導(dǎo)管消融并發(fā)癥的防治李宜富 梁建 李超帆 賓武剛 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院 高潮迭起興致高，膽大也會(huì)折了腰，
頻射不要玩心起，一招不慎被蛇咬。
常在水邊易濕腳，歲月滄桑如磨刀，
導(dǎo)管消融暗流深，及時(shí)靠岸上正道。??導(dǎo)管射頻消融（Radiofrequncy catheter ablation，RFCA）正逐步成為心律失常臨床治療的常規(guī)方法，其安全性及有效性已經(jīng)經(jīng)過(guò)近30年臨床的檢驗(yàn)，由于成功率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少見(jiàn)，因而廣泛被病人接受。但作為一種侵入性治療方法，必然會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)并發(fā)癥，雖然嚴(yán)重并發(fā)癥少見(jiàn)，死亡率明顯低于冠脈介入，但RFCA的并發(fā)癥問(wèn)題依然值得廣大電生理醫(yī)生重視。RFCA的并發(fā)癥大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)過(guò)程中，但也有相當(dāng)一部分并發(fā)癥發(fā)生在術(shù)后，因此，即使部分心內(nèi)科醫(yī)生不直接參與RFCA手術(shù)，也應(yīng)該對(duì)常見(jiàn)并發(fā)癥的防治措施有所了解。??RFCA相關(guān)并發(fā)癥種類繁多，隨著技術(shù)的普及和廣泛開(kāi)展，其出現(xiàn)的種類越來(lái)越多，但歸納起來(lái)可分為術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥又可以根據(jù)操作的步驟不同分為血管穿刺并發(fā)癥、導(dǎo)管操作并發(fā)癥以及消融并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)更為少見(jiàn)，往往是手術(shù)血管穿刺部位處理不當(dāng)或手術(shù)損傷后的延遲反應(yīng)以及其他少見(jiàn)的并發(fā)癥（詳見(jiàn)以下章節(jié)）。??血管穿刺是電生理檢查及RFCA必不可少的一步，分為靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺。靜脈穿刺最常用的血管是左右股靜脈及左右鎖骨下靜脈以及右頸內(nèi)靜脈。各個(gè)中心所選用的血管并不相同，但都離不開(kāi)上述靜脈的組合。國(guó)內(nèi)大多數(shù)中心采用左鎖骨下靜脈放置冠狀靜脈竇電極，右股靜脈放置心室、心房及希氏束電極，左鎖骨下靜脈穿刺失敗可選擇右鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈。但隨著心房顫動(dòng)( Atrial fibrilation,AF) 消融廣泛開(kāi)展，越來(lái)越多的電生理中心選擇左、右股靜脈作為穿刺靶血管，我們中心已經(jīng)常規(guī)穿刺左股靜脈植入冠狀靜脈竇電極，這樣可以盡量減少因穿刺鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈所帶來(lái)的并發(fā)癥，并可以大大減少醫(yī)生因置放冠狀靜脈竇電極而攝入的X射線量。 一、 股靜脈及股動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥??首先，我們來(lái)看股靜脈與股動(dòng)脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥。為減少穿刺股靜脈及股動(dòng)脈所帶來(lái)的并發(fā)癥，醫(yī)生在實(shí)際操作前應(yīng)該詳細(xì)了解腹股溝局部的解剖，特別是股靜脈的解剖走行以及與股動(dòng)脈的關(guān)系。股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5至1.0cm，走行方向在腹股溝區(qū)域與股動(dòng)脈呈平行關(guān)系。穿刺股靜脈時(shí)首先用左手食指、中指和無(wú)名指摸清股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，然后以此為參考，在其內(nèi)側(cè)0.5至1.0cm處與股動(dòng)脈平行方向進(jìn)針，請(qǐng)注意，一定要與動(dòng)脈平行進(jìn)針，否則若與動(dòng)脈呈一定角度要么穿不到靜脈，要么從股靜脈進(jìn)入股動(dòng)脈，從而形成動(dòng)－靜脈瘺。股靜脈穿刺并發(fā)癥極為少見(jiàn)，是最為安全的靶血管，其并發(fā)癥的發(fā)生絕大多數(shù)與穿刺手法不當(dāng)以及出現(xiàn)異常時(shí)醫(yī)生處理不當(dāng)有關(guān)。股動(dòng)脈穿刺由于動(dòng)脈壓力高，形成血腫的機(jī)會(huì)較高。穿刺股靜脈導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺形成的原因有兩種，一種是穿刺針從股靜脈進(jìn)入后向外側(cè)穿出，然后繼續(xù)進(jìn)針而進(jìn)入股動(dòng)脈，如果沒(méi)有及時(shí)甄別即放入血管鞘，血管鞘在股靜脈和股動(dòng)脈之間形成瘺道，另一種原因是穿刺點(diǎn)偏外先進(jìn)入動(dòng)脈然后再向內(nèi)繼續(xù)進(jìn)針進(jìn)入靜脈。前一種原因比較容易識(shí)別，送入鋼絲前常可見(jiàn)穿刺針口噴血，此時(shí)及時(shí)退出穿刺針并局部壓迫，即可避免，如果噴血不明顯已經(jīng)送入鋼絲后可見(jiàn)穿刺點(diǎn)出血較多，壓迫不容易止血，應(yīng)及時(shí)透視觀察鋼絲走向判斷導(dǎo)絲是否進(jìn)入動(dòng)脈，如果沒(méi)有及時(shí)甄別就送入血管鞘，在隨后鹽水沖洗血管鞘以及送入導(dǎo)管時(shí)仍然可以正確判斷。因進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，動(dòng)脈壓力高，在用鹽水沖洗血管鞘時(shí)，動(dòng)脈血會(huì)自動(dòng)進(jìn)入注射器內(nèi)，說(shuō)明血管鞘位于動(dòng)脈內(nèi)，另外，在放置電極導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，也可以做出正確判斷。而另外一種原因則不容易識(shí)別，因?yàn)榇┐提樧罱K進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，從血液顏色、有無(wú)噴血、局部穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、沖洗血管鞘以及導(dǎo)管走行均難以判斷。唯一能幫助判斷的是拔除血管鞘時(shí)傷口噴血或者不容易壓迫止血，此時(shí)應(yīng)及時(shí)按動(dòng)脈傷口處理，并且壓迫時(shí)間要比一般動(dòng)脈壓迫時(shí)間延長(zhǎng)，壓迫時(shí)間必須20分鐘以上，壓迫止血后準(zhǔn)備包扎之前應(yīng)聽(tīng)診局部有無(wú)血管雜音，如果存在雜音說(shuō)明瘺口仍存在，應(yīng)重新壓迫30分鐘以上。術(shù)后應(yīng)常規(guī)聽(tīng)診術(shù)區(qū)有無(wú)血管雜音，如果存在血管雜音，應(yīng)及時(shí)做下肢動(dòng)靜脈彩超，確認(rèn)是否存在動(dòng)－靜脈瘺以及瘺口的大小，為進(jìn)一步處理提供依據(jù)（參見(jiàn)圖17－2－1）。穿刺股動(dòng)脈造成股動(dòng)－靜脈瘺的原因與穿刺股靜脈類似，主要是選擇穿刺點(diǎn)位置過(guò)于偏內(nèi)側(cè)，穿刺針首先進(jìn)入靜脈然后進(jìn)入股動(dòng)脈，如果拔除血管鞘壓迫動(dòng)脈時(shí)間不夠長(zhǎng)或壓迫方法不正確，導(dǎo)致動(dòng)脈與靜脈之間的交通口未閉合從而形成股動(dòng)－靜脈瘺。圖17－2－1下肢血管走行正常,右股動(dòng)脈一股靜脈間見(jiàn)一瘺口,寬約2mm,可見(jiàn)高速血流通過(guò).左圖顯示股動(dòng)脈和股靜脈血流，右圖顯示瘺口及交通血流單純穿刺股靜脈極少機(jī)會(huì)出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，而穿刺動(dòng)脈時(shí)如果拔除血管鞘后壓迫不當(dāng)就比較容易產(chǎn)生此類并發(fā)癥。形成的原因是穿刺股靜脈時(shí)損傷股動(dòng)脈未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，拔除血管鞘時(shí)未及時(shí)按動(dòng)脈處理，結(jié)果形成血腫，血腫與未閉合的動(dòng)脈口形成交通。而穿刺股動(dòng)脈產(chǎn)生假性動(dòng)脈瘤的原因往往是術(shù)者壓迫動(dòng)脈方法不當(dāng)造成局部血腫以及動(dòng)脈內(nèi)口未閉合而形成。假性動(dòng)脈瘤的診斷較容易，局部血腫伴血管雜音可以基本確診，股動(dòng)脈血管彩超可以看清楚血腫與股動(dòng)脈之間的血流，幫助醫(yī)生確立壓迫點(diǎn)（參見(jiàn)圖17－2－2）。處理假性動(dòng)脈瘤的方法有兩種，一種是局部壓迫包扎，另外一種是外科修補(bǔ)動(dòng)脈缺口并清除血腫。一般先采用內(nèi)科保守治療，如治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)由血管外科處理傷口。