附子具有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛之功，為歷代醫(yī)家所重視，是臨床常用中藥之一。但因其性剛峻猛，有大毒，用之不當(dāng)，極易出現(xiàn)毒副反應(yīng)。靈活運(yùn)用附子且運(yùn)用較早者當(dāng)首推張仲景，本文追溯《傷寒雜病論》，探究張仲景附子的用量。

1附子在張仲景方中的應(yīng)用

張仲景用附子方共37首，其中《傷寒論》23方，《金匱要略》14方（含加減方和附方，烏頭、天雄除外），劑型涉及湯、丸、散劑，以湯劑為主；對(duì)附子的用量主要以“枚”計(jì)算，有31方，常用量為1枚，如四逆湯；多者用至3枚，如桂枝附子湯；少數(shù)以“分”、“兩”計(jì)算，如薏苡附子敗醬散、烏梅丸，僅有6方。

2對(duì)張仲景附子用量的考證

對(duì)于張仲景附子1枚究竟有多重，各家觀點(diǎn)不一。郝萬山認(rèn)為，附子1枚25g，大附子30g；仝小林等通過實(shí)測(cè)的方法得出1枚附子重21g的結(jié)論；蔡秋杰據(jù)考證認(rèn)為，附子一般小者10g左右，大者10～20g；韓美仙測(cè)得附子小者10.59g，中者14.29g，大者20.19g。我們認(rèn)為張仲景用附子中等大小約為6.9g，大者為10g左右，且應(yīng)小于13.8g（當(dāng)然亦不排除有大于13.8g的可能）。茲考證說明如下。

梁代陶弘景《本草經(jīng)集注》序錄里明確提出“附子、烏頭如干枚者，去皮竟，以半兩準(zhǔn)1枚”。按東漢時(shí)期1斤約為220g，1兩折合為13.8g來計(jì)算，且隋唐時(shí)期醫(yī)用衡值一律沿用古制，故漢唐時(shí)期附子的大小，平均1枚約重6.9g。張仲景四逆湯等方用生附子1枚，重不過7g左右。通脈四逆湯用生附子大者1枚，重約10g，且不超過13.8g，否則張仲景不會(huì)用附子大者1枚，而直接用2枚附子。另外，《本草經(jīng)集注》提到附子、烏頭均“以半兩準(zhǔn)一枚”，可知兩者大小相差無幾，按郝萬山教授考證“野生烏頭1枚等于5g”，那么張仲景時(shí)代的野生附子也應(yīng)該在5g左右，與我們的觀點(diǎn)附子1枚等于6.9g，相差不大。

對(duì)于“半兩準(zhǔn)一枚”的說法，可通過歷代多部文獻(xiàn)資料記載予以證實(shí)。據(jù)考證，《唐本草注》和《益部方物略記》均認(rèn)為綿、龍二洲（四川綿陽及平武一帶）所產(chǎn)較好，尤以彰明（現(xiàn)四川省江油）產(chǎn)者最佳。北宋時(shí)期彰明縣令楊天惠對(duì)附子的產(chǎn)地、規(guī)模、栽培、產(chǎn)量等作了詳細(xì)記述，寫成《彰明附子記》，為研究附子提供了寶貴的歷史資料。書中記載，附子以“半兩以上皆良，不必及兩乃可”。同時(shí)期的傷寒大家龐安時(shí)在其著作《傷寒總病論》里提到“半兩以上大附子可當(dāng)一枚半；四錢以下者，可用兩枚為準(zhǔn)”；李時(shí)珍亦云：“及一兩者極難得”。由此可知，大附子通常為半兩以上，一般大小的附子則不及半兩。

清代陸淵雷云：“今之生附子皆用鹽漬，飽含水分，一枚約重今秤八錢至一兩，大者乃至二兩許，則四逆湯每服當(dāng)用生附子四錢至一兩”。近代人以清秤為度量標(biāo)準(zhǔn)，即1兩約37.3g，則生附子為30～37.3g，但此為包含水分的附子的重量，非干附子。按此說法，張仲景四逆湯中所用生附子1枚重四錢至一兩，為14.92g左右，最大不過37.3g。即使按宋代權(quán)衡單位量值1兩合40g計(jì)算，楊天惠與龐安時(shí)所述半兩以上為大附子，重約20g，一般大小的附子為4錢，重約16g。

3張仲景方中的附子用量

按漢代度量官制1兩=13.8g換算，有明確指出每服量的，則按標(biāo)準(zhǔn)換算，如麻黃附子細(xì)辛湯，用炮附子1枚，“以水一斗，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服”，以附子1枚為6.9g計(jì)算，煮取三升，則每升2.3g，每服一升，所以附子每單次服量為2.3g；有未明確指出每服量的，則按原文推算，如白通湯，用生附子1枚，“以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服”，煮取一升，日服兩次，按原文推算，則單次服用量當(dāng)為半升，即為3.45g；有個(gè)別為特殊服量，如真武湯，用炮附子1枚，“以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服”，按東漢古量，1升=10合，則附子1枚6.9g，煮取三升，每升2.3g，每服0.7升，應(yīng)為1.61g，則日服量為4.83g。但煮取三升，服用兩升一合，還剩余九合，不僅不合常理，浪費(fèi)藥材，與張仲景其他大部分方服藥量也不相符，因此，我們懷疑應(yīng)為后世傳抄有誤，此處三升疑為兩升，當(dāng)然也不排除其他合理解釋的存在。

