指南全文下載鏈接：http://www./CN/Y2019/V11/I7/1 終末期心衰是指經(jīng)規(guī)范化內(nèi)科治療（包括外科干預(yù)治療后），嚴(yán)重心衰癥狀仍持續(xù)存在或進展，常伴有心源性惡病質(zhì)，且需反復(fù)或長期住院的階段，即D階段。 終末期心衰是頑固性難治性心衰，患者對常規(guī)內(nèi)科治療藥物反應(yīng)性較差或不能耐受，可能需要特殊的治療，如持續(xù)輸注正性肌力藥、腎臟替代治療、機械循環(huán)支持及心臟移植等，預(yù)后差，病死率高，1年生存率僅為6%～25%。 在治療過程中，正確和多次評估疾病狀態(tài)對終末期心衰患者的治療至關(guān)重要 ：①明確診斷，排除繼發(fā)性心衰和嚴(yán)重合并癥所導(dǎo)致的全身衰竭 ；②積極去除可逆轉(zhuǎn)因素，包括潛在誘因、患者依從性及合并癥的治療等 ；③合理用藥。 藥物的選擇和合理應(yīng)用 ：隨著心衰病情進展，心功能代償期的藥物治療方案可能不得不做出調(diào)整，“金三角”藥物可能因為低血壓、肺淤血或腎功能惡化而停用，血壓降低至邊緣狀態(tài)仍然需要更大劑量的利尿劑以及必須使用正性肌力藥維持血流動力學(xué)，這些治療措施可能進一步加重終末器官功能障礙，使得終末期心衰的藥物治療矛盾重重且效果有限。 1 利尿劑終末期心衰患者通常有明顯水鈉潴留和電解質(zhì)紊亂，控制水鈉潴留是成功治療終末期心衰的關(guān)鍵。利尿劑可以減輕癥狀，減少住院次數(shù)。 合理使用利尿劑的同時應(yīng)注意 ： ①控制24 h出入量 ：每日入量為1500 ～ 2000 ml，保持出量多于入量500 ～ 1500 ml（Ⅰ類，C級）； ②限制鈉鹽攝入：每日鈉攝入量＜ 2 g ； ③糾正低鈉、低鉀及低蛋白血癥等。 終末期心衰易合并利尿劑抵抗，處理措施同前所述（見急性心衰藥物治療部分）。常需要多種利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，需注意由于呋塞米和托拉塞米（托拉塞米與血漿蛋白結(jié)合率為97% ～ 99%）是與血白蛋白結(jié)合發(fā)揮生物效應(yīng)，而布美他尼是與血球蛋白結(jié)合發(fā)揮作用，終末期心衰患者代謝紊亂，白蛋白水平低，前兩種藥物療效不佳時，可換用布美他尼治療 ；袢利尿劑與多巴胺可聯(lián)合使用，但二者存在配伍禁忌，須分開應(yīng)用。可考慮超濾治療減輕液體潴留（Ⅱa類，B級）。 2013年美國心臟病學(xué)會基金 會（ACCF）/AHA心力衰竭管理指南中明確提到，心衰或休克患者靜脈使用正性肌力藥時，應(yīng)警惕亞硫酸鹽過敏。因此，為了提高用藥的安全性和藥物成分的穩(wěn)定性，應(yīng)優(yōu)先選擇原料進口純度更高的多巴胺粉針劑。 2 神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑嚴(yán)重心衰患者心排血量低，體液潴留明顯，血壓普遍較低，對CEI/ARB和β受體阻滯劑耐受性差，建議如無禁忌，體液潴留一旦減輕，從極小劑量起使用，血流動力學(xué)穩(wěn)定是使用此類藥物的前提。 3 靜脈正性肌力藥物此類患者可考慮靜脈滴注正性肌力藥物和血管擴張劑，作為姑息療法短期（3 ～ 5 d）治療，以緩解癥狀（ Ⅱa類，C級）。長期連續(xù)使用正性肌力藥物會增加心衰患者死亡風(fēng)險（洋地黃類除外），因此以上藥物在糾正終末期心衰患者血流動力學(xué)紊亂后，應(yīng)立即減量、盡快停用。 如果患者依賴于靜脈正性肌力藥物，在連續(xù)使用3 ～ 5 d后應(yīng)中斷，以后再根據(jù)病情間斷使用。早期的LIDO和CASINO研究顯示，左西孟旦治療終末期心衰患者6個月生存率明顯高于接受多巴酚丁胺治療者，但這種使用的合理性還需大型隨機臨床試驗予以驗證。使用較大劑量β受體阻滯劑時，可與無內(nèi)在擬交感活性的米力農(nóng)或左西孟旦合用，不影響正性肌力藥物療效。 4 靜脈血管擴張劑雖然終末期心衰患者因為泵衰竭而血壓普遍偏低，靜脈使用的血管擴張劑對血壓影響明顯，但是在監(jiān)測生命體征、配合使用利尿劑和正性肌力藥物的前提下，擴張靜脈血管有利于進一步減輕心臟前負荷，緩解癥狀 ；擴張小動脈有利于降低外周阻力，減輕心臟后負荷和心臟作功，增加心排血量，改善心功能。短期使用擴血管藥物有助于改善終末期患者癥狀，長時間應(yīng)用會增加低血壓等不良事件，因此以上藥物均應(yīng)在癥狀緩解后盡快減量和停用。 雖然FUSION Ⅱ和ASCEND研究顯示，重組人腦利鈉肽治療不能降低嚴(yán)重心衰患者的病死率，甚至可能有增加急性心衰患者死亡和腎功能不全的風(fēng)險爭議，但是VMAC等國外研究和我國多中心研究均顯示了重組人腦利鈉肽治療重癥心衰患者的有效性和安全性，國內(nèi)外指南仍然推薦重組人腦利鈉肽在短時間內(nèi)改善心衰癥狀方面的應(yīng)用。RELAX-AHF研究發(fā)現(xiàn)，重組人松弛素-2在治療急性心衰中具有擴張血管、減輕心臟負荷、增加心排血量及腎血流量等多種生物學(xué)和血流動力學(xué)效應(yīng)，但其在終末期心衰中的使用尚需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 5 中藥治療中藥治療心衰已有一些研究和報道，但仍缺少可靠的證據(jù)。在良好的心衰管理和西藥充分應(yīng)用的基礎(chǔ)上，晚期心衰治療可借助中藥如黃芪等緩解癥狀。 綜上所述，目前尚無臨床證據(jù)表明間斷使用利尿劑、正性肌力藥物及血管擴張劑能夠改善終末期心衰患者預(yù)后，它們均為終末期心衰患者的姑息或替代治療。一小部分患者經(jīng)治療可能有所好轉(zhuǎn)，應(yīng)立刻停用靜脈用藥，改為口服用藥治療，以減少不良事件，提高生存率 ；如果上述方法仍不能控制癥狀或病情持續(xù)惡化，則需考慮采用非藥物治療措施，如機械輔助裝置的植入和心臟移植等。
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