首先介紹內(nèi)科處理方法，常規(guī)的做法是股動(dòng)脈血管彩超定位壓迫點(diǎn)，如果血腫過(guò)大建議在超聲引導(dǎo)下局部用大針頭注射器進(jìn)入血腫抽吸部分血液，使血腫變小，然后壓住動(dòng)脈內(nèi)口破損處，同時(shí)聽(tīng)診局部，如果血管雜音消失說(shuō)明壓迫點(diǎn)正確，如果仍然有血管雜音應(yīng)適當(dāng)調(diào)整壓迫點(diǎn)，直到血管雜音消失才持續(xù)壓迫，壓迫時(shí)間最好在一小時(shí)以上，準(zhǔn)備包扎前要再次聽(tīng)診確認(rèn)雜音消失，最好用彈力繃帶加壓包扎24小時(shí)，同時(shí)限制活動(dòng)（臥床72小時(shí)以上，術(shù)肢制動(dòng)24小時(shí)以上）。也有在超聲引導(dǎo)下于動(dòng)脈血腫內(nèi)注射凝血酶的方法。具體操作方法是，在超聲引導(dǎo)下注射器針頭進(jìn)入血腫內(nèi)，注入鹽水，超聲可見(jiàn)鹽水在血腫里面顯影，然后壓閉動(dòng)脈破損內(nèi)口，同時(shí)注射凝血酶，逐漸觀察局部血管超聲的血流，最后可以觀察到動(dòng)脈內(nèi)口閉合，動(dòng)脈與血腫之間的流動(dòng)消失，然后局部加壓包扎。采用此方法，絕大多數(shù)假性動(dòng)脈瘤均可以治愈，但注射凝血酶有助長(zhǎng)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，在征得病人同意后才可以采取。如果內(nèi)科保守治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系血管外科，采取清除局部血腫并修補(bǔ)動(dòng)脈破損口的措施。股動(dòng)－靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤在做心房顫動(dòng)消融時(shí)更容易出現(xiàn)，因?yàn)樗捎玫难芮试?F以上，特別是采用冷凍消融時(shí)，其血管鞘為14F，一旦傷及動(dòng)脈極容易出現(xiàn)血管并發(fā)癥，因此建議心房顫動(dòng)消融時(shí)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者穿刺，并反復(fù)確認(rèn)導(dǎo)絲在靜脈系統(tǒng)且未傷及動(dòng)脈時(shí)才置放血管鞘。圖17－2－2 右側(cè)股動(dòng)脈外側(cè)可見(jiàn)無(wú)回聲暗區(qū)，大小約34x16mm，無(wú)回聲區(qū)可見(jiàn)與股動(dòng)脈聯(lián)通，血流束直徑約2.5mm。三幅圖分別顯示血腫與股動(dòng)脈關(guān)系、血腫大小、動(dòng)脈破口大小。??3.股動(dòng)－靜脈瘺合并假性動(dòng)脈瘤 這種情況也比較常見(jiàn)，發(fā)生機(jī)理與動(dòng)－靜脈瘺的原因相同，只是在拔出血管鞘時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有按照壓迫動(dòng)脈的原則進(jìn)行處理，導(dǎo)致局部動(dòng)脈血腫形成，在動(dòng)脈和靜脈之間存在分流的情況下同時(shí)存在血腫，而血腫與未閉合的動(dòng)脈之間存在血流相通，導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的形成。這種并發(fā)癥處理起來(lái)更為棘手，多數(shù)需要外科處理。處理原則與假性動(dòng)脈瘤相同。??4.導(dǎo)絲游離進(jìn)入右心系統(tǒng) 這是較為罕見(jiàn)的并發(fā)癥，筆者曾經(jīng)親身經(jīng)歷過(guò)。發(fā)生原因是操作不規(guī)范所致，當(dāng)股靜脈穿刺放置兩根以上導(dǎo)絲，在放置一根血管鞘時(shí)誤將另一根導(dǎo)絲碰入血管內(nèi)，導(dǎo)絲順血流到達(dá)右心房，另外，放置血管鞘時(shí)應(yīng)將導(dǎo)絲送出血管鞘以外后再推送血管鞘，如果導(dǎo)絲未出血管鞘就推送血管鞘，也有可能將導(dǎo)絲的尾端送入血管內(nèi)而導(dǎo)致以上意外的發(fā)生。處理方法并不難，可用抓捕器抓住導(dǎo)絲將其取出。處理時(shí)應(yīng)注意，一旦發(fā)生上述事件，不必驚慌，但要及時(shí)處理，因?yàn)閷?dǎo)絲一旦進(jìn)入肺動(dòng)脈系統(tǒng)，則處理起來(lái)更為困難，也會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥。形成的原因有：①穿刺針穿刺動(dòng)脈時(shí)透過(guò)血管后壁，放置血管鞘后從血管后壁血液滲出，導(dǎo)致局部血腫；②拔除血管鞘時(shí)壓迫手法不當(dāng)導(dǎo)致血液從動(dòng)脈破損處滲出；③病人過(guò)床或者其他活動(dòng)（如患側(cè)肢體過(guò)早活動(dòng)、翻身、下床過(guò)早、用力咳嗽等）導(dǎo)致動(dòng)脈破損口出血。預(yù)防措施主要針對(duì)以上形成血腫的原因進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防：①穿刺動(dòng)脈時(shí)只透過(guò)動(dòng)脈前壁，到達(dá)血管腔后即送入導(dǎo)絲，爭(zhēng)取不損傷動(dòng)脈后壁，操作要領(lǐng)是：用靜脈穿刺針穿刺，針尖斜面朝上，進(jìn)入動(dòng)脈后可見(jiàn)血液噴出，立即送入導(dǎo)絲；②拔除血管鞘時(shí)采取正確的手法壓迫血管，其要領(lǐng)是：左手食指、中指、無(wú)名指沿血管鞘模住血管鞘進(jìn)入動(dòng)脈的內(nèi)口（血管鞘從皮膚外口進(jìn)入皮下可以用手觸及，進(jìn)入動(dòng)脈后無(wú)法觸及到，剛剛消失的地方即是血管鞘進(jìn)入動(dòng)脈的內(nèi)口，此處就是最佳壓迫點(diǎn)），輕輕壓住動(dòng)脈內(nèi)口，然后拔除血管鞘，見(jiàn)血液噴出后再加力壓迫10－20分鐘；③動(dòng)脈壓迫止血完畢后可采用彈性繃帶加壓包扎，局部用沙袋壓迫6小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)，避免過(guò)早下床，一般12小時(shí)后拆除彈性繃帶，然后可以逐漸坐起，1－2小時(shí)后觀察局部無(wú)血腫，聽(tīng)診血管無(wú)雜音即可嘗試下床活動(dòng)，剛開(kāi)始活動(dòng)是應(yīng)避免穿刺側(cè)肢體劇烈用力，避免再次出血和血腫；④對(duì)血腫高危病人（高齡、肥胖、女性、穿刺點(diǎn)部位過(guò)高）可以采用血管閉合器植入；⑤術(shù)后病人再次出血者應(yīng)及時(shí)壓迫血管，壓迫時(shí)間20－30分鐘，包扎時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)4－6小時(shí)。此類并發(fā)癥并不少見(jiàn)，臨床上容易誤診或漏診，且已經(jīng)有導(dǎo)致死亡的報(bào)道。發(fā)生腹膜后血腫的原因是因?yàn)閯?dòng)脈穿刺點(diǎn)過(guò)高所致。在穿刺股動(dòng)脈時(shí)要求穿刺點(diǎn)（進(jìn)入股動(dòng)脈）不能超過(guò)腹股溝韌帶，因?yàn)楦构蓽享g帶是腹股溝與腹腔的交界標(biāo)志，其上方即為腹腔，如果穿刺點(diǎn)高于此韌帶將無(wú)法壓迫穿刺點(diǎn)，血液從動(dòng)脈破損口流出滲透到腹膜后區(qū)域，形成腹膜后血腫。早期臨床表現(xiàn)主要是不明原因血壓下降，容易誤診為迷走反射，晚期可出現(xiàn)典型失血性休克、血色素下降、腹痛，腹部B超或CT可以明確診斷（圖17－2－3和圖17－2－4）。預(yù)防措施主要是嚴(yán)格掌握股動(dòng)脈穿刺要領(lǐng)，穿刺前摸清楚腹股溝韌帶，在腹股溝韌帶下方2cm進(jìn)針。發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及腹部B超或腹部CT結(jié)果及時(shí)采取相應(yīng)措施。病情穩(wěn)定無(wú)明顯癥狀或有輕度癥狀且經(jīng)輸液輸血后血壓脈搏均穩(wěn)定者無(wú)需手術(shù)治療，方法與原則：①合理使用止血藥物，如因抗凝治療引起須停用抗凝藥物并給予相應(yīng)拮抗劑；②出血量較大者應(yīng)及時(shí)輸血有效地補(bǔ)充血容量糾正休克；如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療：a、伴有明顯失血狀態(tài)經(jīng)輸血補(bǔ)液治療血壓不能維持穩(wěn)定；b、腹部B超或CT提示血腫巨大造成機(jī)械性壓迫周圍器官；c、血管彩超提示動(dòng)脈破損口未愈合且不能壓迫止血。圖17－2－3 CT可見(jiàn)腹膜后巨大低回聲區(qū)，為腹膜后巨大血腫圖17－2－4 腹部B超可見(jiàn)腹膜后低回聲區(qū)，周圍有組織包裹，并可見(jiàn)與血腫相連的交通口??鎖骨下靜脈是國(guó)內(nèi)大多數(shù)電生理中心常規(guī)采用的穿刺靜脈，特別是左鎖骨下靜脈更為常用，理由是從左鎖骨下靜脈送入導(dǎo)管至冠狀靜脈竇是國(guó)內(nèi)外最早采用的路徑，導(dǎo)管操作容易，冠狀竇口解剖標(biāo)志明顯。但是，鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥常見(jiàn)，更有誤穿動(dòng)脈導(dǎo)致死亡的報(bào)道。因此目前越來(lái)越多的中心已經(jīng)改為穿刺右頸內(nèi)靜脈或股靜脈送入冠狀竇電極。是穿刺鎖骨下靜脈最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，老年人特別是瘦弱病人更為常見(jiàn)。導(dǎo)致該并發(fā)癥的原因是穿刺針進(jìn)針過(guò)深進(jìn)入肺組織（多數(shù)為肺尖），使受傷的肺組織與胸膜腔直接相連，肺組織的氣體進(jìn)入胸膜腔形成氣胸，如果胸膜腔壓力過(guò)大，則氣體通過(guò)組織間隙進(jìn)入頭頸部及胸部的皮下，從而形成皮下氣腫，穿刺困難時(shí)反復(fù)進(jìn)針更容易出現(xiàn)此并發(fā)癥。