4附子臨床用量變化的原因

張仲景附子用量其實(shí)并不大，而后世醫(yī)家附子用量明顯增多，清代鄭欽安尤以善用超大劑量附子為突出特點(diǎn)。當(dāng)代一些醫(yī)家治療某些病癥，起始劑量在45～75g之間。那么為何后世醫(yī)家附子用量較大？我們認(rèn)為，應(yīng)從附子的種植、炮制等人為因素造成藥效流失等方面去探討。

章太炎在論古今權(quán)量中談到“附子猶有野生、種植之殊”。附子在漢代多為野生，唐以來開始種植，到宋代，據(jù)《彰明附子記》記載“為田五百二十頃有奇，然稅稻之田五，菽粟之田三，而附子之田止居其二焉。合四鄉(xiāng)之產(chǎn)，得附子一十六萬斤已上”?？芍阶拥姆N植在宋代已形成一定規(guī)模。目前全國已形成四川省江油、布拖，云南省祿勸，陜西省漢中等多個(gè)附子GAP種植生產(chǎn)基地，產(chǎn)量接近千萬公斤。隨著附子從野生到規(guī)模化的種植，施肥漸多，所以附子個(gè)頭變大。人們不知附子個(gè)頭變大，仍以枚計(jì)量，所以用量變大，這是主要的一個(gè)原因。其次，由于規(guī)?；N植，受到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響，附子從原本多年生草本植物變?yōu)橐荒晟参?，其自然生長(zhǎng)周期明顯縮短，藥效亦隨之流失。野生附子枚小力厚，種植附子枚大力薄，相同的有效成分，現(xiàn)代需要從更大量的附子來獲得。所以今人所言附子1枚重25g、大附子30g，應(yīng)為現(xiàn)代種植附子，而非張仲景時(shí)代的野生附子。

還有一個(gè)重要的影響因素就是炮制加工，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》對(duì)附子的毒性就有認(rèn)識(shí)，歷代本草均言其“有毒”、“有大毒”。因此，歷代對(duì)附子的應(yīng)用均講究嚴(yán)格的炮制。縱觀張仲景用附子37方中，僅8方用生附子，占21%，且用量多在1枚，最大者不超過2枚，多為救治急危重癥，用四逆湯類方以回陽救逆，其余79%均用炮附子。最早的炮制為火制法，曰“皆火唐灰火炮炙，令微坼，削去黑皮乃秤之”。張仲景所用的炮附子即為此品。隨著歷史的發(fā)展，逐步出現(xiàn)水制、水火共制，衍生出許多加輔料共制或復(fù)合炮制方法?；鹬品ú坏芙档透阶拥亩拘?，而且在避免有效成分的流失、保存藥效等方面都有很大好處，缺點(diǎn)是去毒的程度很難掌握，并容易燒焦、燒壞藥材，所以現(xiàn)多不用。而明清以來，炮制方法重在減毒。附子的毒性成分烏頭堿及其衍生物同時(shí)又是產(chǎn)生多種藥效的分子基礎(chǔ)。用水浸泡可以降低附子的毒性，但易損失有效成分。有報(bào)道，整個(gè)的干燥生附子用水冷浸5天，有50%的生物堿隨水流失。如果是鮮附子或切片后浸泡，生物堿損失更為嚴(yán)重。蒸、煮都能減低附子的毒性，但也存在有效成分流失的弊端?，F(xiàn)代附子的炮制往往以保證安全為目標(biāo)，反復(fù)用水浸泡、漂洗、高溫水煮、高熱爆炒或微波加熱等，這樣的結(jié)果確實(shí)能降低毒性，但是藥效也隨之減弱了。這或許是后世附子用量增大的一個(gè)重要原因。

5結(jié)語

陳修園云：“《本經(jīng)》謂‘氣味辛、溫，有大毒’七字，仲景即于此，悟出附子大功用”。張仲景可謂是擅用附子第一人。但他對(duì)于附子的用量并不大，其常用量附子1枚合約6.9g，大者1枚亦不過在10g左右，多不超過13.8g，遠(yuǎn)低于后世醫(yī)家附子的用量。由此可見，張仲景對(duì)附子的靈活運(yùn)用和對(duì)其用量的精確把握。附子臨床用量的變化與現(xiàn)代附子種植栽培、炮制加工方法的改變等一些因素密切相關(guān)。我們認(rèn)為，臨床使用附子，當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代附子有效成分含量，考慮多種影響因素，適量而止，既保證用藥有效，也保證用藥安全。