應該如何治療？帶著這些問題，本刊編輯部近日采訪了上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院老年病科主任方寧遠。

【專家簡介】

方寧遠，主任醫(yī)師、教授、博士生導師?，F任上海交通大學醫(yī)學院全科醫(yī)學系主任、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院老年病科主任、全科醫(yī)學教研室主任。

中華醫(yī)學會老年醫(yī)學專業(yè)委員會委員、中華醫(yī)學會老年醫(yī)學專業(yè)委員會心血管學組副組長、中國老年學學會心腦血管專業(yè)委員會常務委員、中國老年學學會老年醫(yī)學分會委員、中國老年學和老年醫(yī)學學會理事會理事、中國老年醫(yī)學學會理事會常務理事、中國老年醫(yī)學學會高血壓分會常務委員兼副總干事、中國老年保健醫(yī)學研究會老年心血管研究會委員、中國醫(yī)師協會高血壓專業(yè)委員會老年高血壓工作委員會委員、上海醫(yī)學會老年醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員、上海市疾病預防控制中心高血壓防治專業(yè)委員會副主任委員、上海老年學會老年保健和醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員、上海預防醫(yī)學會慢性非傳染性疾病控制專業(yè)委員會委員、上海醫(yī)學會全科醫(yī)學專業(yè)委員會委員兼秘書。任《中華老年醫(yī)學雜志》《老年醫(yī)學與保健》雜志副主編，《 中華高血壓雜志》《 中華老年多器官疾病雜志》《內科理論與實踐》編委。

長期從事老年病的基礎與臨床研究，先后承擔科研項目20 余項，其中4 項為國家自然科學基金面上項目。以第一或通訊作者共發(fā)表論文100 余篇，其中SCI 收錄20 余篇。授權發(fā)明專利1 項，主編/ 副主編專著5 部。相關工作曾獲上海市科技進步獎三等獎2 項、上海醫(yī)學科技獎三等獎1 項。

老年高血壓的特點

方寧遠主任介紹，與中青年患者相比，老年人高血壓的發(fā)病機制、臨床表現和預后等方面均具有一定的特殊性，是高血壓的一種特殊類型，因此在治療的過程中應謹記老年高血壓的各項特點。

1. 單純收縮期高血壓多見。老年人單純收縮期高血壓指收縮壓升高超過正常范圍而舒張壓正常。老年人收縮壓水平隨年齡增長升高，而舒張壓水平則呈現降低趨勢。在老年患者中，單純收縮期高血壓占半數以上，且隨年齡增長，其患病率逐漸升高, 成為老年高血壓最為常見的類型。與舒張壓相比，收縮壓與高血壓靶器官損害的關系更為密切，收縮壓水平是心血管事件的獨立預測因素。

2. 脈壓增大。脈壓超過40 毫米汞柱視為脈壓增大，老年人的脈壓可達50 ～ 100 毫米汞柱。老年人大動脈硬化及其擴張能力降低，由此導致的脈壓增大可加速動脈壁和內皮功能損害，增加心腦血管意外和事件的發(fā)生。流行病學資料顯示，60 歲以上老年人的基線脈壓水平與全因死亡、心血管死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關。

3. 血壓波動大。隨著年齡增長，壓力感受器敏感性降低，動脈壁僵硬度增加，血管順應性降低，血壓調節(jié)功能減退，致使老年高血壓患者的血壓波動范圍明顯大于成年人。老年高血壓患者的血壓更易隨情緒、季節(jié)的變化而出現明顯波動，高血壓晨峰在老年人中亦多見。

4. 易發(fā)生體位性血壓變化。體位性低血壓在65 歲及以上人群總體患病率可達20％～ 50％。由于老年人壓力感受器敏感性降低、血管順應性因動脈硬化而降低、心率反應減弱，尤其當高血壓伴有自主神經功能障礙性疾病、低血容量，或應用降壓藥、擴血管藥及精神類藥物時更容易發(fā)生體位性低血壓。

體位性高血壓是體位性血壓變化的另一常見類型。體位性血壓升高包括臥位轉為直立位后血壓在短時間內升高及臥位轉為直立位后血壓持續(xù)升高的狀態(tài)。體位性高血壓和心血管疾病相關，研究顯示體位性高血壓和外周動脈疾病、卒中的發(fā)生具有相關性；體位性高血壓和高血壓靶器官損害也存在相關聯系。因此，在老年人高血壓的診斷與療效監(jiān)測過程中需要注意立位血壓的測量。

5. 餐后低血壓多見。餐后低血壓是老年人常見的因餐后血壓較餐前下降而表現出的一組臨床綜合征。餐后低血壓在居家護理的老年人中患病率為25％～ 38％，在我國住院老年患者中為74.7％。荷蘭一項研究顯示，住院老年人餐后低血壓發(fā)生率達67%。另有文獻報道：餐后低血壓和老年人無癥狀腦血管病、冠狀動脈事件及死亡率相關。

6. 高血壓晨峰。老年人清晨高血壓發(fā)生率高，60 歲以上老年人發(fā)生率約44％。清晨高血壓者心血管疾病病死率明顯增加。及早控制清晨高血壓有利于減少心血管事件。因而在臨床實踐中需重視動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓測量。

7. 血壓晝夜節(jié)律異常。老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節(jié)律的異常，甚至表現為夜間血壓不降反較白天升高（反杓型），使心、腦、腎等靶器官損害的危險性增加。這與老年人動脈硬化、血管壁僵硬度增加和血壓調節(jié)中樞功能減退有關。