氣胸的診斷并不困難，當(dāng)穿刺針進(jìn)入肺組織后，保持負(fù)壓的注射器會(huì)突然壓力驟減，病人一般會(huì)感覺(jué)胸痛，如果胸膜和肺組織的破口比較小，氣胸形成比較慢，大多數(shù)病人會(huì)在術(shù)后感胸痛及呼吸困難，少數(shù)病人因?yàn)槠瓶诒容^大，會(huì)在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)明顯的胸痛和呼吸困難，此時(shí)透視見(jiàn)肺組織周邊的氣體影（圖17－2－5）及壓迫的肺組織即可確診，部分病人在穿刺后的短時(shí)間內(nèi)形成皮下氣腫而明確診斷，處理原則：①年輕患者，如果肺組織壓迫小于50％，且癥狀不重者可考慮保守治療，適量限制活動(dòng)，給予鎮(zhèn)咳藥物即可；②年齡大于60歲，肺組織壓迫大于30％，無(wú)論有無(wú)癥狀應(yīng)考慮穿刺引流或者外科切開(kāi)插管引流；③張力性氣胸或者合并皮下氣腫者應(yīng)緊急穿刺引流或直接外科切開(kāi)插管接負(fù)壓瓶引流；④肺組織壓迫大于50％，不論年齡大小及有無(wú)癥狀，均應(yīng)采取負(fù)壓瓶引流；⑤肺組織壓迫小于30％，可以保守治療，定期復(fù)查胸片及適當(dāng)對(duì)癥治療。圖17－2－5 皮下氣腫及氣胸。上圖為皮下氣腫，有手指按壓胸部皮下可見(jiàn)明顯凹陷并觸及捻發(fā)感。下圖為左側(cè)氣胸，可見(jiàn)肺外側(cè)肺紋理消失內(nèi)側(cè)見(jiàn)壓縮的肺組??2、咯血 是較為少見(jiàn)的并發(fā)癥，一般均同時(shí)合并氣胸。形成的原因是穿刺針進(jìn)入肺組織造成細(xì)支氣管損傷和出血，血液進(jìn)入支氣管形成血痰咯出，特別是房顫射頻消融病人已經(jīng)使用抗凝藥物時(shí)，一旦穿刺針進(jìn)入肺組織，極容易導(dǎo)致此類并發(fā)癥。咯血多數(shù)出現(xiàn)在手術(shù)過(guò)程中，也有術(shù)后才出現(xiàn)的病例。處理原則：①停止使用抗凝藥物，嚴(yán)重者可使用拮抗劑；②合并感染者可使用抗生素。??3、誤穿鎖骨下動(dòng)脈 穿刺鎖骨下靜脈時(shí)，穿刺針進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈較為常見(jiàn)，但只要不送入血管鞘，則一般不會(huì)造成危害，發(fā)現(xiàn)穿刺針口噴血立即拔除穿刺針，然后局部壓迫即可，但部分病人當(dāng)穿刺針進(jìn)入動(dòng)脈后，針的斜面抵住血管壁時(shí)，可以沒(méi)有穿刺針口噴血，此時(shí)若送入導(dǎo)絲須在透視下鑒別是否進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)。判斷導(dǎo)絲是否在靜脈系統(tǒng)，可以采取以下辦法：①導(dǎo)絲沿心影右側(cè)進(jìn)入下腔靜脈，這是判斷導(dǎo)絲進(jìn)入靜脈系統(tǒng)最為可靠的辦法；②部分病人導(dǎo)絲始終不能進(jìn)入下腔靜脈而容易進(jìn)入右心室，導(dǎo)絲在反復(fù)移動(dòng)過(guò)程中可以碰撞心室導(dǎo)致室性早搏，可以根據(jù)早搏的形態(tài)判斷導(dǎo)絲是否進(jìn)入右心室或左心室；如果早搏呈左束支阻滯圖形，說(shuō)明導(dǎo)絲在右心室，反之，如果呈右束支阻滯圖形，則說(shuō)明進(jìn)入左心室；③可以用從股靜脈送入的導(dǎo)絲去碰撞從鎖骨下穿刺送入的導(dǎo)絲，如果兩者能夠相碰，則說(shuō)明導(dǎo)絲在靜脈系統(tǒng)。如果沒(méi)有鑒別導(dǎo)絲是否在靜脈系統(tǒng)即送入血管鞘，一旦血管鞘進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈就會(huì)導(dǎo)致較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，這是因?yàn)殒i骨下動(dòng)脈位于鎖骨內(nèi)側(cè)，拔除血管鞘時(shí)無(wú)法壓迫到鎖骨下動(dòng)脈，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈大出血，形成縱膈血腫壓迫心臟及氣管，可直接導(dǎo)致迅速死亡，也可以形成血胸及失血性休克。因此一旦發(fā)現(xiàn)血管鞘位于鎖骨下動(dòng)脈（往往是在送入電極導(dǎo)管至冠狀竇時(shí)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管進(jìn)入左心室而明確），不能倉(cāng)促拔管，可采取以下挽救措施：a、沿血管鞘切開(kāi)皮膚并分離皮下，探測(cè)到動(dòng)脈鞘進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈的內(nèi)口，如果位置較淺，用手能夠直接壓迫到血管，則可考慮拔除血管鞘，并將動(dòng)脈壓迫到鎖骨內(nèi)側(cè)方向止血，如果探測(cè)發(fā)現(xiàn)血管鞘進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈的位置較深，用手無(wú)法壓迫止血，則應(yīng)該在血管外科配合下外科手術(shù)徹底暴露血管，拔除血管鞘并修補(bǔ)動(dòng)脈內(nèi)口；b、保留導(dǎo)絲，逐漸更換更小號(hào)的血管鞘，當(dāng)更換到4F鞘管血壓仍穩(wěn)定時(shí)，可以觀察較長(zhǎng)時(shí)間（30分鐘），如果監(jiān)測(cè)血壓穩(wěn)定可以在備好外科手術(shù)及輸血的情況下拔除血管鞘，但仍保留導(dǎo)絲以防萬(wàn)一，如果拔除血管鞘后血壓迅速下降，應(yīng)及時(shí)沿導(dǎo)絲送入血管鞘堵住血管破口，該方法簡(jiǎn)便，但存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)年齡偏大、已經(jīng)使用抗凝治療等出血風(fēng)險(xiǎn)較大的病人不宜采取該方法；C.使用血管閉合器，但成功的經(jīng)驗(yàn)并不多。??4、 血管鞘斷裂，斷裂的血管鞘進(jìn)入右心系統(tǒng) 此種并發(fā)癥非常罕見(jiàn)。形成的原因是拔除血管鞘時(shí)，病人肋間肌痙攣導(dǎo)致拔鞘困難，如果強(qiáng)行拔除可導(dǎo)致血管鞘斷裂，殘余血管鞘會(huì)經(jīng)鎖骨下靜脈進(jìn)入右心系統(tǒng)，最常見(jiàn)的部位是肺動(dòng)脈。筆者曾遇到一例病人斷裂的血管鞘進(jìn)入左肺動(dòng)脈，經(jīng)股靜脈送入冠脈指引導(dǎo)管至左肺動(dòng)脈，利用抓捕器取出異物成功。預(yù)防的措施是連帶電極一起拔除可以保護(hù)血管鞘不容易斷裂，如果已經(jīng)先行拔除電極導(dǎo)管者，在拔除血管鞘遇阻力時(shí)不要強(qiáng)行用力，此時(shí)可以重新送入導(dǎo)絲和血管內(nèi)鞘，連同導(dǎo)絲及血管內(nèi)鞘一起拔除。??頸內(nèi)靜脈穿刺定位方法簡(jiǎn)單，穿刺并發(fā)癥少見(jiàn)。比較常見(jiàn)的并發(fā)癥是誤穿刺到頸內(nèi)動(dòng)脈，在拔除穿刺針時(shí)沒(méi)有及時(shí)壓迫血管導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈血腫，進(jìn)一步壓迫氣管導(dǎo)致急性呼吸困難。穿刺靜脈成功后，應(yīng)常規(guī)透視確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈。第三節(jié) 導(dǎo)管操作并發(fā)癥??導(dǎo)管操作并發(fā)癥比血管穿刺并發(fā)癥更為少見(jiàn)，往往與操作者熟練程度相關(guān)。可進(jìn)一步分為右心系統(tǒng)操作并發(fā)癥、房間隔穿刺并發(fā)癥、左心系統(tǒng)操作并發(fā)癥。??右心系統(tǒng)操作，包括導(dǎo)管進(jìn)入靜脈、右心房、右心室等部位，導(dǎo)管操作不得當(dāng)對(duì)靜脈、心房、心室、傳導(dǎo)系統(tǒng)等造成影響，從而形成相關(guān)并發(fā)癥。??1、導(dǎo)管從鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈進(jìn)入右心房時(shí)，部分病人導(dǎo)管送入受阻，此時(shí)病人往往有疼痛感，應(yīng)停止操作，從血管鞘注入造影劑，往往可以顯示上腔靜脈與右心房之間存在較大角度的彎曲，此時(shí)可在透視下輕柔操作，不可強(qiáng)行使大力操作導(dǎo)管，避免心臟穿孔及心包填塞，如果反復(fù)嘗試不成功，可以改穿刺股靜脈送入導(dǎo)管。??2、送入冠狀靜脈竇導(dǎo)管時(shí)因操作不夠輕柔或者導(dǎo)管張力過(guò)大，可以導(dǎo)致冠狀靜脈竇破裂，因?yàn)槠浯蟛糠肿咝形挥谛耐饽ぃ荒茏孕兄寡?，可?dǎo)致較為嚴(yán)重的心包填塞。國(guó)內(nèi)已經(jīng)有多例報(bào)道，送入冠狀靜脈竇電極后沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包填塞，而導(dǎo)致救治延遲，形成植物人，給手術(shù)醫(yī)生及當(dāng)事醫(yī)院造成極大的壓力。因此，送入冠狀靜脈竇電極后如果病人出現(xiàn)頭暈、出汗、血壓下降、心率減慢等征兆時(shí)應(yīng)及時(shí)透視，及早發(fā)現(xiàn)心包填塞，及早行心包穿刺引流。??3、經(jīng)股靜脈送入導(dǎo)管至髂內(nèi)靜脈時(shí)，經(jīng)常會(huì)遇到阻力，病人往往有局部疼痛感，這是因?yàn)轺膬?nèi)靜脈彎曲所致，由于靜脈壁比較薄，如果過(guò)度用力可以導(dǎo)致導(dǎo)管從靜脈穿出至腹膜后，形成腹膜后血腫。正確的操作方法是：遇到阻力時(shí)在透視下后撤導(dǎo)管，然后在送入導(dǎo)管的同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，嘗試通過(guò)彎曲的血管，如果反復(fù)嘗試不能通過(guò)，可以使用泥鰍導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲送入到下腔靜脈，然后沿導(dǎo)絲送入長(zhǎng)鞘至下腔靜脈，也可以經(jīng)靜脈鞘注入造影劑顯示彎曲的血管，再根據(jù)血管的走行操作導(dǎo)管。??4、經(jīng)股靜脈送入導(dǎo)管至右心系統(tǒng)的過(guò)程中，導(dǎo)管在沿途中可以進(jìn)入腎靜脈、肝靜脈，操作過(guò)程中遇到阻力應(yīng)及時(shí)透視，一旦發(fā)現(xiàn)進(jìn)入上述血管應(yīng)及時(shí)回撤導(dǎo)管以免對(duì)相應(yīng)臟器造成不必要的損傷。??5、送入右心房時(shí)可以誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速、AF，大頭導(dǎo)管送入右心房時(shí)應(yīng)特別輕柔，過(guò)度用力操作可以導(dǎo)致心房穿孔和心包填塞。大頭導(dǎo)管在右心耳部位操作時(shí)更應(yīng)該高度警惕，避免心臟穿孔。??6、送入右心室時(shí)，導(dǎo)管可以損傷希氏束和右束支，導(dǎo)管操作要輕柔，特別是送入大頭導(dǎo)管時(shí)更應(yīng)小心，使蠻力操作可導(dǎo)致右心室穿孔及心包填塞。導(dǎo)管送入右心室后，漂浮的導(dǎo)管頭端可以刺激出室早、室速，應(yīng)及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置。當(dāng)操作導(dǎo)管跨入三尖瓣困難時(shí)，要特別小心，用力操作可以損傷三尖瓣環(huán)導(dǎo)致穿孔或/和三尖瓣反流。??房間隔穿刺的相關(guān)并發(fā)癥較為常見(jiàn)，主要是心包填塞、氣栓栓塞、穿刺鞘未進(jìn)入左心房而進(jìn)入其他解剖部位造成相應(yīng)并發(fā)癥。房間隔穿刺不當(dāng)是造成心包填塞最為常見(jiàn)的原因之一。①穿刺針從右房或其他部位（如右心室）穿出，未及時(shí)正確判斷而誤以為進(jìn)入左心房，送入穿刺鞘則迅速出現(xiàn)心包填塞，這種心包填塞速度非?？?，病情兇險(xiǎn)，如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可以導(dǎo)致病人直接死亡，臨床上表現(xiàn)為送入血管穿刺鞘后迅速出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)喪失、心跳緩慢甚至心跳驟停；②穿刺針?lè)磸?fù)穿出心房壁外，但已經(jīng)判斷不在左心房，未送入血管鞘，這種情況一般不會(huì)出現(xiàn)心包填塞，但部分病人由于已經(jīng)充分抗凝治療，在穿刺針?lè)磸?fù)穿出后會(huì)導(dǎo)致血液滲出，形成心包填塞，一般這種原因?qū)е碌男陌钊容^緩慢，經(jīng)過(guò)穿刺心包引流后血壓穩(wěn)定，抽出的血液較少，一般在300－500ml之內(nèi)；③穿刺針進(jìn)入左心房后，在轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針過(guò)程中穿刺針刺破左心房而形成血液滲出，這種心包填塞出現(xiàn)的時(shí)間相對(duì)比較晚，出血量一般較少。心包填塞的診斷主要根據(jù)病人臨床表現(xiàn)（經(jīng)典的臨床表現(xiàn)為血壓下降伴有出汗、頭暈、暈厥、心跳減慢）加上以下三條診斷標(biāo)準(zhǔn)之一：a、透視下心影周邊無(wú)搏動(dòng)，心臟搏動(dòng)位于心影內(nèi)；b、左心房造影見(jiàn)造影劑滲出至心包腔并滯留；c、心臟彩超見(jiàn)心臟周圍液性暗區(qū)，并可直觀看到心包填塞征象。①透視下穿刺心包引流并留置引流導(dǎo)管是最為簡(jiǎn)潔的方法（圖17－3－1），常常采用劍突下作為穿刺點(diǎn)，透視下進(jìn)針可較為直觀地看到穿刺針進(jìn)入心包腔，然后送入導(dǎo)絲，可見(jiàn)導(dǎo)絲沿心影外緣繞行心包腔，然后送入深靜脈留置導(dǎo)管，抽出不凝固的血液，應(yīng)盡量將心包內(nèi)的積液抽完，一般抽出100ml積血后血壓會(huì)迅速回升，如果抽出100ml以上的積血后血壓仍回升不明顯或者血壓回升后又迅速下降，則說(shuō)明心包填塞的量較大，出血的速度較快，這時(shí)需要回輸抽出的血液（方法是將抽出的血液經(jīng)過(guò)無(wú)菌紗布過(guò)濾后迅速?gòu)撵o脈系統(tǒng)如股靜脈穿刺鞘注入），如果從劍突下穿刺困難（部分病人過(guò)度肥胖，可能從劍突下到達(dá)心包腔的距離較遠(yuǎn)）可以選擇心尖部作為穿刺點(diǎn)；②外科開(kāi)窗心包引流，當(dāng)內(nèi)科保守治療無(wú)效或者穿刺失敗時(shí)可以考慮外科開(kāi)窗引流，該方法簡(jiǎn)單，引流充分；③如果以上治療方法治療血壓仍不能穩(wěn)定或者引流量超過(guò)1000ml以上血壓仍低的患者應(yīng)及時(shí)采取心外科直視下修補(bǔ)心臟缺損，在外科手術(shù)之前要充分做好各方面的準(zhǔn)備，如配備足夠同型新鮮全血或紅懸液、反復(fù)不斷抽出心包積血并回輸、靜脈使用升壓藥等。圖17－3－1心包填塞及穿刺方法。上圖為心包填塞及穿刺示意圖，下圖為穿刺心包積液實(shí)例。體位：平臥或半臥位，穿刺點(diǎn)：劍突下、心尖下或心尖部?jī)?nèi)側(cè) 。左下圖為右前斜30度透視下，右下圖為左前斜45度透視，可見(jiàn)心包腔造影劑滯留，穿刺針進(jìn)入心包腔。 氣栓栓塞可以發(fā)生在RFCA的任何時(shí)間段，但最容易出現(xiàn)在剛剛穿刺完房間隔后的一段時(shí)間內(nèi)，是穿刺鞘里面的氣泡排出到左心房，順血流到達(dá)動(dòng)脈內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)栓塞癥狀，其中最為常見(jiàn)的是冠狀動(dòng)脈內(nèi)氣栓栓塞，可導(dǎo)致急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)。絕大多數(shù)氣栓發(fā)生在右冠，右冠急性堵塞形成典型的急性下壁心肌梗死臨床表現(xiàn)，病人往往在穿刺完房間隔后的一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)胸悶、胸痛、出汗，可伴有竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)阿斯綜合征。處理該并發(fā)癥的方法有：①囑病人用力咳嗽，可促進(jìn)氣泡到達(dá)冠脈遠(yuǎn)端，迅速緩解癥狀；②如有竇性心動(dòng)過(guò)緩，可靜脈推注阿托品，提升心率；③迅速送入心室電極起搏，保護(hù)心室率；④低血壓者可以使用多巴胺靜脈推注及泵入；⑤其他對(duì)癥措施如吸氧、嗎啡靜脈推注緩解癥狀等。經(jīng)上述處理后大多數(shù)病人在數(shù)分鐘可以緩解癥狀，心電圖顯示原抬高的下壁導(dǎo)聯(lián)ST段回落到等電位線。??3、穿刺鞘未進(jìn)入左心房而進(jìn)入其他部位 此類并發(fā)癥發(fā)生率不高但容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。穿刺點(diǎn)過(guò)高時(shí)穿刺針容易進(jìn)入主升主動(dòng)脈，此時(shí)推注造影劑時(shí)也可以見(jiàn)到造影劑噴出，極容易誤認(rèn)為在左心房?jī)?nèi)，結(jié)果送入鞘管就會(huì)導(dǎo)致穿刺鞘進(jìn)入升主動(dòng)脈內(nèi)，由于鞘管比較粗，一般都在8F以上，如果倉(cāng)促拔除穿刺鞘會(huì)導(dǎo)致急性心包填塞、縱膈血腫以及失血性休克，可以直接導(dǎo)致死亡。因此，在注入造影劑時(shí)應(yīng)仔細(xì)判斷造影劑的去向，如果在主動(dòng)脈內(nèi)，造影劑迅速沿主動(dòng)脈消失，造影劑的形態(tài)為細(xì)條噴射狀，很短時(shí)間內(nèi)即刻消失，而如果位于左心房造影劑噴出后沿左心房分布，然后經(jīng)二尖瓣進(jìn)入左心室，最后進(jìn)入主動(dòng)脈消失，其造影劑走向與前者有明顯的不同，在沒(méi)有把握時(shí)，可以推注造影劑并同時(shí)踩電影，反復(fù)觀察造影劑的走向，從而做出正確判斷。發(fā)現(xiàn)穿刺針進(jìn)入主動(dòng)脈后，只要沒(méi)有推送穿刺鞘就沒(méi)有危險(xiǎn)，直接退出穿刺針重新調(diào)整穿刺點(diǎn)即可，如果穿刺鞘已經(jīng)推送進(jìn)入主動(dòng)脈，則應(yīng)謹(jǐn)慎采取以下措施：①沿穿刺鞘送入指引導(dǎo)絲，然后逐級(jí)更換更小型號(hào)的穿刺鞘，每次更換后應(yīng)觀察10分鐘以上，待血壓確認(rèn)穩(wěn)定后再更換更小號(hào)的血管鞘，更換到6F以下后觀察30分鐘，如果血壓穩(wěn)定，可以在保留導(dǎo)絲的情況下撤出血管鞘，當(dāng)鞘管退出主動(dòng)脈后即停止后撤動(dòng)作，停下來(lái)觀察血壓，若血壓穩(wěn)定，再逐漸撤出血管鞘，同時(shí)觀察30分鐘以上；②如果退出血管鞘后血壓不穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)送入血管鞘堵住血管破口，等待外科手術(shù)修補(bǔ)。如果穿刺點(diǎn)過(guò)低并偏前，則穿刺針容易進(jìn)入右心室，當(dāng)左心房明顯擴(kuò)大并心臟轉(zhuǎn)位時(shí)更容易出現(xiàn)這種情況。