8. 白大衣高血壓多見。白大衣高血壓指患者僅在診室內測得血壓升高而診室外血壓正常的現象。白大衣高血壓易導致過度降壓治療。多項研究發(fā)現：白大衣高血壓患者比血壓正常人群更容易發(fā)展為持續(xù)性高血壓。家庭自測血壓和24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測是診斷白大衣高血壓的重要手段。

9. 假性高血壓多見。假性高血壓是指用普通袖帶測壓法所測血壓值高于經動脈穿刺直接測的血壓值，多見于動脈嚴重鈣化的老年人。假性高血壓，也常見于糖尿病、尿毒癥患者。患病率1.7％～ 50.0％，有隨增齡而增加的趨勢。假性高血壓問題常被忽視，導致過度降壓，引起心、腦血管供血不足等嚴重后果。存在以下情況需考慮假性高血壓的可能：持續(xù)存在的高血壓, 無明顯的靶器官損傷；高血壓患者經過抗高血壓治療后，出現暈厥等癥狀；高血壓患者經過正規(guī)降壓藥物種類和劑量的反復調整，血壓狀況并未改善或對高血壓藥物出現耐藥的情況。

10. 難治性高血壓。難治性高血壓更常見于老年患者。在改善生活方式的基礎上聯合3 種不同作用機制的降壓藥物( 包括利尿劑) 治療至少1 個月，血壓仍不能達標，或至少需要4 種降壓藥物才能使血壓達標，考慮為難治性高血壓。

11. 多病并存，并發(fā)癥多。老年高血壓常伴發(fā)動脈粥樣硬化性疾病如冠心病、腦血管病、外周血管病、缺血性腎病及血脂異常、糖尿病、老年癡呆等疾患。

老年高血壓的降壓標準

老年高血壓的治療目標是最大限度地降低心血管并發(fā)癥及發(fā)生死亡的風險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及各種并存的臨床疾病?！独夏耆烁哐獕禾攸c與臨床診治流程專家建議》指出降壓目標值：年齡超過65 歲的患者，血壓應降至150/90 毫米汞柱以下，如能耐受可進一步降至140/90 毫米汞柱以下；年齡超過80 歲的患者一般情況下不宜低于130/60 毫米汞柱；老年人高血壓合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全的患者降壓目標應低于140/90 毫米汞柱。

降壓藥物的選擇及注意事項

老年人降壓藥物的選擇應符合平穩(wěn)、有效、安全、服藥簡單、依從性好等特點。在藥物劑型選擇方面，老年人應以長效制劑為主，它不僅能提高依從性，而且能平穩(wěn)降壓、減少血壓的波動、保護靶器官。

方寧遠主任強調，老年人高血壓使用藥物治療時，一般可依據以下幾項原則：

1. 小量開始、緩慢增量：老年高血壓患者降壓治療時降壓藥應從小劑量開始，在患者可以耐受的前提下, 逐步降壓達標, 避免因過快降壓所導致的重要器官供血不足。

2. 順序療法：老年人常常是多病共存、多藥合用，藥物不良反應發(fā)生率很高。老年人應優(yōu)先采用順序療法（當使用的第一種藥物無效時，更換另一種，再無效又換一種），可以減少用藥種類和藥物不良反應。當多種藥物無效時，再聯合用藥。

3. 聯合用藥：老年高血壓患者通常需服用兩種以上的降壓藥物才能使血壓達標。老年人的聯合用藥應強調低劑量聯合，既可增加療效，又可減少藥物不良反應。

老年高血壓患者的飲食注意事項

高血壓與飲食密切相關，尤其是飲食中鈉鹽的攝入。鈉鹽可增加高血壓發(fā)病的風險，由于老年人群中鹽敏感性高血壓更為常見，限制食鹽攝入更為重要。建議高血壓患者每日攝鹽量應少于5 克。但也應警惕過度嚴格限鹽導致低鈉對老年人的不利影響。還應鼓勵老年人改善膳食營養(yǎng)結構，每日應攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。同時，老年高血壓患者應減少膳食中脂肪及飽和脂肪酸的攝入。建議飲食中脂肪含量應控制在總熱量的25% 以下，飽和脂肪酸應低于7%。

老年高血壓患者如何進行自我保健

高血壓作為慢性疾病，非藥物療法是降壓治療的基本措施，生活方式干預應貫穿整個治療過程。首先，建議老年高血壓患者戒煙。吸煙及二手煙增加發(fā)生高血壓的危險、降低老年高血壓患者的血管彈性、促進動脈粥樣硬化斑塊的進展、增加心腦血管事件發(fā)生率及病死率。戒煙并避免吸入二手煙對老年人心腦血管病防治、保持健康狀態(tài)意義重大。其次是盡量不飲酒。老年人應限制酒精攝入，不鼓勵老年人飲酒。每日攝入酒精量超過30 克者，隨飲酒量增加血壓會升高, 降壓藥物療效降低。此外，建議高血壓患者將體重指數（BMI）控制在25 公斤/ 平方米以下。高血壓患者體重指數降低可改善胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常和左心室肥厚。還要注意勞逸結合，進行適當運動，平日保持情緒穩(wěn)定，心態(tài)樂觀積極，保證睡眠充足。老年高血壓患者可在家自備血壓計，定時定期進行自我血壓監(jiān)測，為醫(yī)生調整降壓藥物劑量提供可靠的參考數據。若突然出現枕后頭脹痛、陣發(fā)性眩暈、頸項部僵直、胸悶、心悸不適、肢體麻木、鼻腔和眼結膜出血等癥狀，應提高警惕，立即至醫(yī)院就診。高血壓的治療非一朝一夕可解決，需要患者與醫(yī)務人員共同配合，建立完善詳盡的慢病管理體系。