穿刺針進(jìn)入右心室后，在注入造影劑時(shí)，右室顯影，然后造影劑經(jīng)肺動(dòng)脈消失，如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而送入血管鞘就會(huì)導(dǎo)致右室壁的損傷，可以導(dǎo)致室性心律失常、心包填塞等。處理方法與血管鞘進(jìn)入主動(dòng)脈類似。??4、房間隔穿刺針與穿刺鞘不匹配，導(dǎo)致針尖從穿刺鞘側(cè)面穿出或針尖斷裂 目前使用的房間隔穿刺針，有多家公司提供的產(chǎn)品，同家公司的穿刺針盡量使用同家的穿刺鞘進(jìn)行匹配，但偶有遇到當(dāng)穿刺針?biāo)苄魏笈c穿刺鞘不匹配的情況，這時(shí)，穿刺針不能順利地從穿刺鞘遠(yuǎn)端穿出，若用力送穿刺針，則穿刺針常常從穿刺鞘的側(cè)面穿出，極容易損傷右房后壁導(dǎo)致心包填塞，當(dāng)拔除穿刺針時(shí)會(huì)導(dǎo)致穿刺針頭端斷裂。筆者已經(jīng)遇到2例，1例病人從穿刺鞘側(cè)面穿出，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并拔除穿刺針未導(dǎo)致后果，1例病人導(dǎo)致右心房后壁損傷，注射造影劑發(fā)現(xiàn)心包造影劑滯留，拔除穿刺針發(fā)現(xiàn)頭端已經(jīng)部分?jǐn)嗔?，用手輕輕碰一下，頭端完全掉落，如果在拔除過(guò)程中完全斷裂就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，在穿刺房間隔之前，應(yīng)該在臺(tái)下準(zhǔn)備器材時(shí)試試房間隔穿刺針與穿刺鞘是否匹配，特別是使用其他公司的房間隔穿刺鞘（如強(qiáng)生公司以及國(guó)產(chǎn)房間隔穿刺鞘）時(shí)更應(yīng)該常規(guī)在臺(tái)下做此試驗(yàn)。??左心系統(tǒng)操作包括了動(dòng)脈內(nèi)、左心房、左心室操作。左心系統(tǒng)操作過(guò)程較靜脈系統(tǒng)復(fù)雜，且左心系統(tǒng)壓力較右心系統(tǒng)高，因而相關(guān)操作并發(fā)癥更為常見(jiàn)。??一）、動(dòng)脈內(nèi)操作并發(fā)癥??RFCA選擇的動(dòng)脈常規(guī)為右股動(dòng)脈，偶爾因?yàn)橛夜蓜?dòng)脈穿刺失敗或過(guò)度彎曲而選擇左股動(dòng)脈。沿股動(dòng)脈送入導(dǎo)管至左心室的過(guò)程中，較容易出現(xiàn)導(dǎo)管操作并發(fā)癥，特別是初學(xué)者更應(yīng)注意操作的柔韌性和規(guī)范性。以下是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥及處理措施。最容易形成的部位是髂內(nèi)動(dòng)脈，其次是髂外動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈交界處，這里也是動(dòng)脈彎曲最好發(fā)的部位，形成的原因有：①導(dǎo)管在左心室或主動(dòng)脈內(nèi)反復(fù)旋轉(zhuǎn)或/和推送及后撤導(dǎo)管時(shí)，由于髂內(nèi)動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈的彎曲導(dǎo)致導(dǎo)管在彎曲處打彎，彎曲的導(dǎo)管反復(fù)與動(dòng)脈內(nèi)壁摩擦造成動(dòng)脈內(nèi)膜損傷（彎曲血管往往合并有動(dòng)脈硬化和斑塊的形成）；②送入大頭導(dǎo)管遇到血管彎曲時(shí)會(huì)產(chǎn)生阻力，此時(shí)應(yīng)在透視下反復(fù)后撤導(dǎo)管并調(diào)整導(dǎo)管頭端位置使其順利通過(guò)彎曲的血管，如果強(qiáng)行用力則可撕裂動(dòng)脈內(nèi)膜造成夾層。動(dòng)脈夾層形成后病人會(huì)感到腰痛或腹痛，持續(xù)不能緩解，導(dǎo)管退出后不能再次送入，往往是在夾層處遇到阻力不能通過(guò)，甚至用泥鰍導(dǎo)絲都不能通過(guò)，在此處行動(dòng)脈造影可以看到動(dòng)脈部分閉塞及夾層的影像學(xué)改變。處理夾層的方法有：①造影如果血流尚好，可以保守治療，停止用抗凝藥物，擇期行主動(dòng)脈CT復(fù)查，需要安置支架者可擇期安置大動(dòng)脈支架；②如果血流中斷，應(yīng)緊急安置動(dòng)脈支架；③合并高血壓者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓。??2、導(dǎo)管在動(dòng)脈內(nèi)打結(jié) 早期國(guó)內(nèi)大多數(shù)中心都重復(fù)使用電極導(dǎo)管，經(jīng)反復(fù)消毒后，導(dǎo)管變軟，在推送導(dǎo)管，特別是在升主動(dòng)脈推送導(dǎo)管跨瓣時(shí)遇阻，導(dǎo)管形成大彎而不能跨瓣，這時(shí)回撤導(dǎo)管以及反復(fù)推送導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)管進(jìn)一步打彎，會(huì)形成死結(jié)，從而無(wú)法拔除導(dǎo)管，解決的方法是：①將打結(jié)的導(dǎo)管回撤至髂動(dòng)脈水平，順著導(dǎo)管打結(jié)的方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管試圖松開(kāi)結(jié)扣，一般將導(dǎo)管頭端指向左髂外動(dòng)脈，在往回撤導(dǎo)管的途中順時(shí)針或逆時(shí)針（根據(jù)打結(jié)導(dǎo)管的方向定）旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，大多數(shù)可以解開(kāi)結(jié)扣；②如果經(jīng)過(guò)反復(fù)嘗試不成功，可以將導(dǎo)管撤至股動(dòng)脈附近，由血管外科切開(kāi)股動(dòng)脈取出導(dǎo)管。導(dǎo)管在動(dòng)脈內(nèi)推送過(guò)程中如果操作粗暴或者在血管彎曲處用力過(guò)猛，可造成動(dòng)脈痙攣而卡住導(dǎo)管頭端，使導(dǎo)管進(jìn)退不能。病人往往主訴相應(yīng)部位的疼痛難忍。處理辦法是停止導(dǎo)管操作，動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油后再次嘗試拔除導(dǎo)管，個(gè)別病人經(jīng)上述處理后仍不能拔除，可以考慮在靜脈基礎(chǔ)麻醉下拔除導(dǎo)管。??4、動(dòng)脈壁內(nèi)斑塊脫落導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞 最為常見(jiàn)的是主動(dòng)脈內(nèi)斑塊脫落導(dǎo)致下肢及腹腔內(nèi)動(dòng)脈栓塞，主動(dòng)脈弓以及升主動(dòng)脈斑塊脫落導(dǎo)致冠脈栓塞以及腦動(dòng)脈栓塞。對(duì)于老年病人，特別是已知有主動(dòng)脈系統(tǒng)硬化斑塊者應(yīng)穿刺房間隔，避免走動(dòng)脈途徑。??左心室導(dǎo)管操作較為復(fù)雜，主要涉及兩個(gè)操作步驟，一是導(dǎo)管跨越主動(dòng)脈瓣，二是進(jìn)入左心室后的鉤掛、推送、打彎、旋轉(zhuǎn)等。主動(dòng)脈瓣上的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，涉及到三個(gè)冠狀動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈瓣，左心室的重要解剖主要有主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、乳頭肌、腱索等。因此左心室操作并發(fā)癥比較常見(jiàn)，操作者應(yīng)該對(duì)以上解剖結(jié)構(gòu)具備充分的認(rèn)識(shí)，操作時(shí)在這些重要解剖位置是應(yīng)該格外小心。??1、導(dǎo)管誤進(jìn)入冠狀動(dòng)脈 在推送導(dǎo)管進(jìn)入左心室時(shí)，導(dǎo)管極容易進(jìn)入冠狀動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)撤出，否則會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣及損傷，直接后果可以引起急性心肌梗死及心室顫動(dòng)，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有多例死亡報(bào)道。導(dǎo)管進(jìn)入左冠脈更為常見(jiàn)，這是因?yàn)樗痛箢^導(dǎo)管跨越主動(dòng)脈瓣時(shí)，一般大頭導(dǎo)管自然打彎，此時(shí)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭端指向前，這時(shí)導(dǎo)管頭的指向正對(duì)著左冠竇的開(kāi)口方向，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頭端彈入左冠脈，應(yīng)立即撤出導(dǎo)管。部分病人大頭導(dǎo)管跨瓣困難，如果反復(fù)蠻力操作，可以導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣損傷，其結(jié)果是急性主動(dòng)脈瓣反流，如果反流量大，可以造成急性左心衰，可能需要急診外科換瓣手術(shù)。是因?yàn)榇箢^導(dǎo)管反復(fù)在冠狀動(dòng)脈開(kāi)口操作刺激。損傷血管內(nèi)膜導(dǎo)致斑塊破裂所致，可以引起急性心肌梗死，一旦發(fā)現(xiàn)要及時(shí)行冠脈急診介入治療。在操作比較硬的大頭導(dǎo)管跨越主動(dòng)脈瓣時(shí)，如果推送速度過(guò)快，彈入左心室的大頭導(dǎo)管因速度慣性進(jìn)入左心室，可以導(dǎo)致心室穿孔及心包填塞，處理原則參考前一節(jié)內(nèi)容。 如果導(dǎo)管進(jìn)入腱索后進(jìn)行打彎和旋轉(zhuǎn)，可以導(dǎo)致導(dǎo)管頭端在腱索內(nèi)被纏繞，使導(dǎo)管不能拔除，此類并發(fā)癥少見(jiàn)，需要外科切開(kāi)心臟取出導(dǎo)管。??左心房操作包括肺靜脈造影、房顫消融（包括射頻及冷凍消融）導(dǎo)管操作、及左側(cè)旁道消融導(dǎo)管操作。左心房導(dǎo)管操作并不難，并發(fā)癥少見(jiàn)，主要并發(fā)癥是肺靜脈造影時(shí)氣栓栓塞（參見(jiàn)房間隔穿刺并發(fā)癥內(nèi)容）以及大頭導(dǎo)管在左房操作不當(dāng)導(dǎo)致左心房穿孔及心包填塞，如果導(dǎo)致左心耳穿孔，則此類心包填塞均需要外科手術(shù)修補(bǔ)。??與導(dǎo)管消融相關(guān)的并發(fā)癥是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，也常常是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。產(chǎn)生并發(fā)癥的根本原因是消融對(duì)正常組織的損傷，因此準(zhǔn)確的定位并避免不必要的消融是減少并發(fā)癥的根本措施。??是導(dǎo)管消融最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，形成的原因是消融導(dǎo)致房室結(jié)、希氏束、左右束支等傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷所致，一般在消融即刻發(fā)生，也有部分病人在消融后的一段時(shí)間（一般數(shù)小時(shí)至3天內(nèi)）內(nèi)延遲出現(xiàn)，是消融部位進(jìn)一步的炎癥及水腫導(dǎo)致的延遲性損傷。房室結(jié)雙徑路消融是導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯最為常見(jiàn)的原因，其發(fā)生率約為0.5％，發(fā)生率的高低與操作者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，操作經(jīng)驗(yàn)在1000例以上的醫(yī)生極少出現(xiàn)此類并發(fā)癥，而消融經(jīng)驗(yàn)100例以內(nèi)的醫(yī)生發(fā)生率較高。是否出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯與導(dǎo)管消融過(guò)程中是否移位以及靶點(diǎn)圖的局部特征有關(guān)。房室結(jié)雙徑路在改良房室結(jié)時(shí)，應(yīng)確保消融的是房室結(jié)慢徑，這是預(yù)防房室傳導(dǎo)阻滯最有效的措施，具體措施包括：①解剖學(xué)上保證導(dǎo)管位于慢徑區(qū)域，X線透視下消融導(dǎo)管位于希氏束導(dǎo)管下方1cm以上，或者三維標(biāo)測(cè)下先標(biāo)測(cè)到希氏束并做好標(biāo)志，消融導(dǎo)管離希氏束1cm以上；②消融靶點(diǎn)圖確立消融位于慢徑區(qū)域，靶點(diǎn)圖要求小A大V波，A波與V波的比值小于1:4；③消融時(shí)交界心律的頻率較慢且中間間歇性存在竇性心律提示消融位于慢徑范圍；④根據(jù)透視下大頭導(dǎo)管的位置或三維監(jiān)測(cè)下大頭導(dǎo)管的位置以及消融時(shí)大頭導(dǎo)管的局部電圖是否發(fā)生變化確認(rèn)在消融過(guò)程中導(dǎo)管始終穩(wěn)定而無(wú)移位，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位，特別是局部電圖A波變大或/和出現(xiàn)H波應(yīng)立即終止放電；⑤消融過(guò)程中始終監(jiān)測(cè)心電圖變化，一旦出現(xiàn)快頻率交界心律、房室傳導(dǎo)阻滯、交界性心律逆?zhèn)髯铚痊F(xiàn)象應(yīng)及時(shí)終止放電；⑥術(shù)中發(fā)現(xiàn)一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯（包括Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度）者建議會(huì)病房后心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，并靜脈使用皮質(zhì)激素3天，特別是對(duì)術(shù)后延遲發(fā)生的房室傳導(dǎo)阻滯更應(yīng)及時(shí)使用激素減輕組織水腫。對(duì)不能恢復(fù)的房室傳導(dǎo)阻滯（一般都為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，多數(shù)Ⅰ度、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯均能恢復(fù)正常傳導(dǎo)）要及時(shí)安裝永久起搏器。希氏束旁旁道由于旁道離希氏束較近，較容易出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，如果是顯性旁道，則在術(shù)前根據(jù)體表心電圖特征做出預(yù)判，術(shù)前向病人及家屬交待病情，術(shù)中注意做好預(yù)防措施。對(duì)于隱匿性旁道，術(shù)中電生理檢查確認(rèn)為希氏束旁旁道，可以根據(jù)旁道離希氏束的距離做出正確決定后再同病人及家屬協(xié)商是否繼續(xù)消融。①盡量將大頭導(dǎo)管往心室送直至獲得最小的A波；②測(cè)量大頭導(dǎo)管位置，其到真正希氏束的距離應(yīng)該在0.5cm以上，否則應(yīng)放棄消融；③從低瓦數(shù)逐漸增加能量進(jìn)行滴定，一旦出現(xiàn)快交界或房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)及時(shí)終止消融；④顯性旁道消融時(shí)應(yīng)盡量在心動(dòng)過(guò)速下標(biāo)測(cè)及放電,這是因?yàn)楦]性心律下放電如果損傷房室結(jié)會(huì)出現(xiàn)交界性心律，交界性心律時(shí)QRS波相對(duì)較窄，容易誤判為消融有效，如果繼續(xù)放電會(huì)導(dǎo)致不可逆性損傷，造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯，且竇律時(shí)H波埋藏在AV波內(nèi)，消融過(guò)程中不容易觀察H波跟A、V波之間的關(guān)系，如果心動(dòng)過(guò)速時(shí)放電，一旦損傷房室結(jié)或希氏束，心動(dòng)過(guò)速終止，但QRS波形態(tài)未變，終止心動(dòng)過(guò)速瞬間可以判斷V波跟H波之間的關(guān)系，從而判斷消融是否真正有效或者是房室傳導(dǎo)阻滯造成，從而避免進(jìn)一步錯(cuò)誤放電。右后間隔及游離壁旁道消融極少出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，這是因?yàn)檫@些部位離希氏束較遠(yuǎn)，不容易造成傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷，但如果在放電過(guò)程中導(dǎo)管移位到希氏束附近則一樣可以造成房室傳導(dǎo)阻滯。??3、左側(cè)旁道消融 左側(cè)旁道消融造成房室傳導(dǎo)阻滯并不少見(jiàn)，大多數(shù)是可以通過(guò)預(yù)防避免的，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯的原因常見(jiàn)于：①大頭導(dǎo)管位于主動(dòng)脈瓣上，當(dāng)導(dǎo)管位于無(wú)冠竇附近時(shí)，由于此處離希氏束很近，消融可以直接導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯；②后間隔旁道消融時(shí)大頭導(dǎo)管跨越主動(dòng)脈瓣后直接旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管指向后方，此時(shí)導(dǎo)管位于主動(dòng)脈瓣下而非在二尖瓣環(huán)，大頭導(dǎo)管往往可以記錄到清晰的H波，如果在這些位置放電則極容易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。左側(cè)旁道消融出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯往往與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，消融過(guò)程中注意避免以上兩種情況是預(yù)防的關(guān)鍵。??4、分支型室性心動(dòng)過(guò)速或室性早搏消融 此部位的消融也是出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯較為常見(jiàn)的原因。在左前分支或左后分支的近端消融時(shí)由于導(dǎo)管離左束支和希氏束較近，消融時(shí)可以損傷希氏束。預(yù)防的關(guān)鍵是正確識(shí)別H波與P電位的差別，并熟悉X光解剖，了解希氏束解剖位置，避免在希氏束附近放電，另外在此區(qū)域放電如果出現(xiàn)交界性心律特別是快交界性心律時(shí)應(yīng)立即終止放電。建議在此區(qū)域行射頻消融時(shí)常規(guī)放置希氏束導(dǎo)管，記錄清晰的H波，與消融導(dǎo)管記錄的P電位進(jìn)行比較，可以清楚判斷消融電極離希氏束的距離。右房間隔部特別是希氏束旁房速消融時(shí)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯的機(jī)會(huì)相當(dāng)高，如果離希氏束很近，可選擇在無(wú)冠竇消融。當(dāng)行三尖瓣峽部消融時(shí)如果導(dǎo)管位置過(guò)高位于房室結(jié)快徑區(qū)域則可能導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。在房顫消融時(shí)如果在左心房間隔部的下方消融時(shí)此區(qū)域離房室結(jié)較近，消融可以導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。??8、三尖瓣環(huán)室性早博及室性心動(dòng)過(guò)速消融 部分病人的消融靶點(diǎn)離希氏束很近，往往好的靶點(diǎn)圖帶有H波，此時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管繼續(xù)往心室送入，直至H波消失，同時(shí)密切觀察心電圖變化，一旦出現(xiàn)交界性心律應(yīng)及時(shí)終止放電，消融能量也應(yīng)該從小逐漸增大。??束支阻滯以右束支更為常見(jiàn)，單純左束支阻滯并不常見(jiàn)。在右束支分布的區(qū)域消融均可以導(dǎo)致右束支阻滯，包括右心室流出道、右心室流入道、三尖瓣環(huán)附近等部位室性早搏及室性心動(dòng)過(guò)速消融、右側(cè)旁道消融等。左束支阻滯可發(fā)生在左側(cè)旁道以及左室室性早搏及室性心動(dòng)過(guò)速消融過(guò)程中，預(yù)防與注意事項(xiàng)與房室傳導(dǎo)阻滯相同。??心包填塞是射頻消融最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是致死致殘的最為常見(jiàn)的原因，特別是心房顫動(dòng)射頻消融時(shí)心包填塞發(fā)生率在2％以上，是電生理醫(yī)生必須面臨的挑戰(zhàn)。任何部位的消融都可以出現(xiàn)心包填塞，原理是消融導(dǎo)致透壁性損傷，引起心外膜血管滲出或者心臟穿孔致心腔內(nèi)血液外滲至心包腔，形成的原因主要有以下幾個(gè)方面：其一，消融部位心機(jī)組織比較薄，容易導(dǎo)致透壁性損傷，這些部位包括左右心耳、左房后壁、左心房頂部、右心室流出道特別是游離壁部分、右室心肌病變薄的心肌、陳舊性心肌梗死的梗死區(qū)內(nèi)特別是室壁瘤內(nèi)、心室憩室內(nèi)，在這些部位消融應(yīng)該控制消融能量，特別是應(yīng)用冷鹽水導(dǎo)管時(shí)更應(yīng)小心；其二，導(dǎo)管貼靠過(guò)緊，消融熱量在短時(shí)間內(nèi)聚集導(dǎo)致局部組織溫度驟然升高而產(chǎn)生爆破，形成心肌組織穿孔，這在心房顫動(dòng)消融過(guò)程中極容易出現(xiàn)，可以采用壓力導(dǎo)管避免此類情況發(fā)生。??預(yù)防心包填塞的發(fā)生非常重要，主要是手術(shù)醫(yī)生對(duì)以上所述的易發(fā)部位應(yīng)特別小心，消融時(shí)在同一部位停留時(shí)間不要太長(zhǎng)，且能量不宜過(guò)大，最好能用壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管消融，消融過(guò)程中應(yīng)密切觀察病人癥狀以及血壓，一旦出現(xiàn)可疑癥狀或不明原因血壓下降，應(yīng)及時(shí)透視或心腔內(nèi)注射造影劑確診，床旁超聲雖是確診的最好方法.但由于條件限制，大多數(shù)導(dǎo)管室沒(méi)有配備超聲，在等待超聲檢查過(guò)程中容易延誤搶救時(shí)間，可作為備選診斷方法，當(dāng)病人血壓相對(duì)穩(wěn)定且X光透視方法不能確診時(shí)可以采用超聲作為確診方法。開(kāi)展心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)射頻消融的病例，可以直接觀察到心包積液的形成以及其形成的速度，是最為可靠的診斷方法，對(duì)復(fù)雜消融或特殊部位的消融具有重要價(jià)值。??心包填塞的預(yù)防雖然很重要，但理論上無(wú)論醫(yī)生如何小心，仍存在心包填塞的可能，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心包填塞是問(wèn)題的關(guān)鍵，必要的警惕性非常重要，一旦發(fā)現(xiàn)心包填塞，醫(yī)生冷靜和及時(shí)的處理才是問(wèn)題的關(guān)鍵，國(guó)內(nèi)報(bào)道的多例死亡或植物人的范例都是發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不果斷所致。對(duì)于出血量大，抽吸心包積血后血壓不能維持的應(yīng)該及時(shí)外科手術(shù)，對(duì)于沒(méi)有外科支持的基層醫(yī)院，不建議常規(guī)開(kāi)展心房顫動(dòng)及右室心肌病、心肌梗死后室性心動(dòng)過(guò)速等復(fù)雜而高危射頻消融手術(shù)。??迷走反射可發(fā)生在血管穿刺時(shí)，也可以在消融過(guò)程中，特別是在心肌較薄弱部位或者迷走神經(jīng)叢分布區(qū)域消融時(shí)，特別容易出現(xiàn)迷走反射。迷走反射的臨床表現(xiàn)與心包填塞類似，應(yīng)特別注意鑒別診斷。其臨床表現(xiàn)主要是在消融時(shí)伴隨疼痛感的同時(shí)出現(xiàn)心跳突然減慢、血壓下降伴惡心、出汗、頭暈甚至?xí)炟省?/span>與心包填塞的鑒別關(guān)鍵是，透視時(shí)迷走反射心臟搏動(dòng)有力，搏動(dòng)位于心影邊緣，而心包填塞時(shí)心影邊緣搏動(dòng)減弱或消失，心臟搏動(dòng)位于心影之內(nèi)。發(fā)現(xiàn)迷走反射應(yīng)立即停止消融，透視下鑒別診斷除外心包填塞，迅速用心室導(dǎo)管起搏，靜脈推注阿托品，加快補(bǔ)液速度，必要時(shí)使用多巴胺靜脈推注，一般經(jīng)上述處理后血壓可以迅速回升，心跳迅速恢復(fù)正常。??消融過(guò)程中出現(xiàn)心室撲動(dòng)及顫動(dòng)的現(xiàn)象并不罕見(jiàn)，個(gè)別情況下也可以發(fā)生在電生理檢查過(guò)程中，特別是行短聯(lián)律間期心室早搏刺激時(shí)可以誘發(fā)，此情況更常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者。消融中出現(xiàn)心室撲動(dòng)及顫動(dòng)的原因有：其一，消融部位離冠狀動(dòng)脈較近，特別是在心外膜或主動(dòng)脈根部消融時(shí)，消融熱量導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈主干痙攣或急性閉塞；其二有些心室部位特別是右心室流出道、三尖瓣環(huán)、左心室乳頭肌消融容易激惹心肌導(dǎo)致室性心動(dòng)過(guò)速，如果頻率加快則可演變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)及心室顫動(dòng)。心電監(jiān)護(hù)一旦發(fā)現(xiàn)以上情況，應(yīng)及時(shí)電除顫，筆者曾遇到四例病人消融過(guò)程中出現(xiàn)室顫，2例發(fā)生在右心室流出道游離壁，1例發(fā)生在三尖瓣環(huán)，一例發(fā)生在左心室后間隔部。4例經(jīng)電轉(zhuǎn)復(fù)成功，無(wú)后遺癥發(fā)生。??病竇綜合征多發(fā)生于不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速竇房結(jié)改良過(guò)程中，也有部分病人是因?yàn)樯锨混o脈電隔離或起源于右房上部的房性心動(dòng)過(guò)速消融過(guò)程中誤傷竇房結(jié)所致。在這些病例的消融過(guò)程中出現(xiàn)竇性節(jié)律較前明顯加快應(yīng)小心，因?yàn)橄诘秸娓]房結(jié)時(shí)，受到熱刺激竇房結(jié)頻率可以加快，如果進(jìn)一步消融可能會(huì)出現(xiàn)竇房結(jié)損傷而導(dǎo)致病竇綜合征。??膈神經(jīng)損傷多發(fā)在心房顫動(dòng)消融過(guò)程中，以冷凍消融右側(cè)肺靜脈時(shí)更為常見(jiàn)，這是因?yàn)殡跎窠?jīng)纖維在心房走行過(guò)程中經(jīng)過(guò)右側(cè)肺靜脈，如果導(dǎo)管伸入肺靜脈過(guò)深消融時(shí)可以直接損傷膈神經(jīng)(見(jiàn)圖17－4－1)。做冷凍消融時(shí)，可以通過(guò)放置導(dǎo)管至右鎖骨下靜脈與上腔靜脈交界附近起搏膈神經(jīng)，在冷凍右側(cè)肺靜脈時(shí)觀察膈肌搏動(dòng)，如果突然減弱或消失，即應(yīng)立刻終止冷凍。膈神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)為同側(cè)的膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失，嚴(yán)重者可有窒息感。部分病人可能無(wú)明顯癥狀，多數(shù)病人可以恢復(fù)正?；虺潭葴p輕。圖17－4－1 膈神經(jīng)走行與心臟的解剖位置關(guān)系。A圖顯示左右膈神經(jīng)與左右肺及心臟的毗鄰關(guān)系，B圖可以顯示左右側(cè)膈神經(jīng)在心臟內(nèi)走行位置及與心臟各解剖部位的關(guān)系，明確解剖關(guān)系可以幫助醫(yī)生在術(shù)中預(yù)防膈神經(jīng)損傷。??無(wú)論在右側(cè)或左側(cè)心臟消融都可能在導(dǎo)管頭端或消融損傷的心內(nèi)膜形成血栓，血栓脫落后即可產(chǎn)生栓塞，右側(cè)心臟產(chǎn)生的血栓脫落順血流到達(dá)肺動(dòng)脈可致肺動(dòng)脈栓塞，左心系統(tǒng)產(chǎn)生的血栓順血流可栓塞至冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等，可導(dǎo)致相應(yīng)部位栓塞的后果，其中以冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈最為常見(jiàn)。右心系統(tǒng)操作時(shí)不常規(guī)使用肝素抗凝，但遇到特殊病人時(shí)可以使用肝素抗凝預(yù)防血栓（如已知凝血系統(tǒng)障礙、高齡、長(zhǎng)期臥床、既往有靜脈血栓形成或肺栓塞病史、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等）。左心系統(tǒng)消融時(shí)應(yīng)根據(jù)體重常規(guī)足量使用肝素，時(shí)間超過(guò)1小時(shí)以上應(yīng)及時(shí)追加肝素，行冷凍消融時(shí)因球囊表面容易形成血栓，更應(yīng)注意足量使用肝素。??導(dǎo)管消融術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)少見(jiàn)，最為常見(jiàn)的是術(shù)后發(fā)現(xiàn)血管穿刺并發(fā)癥如血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、氣胸等，但也可見(jiàn)到其他少見(jiàn)并發(fā)癥，如遲發(fā)性心包填塞、遲發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯、肺栓塞、肺靜脈狹窄、心房食道瘺、胸腔積液等。??遲發(fā)性心包填塞并不罕見(jiàn)，多數(shù)在返回病房數(shù)小時(shí)以內(nèi)，但也可以見(jiàn)到術(shù)后一周發(fā)生心包填塞的病例，其診斷及鑒別診斷參見(jiàn)前面章節(jié)。這類心包填塞由于出血速度較慢，一般內(nèi)科保守有效，但引流管要適當(dāng)多保留一段時(shí)間，筆者曾遇到一例一周后出現(xiàn)心包填塞的病例，經(jīng)心包穿刺引流后液體完全消失，拔除引流管后三天再次出現(xiàn)心包填塞，遷延1月后才痊愈。??這類病人多數(shù)是行房室結(jié)雙徑路消融后出現(xiàn)遲發(fā)性Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻阻滯，多為一過(guò)性，偶有呈持續(xù)狀態(tài)，是因?yàn)榉渴医Y(jié)附近因消融后炎癥水腫加重所致。可以使用皮質(zhì)激素靜脈推注，連用三天，目的是減輕組織水腫。??肺栓塞較為少見(jiàn)，是因?yàn)樾g(shù)后靜脈損傷，局部靜脈形成血栓，一旦血栓脫落可以導(dǎo)致肺栓塞，臨床上一般不典型，如果發(fā)現(xiàn)不明原因低血壓、低氧血癥、胸痛、咯血及呼吸困難應(yīng)想到肺栓塞的可能，及時(shí)血?dú)夥治?、D2聚體測(cè)定、動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化以及行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT，其中肺動(dòng)脈CT是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于年齡較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，特別是術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)（如因血管并發(fā)癥需要較長(zhǎng)時(shí)間臥床者）可以使用抗凝藥物預(yù)防血栓。??左心房后壁與食道鄰近，房顫消融可以造成食道損傷（見(jiàn)圖17－5－1）。嚴(yán)重的食道損傷可以形成心房食道瘺，是房顫導(dǎo)管消融最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其死亡率極高。一般均出現(xiàn)在消融后數(shù)周之內(nèi)，常見(jiàn)癥狀有發(fā)熱、倦怠、吞咽困難，如有栓塞常造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，胸痛、咯血和胃腸道出血也是常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。胸片及胸部CT見(jiàn)到心包積氣是特異性的表現(xiàn)（圖17－5－2）。處理主要是抗感染以及選擇合適時(shí)機(jī)外科手術(shù)修補(bǔ)（圖17－5－3），食道支架已經(jīng)證實(shí)無(wú)效，其安置后的死亡率報(bào)道的是100％。心房食道瘺主要在于術(shù)中及術(shù)后預(yù)防。術(shù)中及術(shù)后主要采取以下措施：①在消融左房后壁是消融能量不能過(guò)大，消融時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，這是最根本的預(yù)防措施；②消融過(guò)程中監(jiān)測(cè)食道溫度，根據(jù)食道溫度控制消融能量，但有文獻(xiàn)報(bào)道食道溫度監(jiān)測(cè)意義不大，消融過(guò)程中食道溫度不高者也可以出現(xiàn)心房食道瘺；③術(shù)后2周內(nèi)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免過(guò)熱飲料及食品，避免堅(jiān)硬實(shí)物；④術(shù)后2－4周內(nèi)使用質(zhì)子泵抑制劑，但是否有用還需大型臨床試驗(yàn)證實(shí)；⑤避免在術(shù)后4周內(nèi)行胃鏡或食道超聲檢查。圖17－5－1 食道與心房的解剖位置關(guān)系以及消融過(guò)程中預(yù)防食道損傷。上圖顯示食道與左心房及四個(gè)肺靜脈的解剖關(guān)系，下圖顯示消融導(dǎo)管與食道之間的位置關(guān)系，消融導(dǎo)管應(yīng)避免在食道鄰近的部位長(zhǎng)時(shí)間高能量消融。食道吞鋇可以清楚顯示食道與導(dǎo)管之間的距離。LSPV:左上肺靜脈，LIPV：左下肺靜脈，RSPV:右上肺靜脈，RIPV右下肺靜脈，LV：左心室，CS：冠狀靜脈竇，Eso:食道，IVC：下腔靜脈，Abl:消融導(dǎo)管。圖17－5－2 心房食道瘺心電圖、胸部CT和腦部磁共振臨床表現(xiàn)。上圖為病人胸痛時(shí)的心電圖，表現(xiàn)為廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，冠脈造影排除心肌梗死。下圖箭頭所指可見(jiàn)縱膈內(nèi)氣體，腦部磁共振顯示多發(fā)性腦梗死。（本圖由北京安貞醫(yī)院瑜榮輝教授友情提供）圖17－5－3 心房食道瘺病人外科手術(shù)救治過(guò)程（本圖由北京安貞醫(yī)院瑜榮輝教授友情提供）??胸腔積液較為常見(jiàn)，大多數(shù)是因?yàn)榇┐虃?cè)鎖骨下靜脈鞘管拔除后局部血管滲血進(jìn)入胸腔造成，多為少量積液，偶有穿刺鎖骨下靜脈損傷肺組織造成肺出血滲透至同側(cè)胸腔造成，如果已經(jīng)充分使用肝素，則可能出血量較大，胸腔積液可以較多。國(guó)內(nèi)也有少數(shù)報(bào)道在穿刺鎖骨下靜脈的對(duì)側(cè)面出現(xiàn)大量胸腔積液，其機(jī)理不明。處理胸腔積液主要是胸腔穿刺引流并留置引流管。??肺靜脈狹窄大多數(shù)在房顫消融后數(shù)月內(nèi)產(chǎn)生，主要癥狀是活動(dòng)性呼吸困難，少數(shù)病人進(jìn)展緩慢可以沒(méi)有明顯癥狀，肺靜脈CT、肺靜脈造影或心臟彩超可以明確診斷。狹窄不明顯可以保守治療，嚴(yán)重狹窄或癥狀嚴(yán)重者可以考慮球囊擴(kuò)張，但仍可以出現(xiàn)再次狹窄。預(yù)防措施主要是在導(dǎo)管消融時(shí)位置不能過(guò)深，最好是在肺靜脈前庭進(jìn)行消融（圖17－5－4），避免將導(dǎo)管伸進(jìn)肺靜脈內(nèi)消融。根據(jù)管腔直徑的減少，肺靜脈狹窄的嚴(yán)重程度：<50％輕度，50％－70％中度， > 70％嚴(yán)重。2017年 HRS/EHRA房顫導(dǎo)管消融專家共識(shí)：肺靜脈明顯狹窄定義為腔直徑減少> 70％肺靜脈狹窄。診斷措施包括CT成像、MRI、灌注掃描、TEE或肺靜脈造影（圖17－5－5），肺靜脈CT可能是最方便的無(wú)創(chuàng)檢查措施。治療上：①無(wú)癥狀者可持續(xù)抗凝預(yù)防肺靜脈血栓，無(wú)其它針對(duì)性治療；②有癥狀者通常需要進(jìn)行介入治療（球囊擴(kuò)張/支架植入，圖17－5－6），1支以上PV阻塞≥75％，應(yīng)盡早介入治療，多支PV狹窄患者，灌注成像識(shí)別“罪犯”病變，許多狹窄PV僵硬、難以擴(kuò)張， 血管成形術(shù)成功后，PV再狹窄高達(dá)50％。圖17－5－4 肺靜脈狹窄的預(yù)防措施主要是消融線位于肺靜脈前庭，不能過(guò)于靠近肺靜脈口，消融時(shí)最好做大圈隔離。??肺靜脈血栓形成較為少見(jiàn)，癥狀與肺靜脈狹窄類似，但往往癥狀更突然、更嚴(yán)重、往往合并肺部感染，特別容易誤診，處理措施是及時(shí)抗感染及抗凝治療。圖17－5－5 肺靜脈隔離后肺靜脈狹窄。左上圖為消融前，右上圖為消融后3個(gè)月，下圖為消融后1年，顯示肺靜脈狹窄是逐漸進(jìn)展的。圖17－5－6 肺靜脈狹窄介入治療過(guò)程，與普通冠脈PCI類似，導(dǎo)絲進(jìn)入靶肺靜脈遠(yuǎn)端－球囊擴(kuò)張－支架植入。血管穿刺見(jiàn)功夫，一針見(jiàn)血如神注，
動(dòng)脈靜脈形相伴，偏差毫厘把人誤。
導(dǎo)管操縱走熟路，動(dòng)作精細(xì)心有數(shù)，
腔室解剖要牢記，莫讓大頭走歧途。
精準(zhǔn)標(biāo)測(cè)第一步，消融治病也有度，
病人安全最重要，不出昏招無(wú)事故。
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